FORM KS 4.

REKAPITULASI LAPORAN KUNJUNGAN KELUARGA

Puskesmas : Untung Rugi

Kecamatan : Sini Aja
Kabupaten/Kota : Samarinda

Jumlah KK dengan Masalah

Jumlah KK
Jumlah Jumlah KK
Nama Kampung/ Dikunjungi
RT Sasaran yang Bersalin
Desa/Kelurahan Belum Tumbang Air Jamban
KK Dikunjungi KB Tidak di IDL ASI TB HT ODGJ Rokok JKN
Lengkap Balita Bersih Sehat
Faskes

1 Desa A 1 154 154 7 100 2 2 6 2 8 10 4 20 8 2 1

2 Desa A 2 60 50 8 4 4 5 5 1 6 15 4 16 4 5 4
3 Desa A 4 85 60 4 10 4 5 4 2 6 15 5 18 10 6 2
4 Desa B 1 92 80 21 6 6 5 2 5 8 20 8 24 12 8 6
5 Desa B 2 250 150 44 100 1 5 2 4 10 18 8 30 8 8 6
6 Desa C 1 45 32 25
7 Desa C 2 65 62 8
8 Desa C 3 44 48 42
9 Kelurahan A 1 78 86 2
10 Kelurahan A 2
11 Kelurahan A 3
12 Kelurahan B 4
13 Kelurahan B 5
14 Kelurahan B 6
15 Kelurahan B 8
16 Kelurahan C 9
17 Kelurahan C 11
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100

………………………………, 5 April 2018

Kepala Puskesmas Untung Rugi

Udin Aja
NIP. 19660606 199606 2 006
 FORM KS 4.2

REKAP LAPORAN INTERVENSI KELUARGA

Puskesmas : Untung Rugi

Kecamatan : Sini Aja
Kabupaten/Kota : Samarinda

Jumlah KK dengan Masalah Jumlah KK yang Di Intervensi Awal

Jumlah KK
Nama Kampung/ yang
RT Bersalin
Desa/Kelurahan Dikunjungi Tumbang Air Jamban
(Lengkap) KB Tidak di IDL ASI TB HT ODGJ Rokok JKN I.1 I.2 I.3 I.4 I.5 I.6 I.7 I.8 I.9 I.10 I.11 I.12
Balita Bersih Sehat
Faskes

1 Desa A 1 147 100 2 2 6 2 8 10 4 20 8 2 1 6 2 2 6 2 8 10 4 20 8 2 1

2 Desa A 2 42 4 4 5 5 1 6 15 4 16 4 5 4 4 4 5 5 1 6 15 4 16 4 5 4
3 Desa A 4 56 10 4 5 4 2 6 15 5 18 10 6 2 100 4 5 4 2 6 15 5 18 10 6 2
4 Desa B 1 59 6 6 5 2 5 8 20 8 24 12 8 6 6 6 5 2 5 8 20 8 24 12 8 6
5 Desa B 2 106 100 1 5 2 4 10 18 8 30 8 8 6 2 1 5 2 4 10 18 8 30 8 8 6
6 Desa C 1 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100
7 Desa C 2 54 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 189
8 Desa C 3 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Kelurahan A 1 84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Kelurahan A 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Kelurahan A 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Kelurahan B 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Kelurahan B 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Kelurahan B 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Kelurahan B 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Kelurahan C 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Kelurahan C 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
32 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
36 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
37 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
38 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
39 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
41 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
42 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
43 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
44 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
46 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
47 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
49 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
51 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
54 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
55 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
56 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
57 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
58 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
59 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
61 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
62 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
63 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
64 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
65 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
66 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
67 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
68 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
69 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
70 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
71 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
72 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
73 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
74 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
76 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
77 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
78 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
79 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
80 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
81 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
82 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
83 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
85 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
86 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
87 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
88 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
89 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
91 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
92 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
93 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
94 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
95 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
96 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
97 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
98 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
99 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

………………………………, 5 April 2018

Kepala Puskesmas Untung Rugi

Udin Aja
NIP. 19660606 199606 2 006
 FORM KS 4.3

LAPORAN CAPAIAN PER INDIKATOR

Puskesmas : Untung Rugi

Kecamatan : Sini Aja
Kabupaten/Kota : Samarinda

Jumlah KK dengan Masalah CAPAIAN PER INDIKATOR

Jumlah KK
Nama Kampung/ yang
RT Bersalin
Desa/Kelurahan Dikunjungi Tumbang Air Jamban
KB Tidak di IDL ASI Balita TB HT ODGJ Rokok JKN Bersih Sehat I.1 I.2 I.3 I.4 I.5 I.6 I.7 I.8 I.9 I.10 I.11 I.12
(Lengkap) Faskes

1 Desa A 1 147 100 2 2 6 2 8 10 4 20 8 2 1 32.0 98.6 98.6 95.9 98.6 94.6 93.2 97.3 86.4 94.6 98.6 99.3
2 Desa A 2 42 4 4 5 5 1 6 15 4 16 4 5 4 90.5 90.5 88.1 88.1 97.6 85.7 64.3 90.5 61.9 90.5 88.1 90.5
3 Desa A 4 56 10 4 5 4 2 6 15 5 18 10 6 2 82.1 92.9 91.1 92.9 96.4 89.3 73.2 91.1 67.9 82.1 89.3 96.4
4 Desa B 1 59 6 6 5 2 5 8 20 8 24 12 8 6 89.8 89.8 91.5 96.6 91.5 86.4 66.1 86.4 59.3 79.7 86.4 89.8
5 Desa B 2 106 100 1 5 2 4 10 18 8 30 8 8 6 5.7 99.1 95.3 98.1 96.2 90.6 83.0 92.5 71.7 92.5 92.5 94.3
6 Desa C 1 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
7 Desa C 2 54 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
8 Desa C 3 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
9 Kelurahan A 1 84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
10 Kelurahan A 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
11 Kelurahan A 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
12 Kelurahan B 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
13 Kelurahan B 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
14 Kelurahan B 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
15 Kelurahan B 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
16 Kelurahan C 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
17 Kelurahan C 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
31 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
32 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
36 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
37 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
38 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
39 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
41 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
42 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
43 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
44 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
46 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
47 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
49 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
51 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
54 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
55 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
56 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
57 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
58 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
59 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
61 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
62 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
63 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
64 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
65 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
66 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
67 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
68 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
69 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
70 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
71 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
72 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
73 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
74 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
76 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
77 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
78 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
79 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
80 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
81 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
82 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
83 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
85 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
86 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
87 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
88 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
89 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
91 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
92 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
93 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
94 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
95 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
96 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
97 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
98 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
99 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

………………………………, 5 April 2018

Kepala Puskesmas Untung Rugi

Udin Aja
NIP. 19660606 199606 2 006
 FORM KS 4.4

REKAPITULASI LAPORAN IKS WILAYAH

Puskesmas : Untung Rugi

Kecamatan : Sini Aja
Kabupaten/Kota : Samarinda

∑ Keluarga dengan IKS

Nama Kampung/ Jumlah KK yang Jumlah KK yang Telah
RT IKS WILAYAH
Desa/Kelurahan Dikunjungi (Lengkap) di Verifikasi IKS 0,500 -
IKS > 0,800 IKS < 0,500
0,800

1 Desa A 1 154 43 21 12 10 0.136

2 Desa A 2 50 47 24 11 12 0.480
3 Desa A 4 60 60 42 2 16 0.700
4 Desa B 1 80 80 20 58 2 0.250
5 Desa B 2 150 90 45 45 0 0.300
6 Desa C 1 32 27 12 12 3 0.375
7 Desa C 2 62 49 24 24 1 0.387
8 Desa C 3 48 0 0.000
9 Kelurahan A 1 86 0 0.000
10 Kelurahan A 2 0 0 #DIV/0!
11 Kelurahan A 3 0 0 #DIV/0!
12 Kelurahan B 4 0 0 #DIV/0!
13 Kelurahan B 5 0 0 #DIV/0!
14 Kelurahan B 6 0 0 #DIV/0!
15 Kelurahan B 8 0 0 #DIV/0!
16 Kelurahan C 9 0 0 #DIV/0!
17 Kelurahan C 11 0 0 #DIV/0!
18 0 0 0 0 #DIV/0!
19 0 0 0 0 #DIV/0!
20 0 0 0 0 #DIV/0!
21 0 0 0 0 #DIV/0!
22 0 0 0 0 #DIV/0!
23 0 0 0 0 #DIV/0!
24 0 0 0 0 #DIV/0!
25 0 0 0 0 #DIV/0!
26 0 0 0 0 #DIV/0!
27 0 0 0 0 #DIV/0!
28 0 0 0 0 #DIV/0!
29 0 0 0 0 #DIV/0!
30 0 0 0 0 #DIV/0!
31 0 0 0 0 #DIV/0!
32 0 0 0 0 #DIV/0!
33 0 0 0 0 #DIV/0!
34 0 0 0 0 #DIV/0!
35 0 0 0 0 #DIV/0!
36 0 0 0 0 #DIV/0!
37 0 0 0 0 #DIV/0!
38 0 0 0 0 #DIV/0!
39 0 0 0 0 #DIV/0!
40 0 0 0 0 #DIV/0!
41 0 0 0 0 #DIV/0!
42 0 0 0 0 #DIV/0!
43 0 0 0 0 #DIV/0!
44 0 0 0 0 #DIV/0!
45 0 0 0 0 #DIV/0!
46 0 0 0 0 #DIV/0!
47 0 0 0 0 #DIV/0!
48 0 0 0 0 #DIV/0!
49 0 0 0 0 #DIV/0!
50 0 0 0 0 #DIV/0!
51 0 0 0 0 #DIV/0!
52 0 0 0 0 #DIV/0!
53 0 0 0 0 #DIV/0!
54 0 0 0 0 #DIV/0!
55 0 0 0 0 #DIV/0!
56 0 0 0 0 #DIV/0!
57 0 0 0 0 #DIV/0!
58 0 0 0 0 #DIV/0!
59 0 0 0 0 #DIV/0!
60 0 0 0 0 #DIV/0!
61 0 0 0 0 #DIV/0!
62 0 0 0 0 #DIV/0!
63 0 0 0 0 #DIV/0!
64 0 0 0 0 #DIV/0!
65 0 0 0 0 #DIV/0!
66 0 0 0 0 #DIV/0!
67 0 0 0 0 #DIV/0!
68 0 0 0 0 #DIV/0!
69 0 0 0 0 #DIV/0!
70 0 0 0 0 #DIV/0!
71 0 0 0 0 #DIV/0!
72 0 0 0 0 #DIV/0!
73 0 0 0 0 #DIV/0!
74 0 0 0 0 #DIV/0!
75 0 0 0 0 #DIV/0!
76 0 0 0 0 #DIV/0!
77 0 0 0 0 #DIV/0!
78 0 0 0 0 #DIV/0!
79 0 0 0 0 #DIV/0!
80 0 0 0 0 #DIV/0!
81 0 0 0 0 #DIV/0!
82 0 0 0 0 #DIV/0!
83 0 0 0 0 #DIV/0!
84 0 0 0 0 #DIV/0!
85 0 0 0 0 #DIV/0!
86 0 0 0 0 #DIV/0!
87 0 0 0 0 #DIV/0!
88 0 0 0 0 #DIV/0!
89 0 0 0 0 #DIV/0!
90 0 0 0 0 #DIV/0!
91 0 0 0 0 #DIV/0!
92 0 0 0 0 #DIV/0!
93 0 0 0 0 #DIV/0!
94 0 0 0 0 #DIV/0!
95 0 0 0 0 #DIV/0!
96 0 0 0 0 #DIV/0!
97 0 0 0 0 #DIV/0!
98 0 0 0 0 #DIV/0!
99 0 0 0 0 #DIV/0!
100 0 0 0 0 #DIV/0!

………………………………, 5 April 2018

Kepala Puskesmas

Udin Aja
NIP.