SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN

DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Nomor Persetujuan : 660.3/ /2019

Tanggal Persetujuan : 2019
Masa Berlaku : Selama tidak ada perubahan usaha dan/atau kegiatan

Kami yang bertanda tangan di bawah

ini, Nama :
NIK :
Alamat KTP :

Alamat Rumah :
Nomor Telepon :
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT CV selaku penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan termasuk pengelolaan dan
pemantauan lingkungan dari :
1. Nama Badan Hukum/ Badan Usaha :
2. Alamat Badan Hukum/ :
Badan Usaha
3. Nomor Telepon :
4. Jenis Usaha/ Kegiatan :
5. Lokasi Usaha/ Kegiatan : PADUKUHAN , DESA , KECAMATAN
KABUPATEN SLEMAN.
6. Batas Lokasi : Barat : Timur :
Utara : Selatan :
Jarak dengan sungai………..........…........ :.......................m
Jarak dengan mata air…………................. :.......................m
7. Luas Lahan : m2
8. Luas Lantai Bangunan : m2
9. Kapasitas Produksi :
10. Perizinan Yang Dimiliki :
11. Keperluan : Perizinan usaha/IMB
12. Nilai Investasi : Rp.
13. Status Baru atau Lama : Lama/baru Sejak : (tahun)

dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk:

1. melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan yang tercantum dalam matrik pengelolaan lingkungan hidup dan
pemantauan lingkungan hidup sebagaimana terlampir,
2. mengendalikan pencemaran dan/atau perusakan lingkungan hidup yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan saya,
3. menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan saya,
4. melaporkan hasil pengelolaan dan pemantauan yang tercantum dalam matrik pengelolaan lingkungan hidup dan pemantauan
lingkungan hidup (terlampir), kepada Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Sleman sekurang-kurangnya 12 (dua belas) bulan
sekali, (khusus untuk kegiatan yang potensial menghasilkan limbah)
5. bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan
pada angka 1 sampai angka 3 di atas.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sleman, Oktober 2019
Menyetujui, Yang Menyatakan
Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Sleman
Meterai Rp. 6.000,-
Tanda tangan
Cap Perusahaan

Ir. DWI ANTA SUDIBYA, M.T NAMA TERANG

NIP. 19680715 199303 1 004 JABATAN
 LAMPIRAN I SPPL
NOMOR : 660.3/ /2019
TANGGAL : 2019

URAIAN USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

Jenis Bahan yang digunakan

No. Nama Bahan Volume/Satuan Waktu

1.
2.
3

Jenis Alat yang digunakan

No. Nama Jumlah Keterangan

1.
2.
3.

Uraian Proses Produksi

Penggunaan Energi
No. Jenis Energi Penggunaan Energi Sumber Energi Kapasitas
1. Energi listrik operasional PLN Watt

Penggunaan Air
No. Sumber Air Jenis Penggunaan Air Volume/Satuan Waktu
1. Sumur/PDAM MCK Liter/hari

Tenaga Kerja
No. Jenis Pekerjaan Jumlah (orang)
Karyawan orang

Sleman, Oktober 2019

Penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan

Tt & cap

NAMA TERANG
 LAMPIRAN II SPPL
NOMOR : 660.3/ /2019
TANGGAL : 2019

MATRIK PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

Jenis Dampak Sumber Dampak Cara Pengelolaan Cara Pemantauan

Air Limbah a.Kamar Mandi & WC Septictank kemudian diresapkan Cek setiap 6 bulan
sekali
b.Dapur Grease Trap/bak-bak penangkap minyak kemudian
peresapan/ ke sungai

c.Proses Produksi

d...........

Limbah B3: a. Olie Bekas dari .....

b. Limbah medis Dibuatkan dan di simpan dalam TPS limbah B3

kemudian diserahkan kepada...........(pihak ke 3 yang
berizin dari Kementerian LHK, dilampirkan MoUnya)
c. Obat Expired Date

Sampah Dari dapur dan Dikemas plastik hitam dan dibuang ke Cek Langsung
Organik pemeliharaan taman TD/TPS .................... oleh.............(nama petugas)
(contoh sisa
makanan, daun)
Sampah a. Administrasi Dikemas plastik putih dan dibuang ke
Anorganik perkantoran TD/TPS ................... oleh..............(nama petugas) Cek Langsung
seperti kertas,
plastik, kaleng, b.Sisa Produksi
dll.
c...........

Genangan Air Ketertutupan lahan Cek Langsung

oleh bangunan Membuat SPAH ........ unit dengan volume @.......m3
Pencemaran a.Proses Produksi
Udara
b.Mobilisasi Memperbanyak penghijauan (….. pohon) Cek Langsung
kendaraan
c.........

Kebisingan a.Mobilisasi Ruang terbuka hijau/taman............m2 Cek langsung

kendaraan
b.Proses Produksi

c. Jam kerja Pembatasan jam kerja yaitu dari jam ………s/d ….. Cek langsung
WIB
Gangguan Mobilisasi kendaraan Menyediakan tempat parkir seluas ……… m2 Cek Langsung
Lalin
Persepsi Operasional kegiatan Menjaga hubungan baik dengan masyarakat sekitar Setiap saat
Negatif
Masyarakat
Peluang Kerja Penerimaan Tenaga Memprioritaskan tenaga kerja dari warga sekitar Cek Langsung
Kerja

Gangguan Perilaku Masyarakat Terdapat petugas keamanan atau Sesuai Jadwal

Kamtibmas satpam dan atau ikut ronda.

Gangguan Sampah, air limbah Menjaga kesehatan dan kebersihan di lingkungan Setiap Hari
Kesehatan Sekitar

Sleman, Oktober 2019

Penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan

Tt & cap

NAMA TERANG