SEKOLAH BOLABASKET LESTARI DHARMA AYU (LDA)

Sekretariat : Perum Margalaksana Indah II Jl. Singosari Raya

Blok 32 No. 2 Indramayu
cp: 081.863.2955 - 0858.4648.9888
ce-mail : ldaindramayu@gmail.com

Surat Pernyataan

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, orang tua dari _______________________________________________________

menyatakan bahwa saya menyetetujui dan bertanggung jawab penuh terhadap segala aktivitas dan kondisi fisik anak saya

selama mengikuti program latihan di LDA Basketball Academy. Dan saya tidak akan menuntut pertanggung-jawaban apapun

dari manajemen LDA Basketball Academy apabila terjadi kecelakaan/cedera pada saat mengikuti program latihan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

meterai Rp 6000,-

Tanda Tangan

Nama Jelas

Tanggal