FORMULIR KELENGKAPAN

PAKAIAN DAN SERAGAM SANTRI SMA RIYADHUSSHOLIHIIN

OKTOBER 2022

Hari/tanggal:
Identitas
Nama : Orangtua/Wali :
Kelas : No. Telp (HP) :

Alamat
Gedung/Sakan : :
Lengkap (POS)

Pakaian / Seragam yang Dibawa Saat Kedatangan (*Diisi petugas jaga)

Check
No. Pakaian / Seragam Keterangan
List
1. Stelan Seragam OSIS (putih abu-abu) ⃝
Stelan Seragam Batik (kemeja batik
2. ⃝
pondok & celana katun/kain hitam)
3. Stelan seragam pramuka ⃝

4. Kemeja (max. 3 potong) ⃝

5. Jaket (max. 1 potong) ⃝

6. Kaos polos (max. 5 potong) ⃝

7. Baju koko/muslim (max. 2 potong) ⃝

Baju gamis (max. 3 potong; 1 putih, 2
8. ⃝
bebas)
Celana panjang (max. 4 potong; termasuk
9. ⃝
training dan celana katun/kain)
Celana ¾ 10 cm di bawah lutut (max. 2
10. ⃝
potong)
Sepatu (max. 2 pasang; sepatu formal
11. ⃝
hitam & olahraga)
12. Sendal jepit/karet (max. 1 pasang) ⃝

13. Kaos kaki (10 cm di atas mata kaki) ⃝

14. Peci/kopiah (max. 4 buah) ⃝
15. Sajadah (max. 1 buah) ⃝

16. Sarung (max. 3 potong) ⃝

Barang yang Dilarang / Kelebihan Bawa (*Diisi petugas jaga)

Keterangan
No. Nama Barang
(Dikembalikan ke Orangtua / Disita / dll)
1.
2.
3.
4.
5.

Tandatangan santri: Tandatangan Orangtua/Wali: Tandatangan pemeriksa:

( ) ( ) ( )