KOPERASI PEGAWAI REPUBLIK INDONESIA

HARAPAN MEKAR
“ KPRI HARAPAN MEKAR “
Badan Hukum : No 70 / I-4 / XII / 2000
Jl. Payudan Timur no 1 Telp. (0328) 662368 Sumenep - Madura

FORMULIR PEMESANAN ATRIBUT

DAN SERAGAM SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya adalah orang tua / wali peserta didik baru tahun pelajaran

2023/2024 SMAN 1 Sumenep atas nama :

Nama : ............................................................................. (siswa)

No Urut Penerimaan : ……… Tahap : I / II / IV (lingkari)

Asal Sekolah : ……………………………..

Alamat Rumah : .............................................................................

No. HP (WA) : ................................................... (siswa)

Untuk dapatnya membeli seragam dan atribut sekolah melalui Koperasi Harapan Mekar SMAN 1

Sumenep, diantaranya :

Kolom Pemesanan
No Jenis Seragam
Ya Tidak
1 Seragam putih abu abu ( Kain / baju dan celana )*
2 Seragam Pramuka ( Kain / baju dan celana )*
3 Kain bawahan putih
4 Baju Batik √
5 Atribut Sekolah
Topi, Dasi, Ikat Pinggang, Nama Dada √
Bed OSIS, Bed Sekolah, Bed Lokasi Kelas, Bendera √
Kerudung Smansa √
Kaos Kaki √
6 Seragam Olahraga √

Catatan : * (coret yang tidak perlu)

Sumenep, Juli 2023

NB :
1. Check list pada kolom pemesanan
2. Form ini dibawa saat pemesanan

(.................................................)
(Nama Orang Tua)