ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN NY. R DENGAN RETENSIO PLASENTA DI RSU BRIGJEN H.

HASAN BASRY KANDANGAN

PENGKAJIAN HARI/TANGGAL : JAM NO RMK : : Selasa , 24 Mei 2011 01.30 Wita 68089

A. DATA SUBJEKTIF 1. Identitas Nama Istri Umur Suku Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Nama Suami Umur Suku Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat 2. Keluhan Utama Ibu mengatakan bahwa merasa mules-mules dan rasa sakit dari perut yang menjalar sampai ke pinggang serta keluar lendir bercampur darah sejak jam 05.00 Wita. 3. Status Perkawinan a. Kawin b. Usia kawin : Ya : 16 tahun : : : : : : : : : : : : : : Ny. R 17 tahun Banjar / Indonesia Islam SD Tani Ds. KarangPaciKapuh RT. 1 Tn. S 25 tahun Banjar / Indonesia Islam SD Tani Ds. KarangPaciKapuh RT. 1

c. Lamanya d. Berapa kali e. Dengan suami sekarang 4. Riwayat Obstetri Ginekologi a. Riwayat Obstetri Menarche Siklus Lamanya Banyaknya Dismenorche HPHT TP b. Riwayat Ginekologi

tahun

: 1 kali : Pertama

: 14 tahun : 28 hari : 6 7 hari : Biasa : Tidak ada : 20 8 2010 : 27 5 - 2011 :

Ibu tidak pernah mengalami perdarahan di luar haid dan keputihan yang berlebihan. 5. Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas yang lalu Gr 1 P.0 A.0

Anak No. Keadaan Kehamilan Thn Umur Kehmilan Tempat Partus Jenis Partus Penlng Penyulit nifas se x Ini BB Keadaa n

6.

Riwayat KB Belumpernahber-KB

7.

Riwayat Kesehatan a. Riwayat kesehatan sekarang Ibu tidak pernah menderita penyakit yang kronis maupun menahun seperti TBC, hiperensi, dan DM b. Riwayat kesehatan keluarga Ibu mengatakan bahwa keluarga dari suami tidak ada yang

menderita penyakit hipertensi dan DM

8.

Data Biologis a. Pola nutrisi Kebiasaan makan Jenis makanan : 3X sehari : Nasi, ikan, sayuran, kadang-kadang makan buah Selera makan Masalah : Agak kurang : Sejak merasa mules nafsu makan berkurang b. Pola eliminasi 1) BAB Frekuensi Warna Konsistensi 2) BAK Frekuensi Warna Bau Masalah c. Pola personal higiene Frekuensi mandi Frekuensi gosok gigi Kebersihan vulva d. Pola aktivitas Selama dirawat di rumah sakit tidak dapat melakukan aktifitas, hanya berbaring, miring kanan/kiri, karena terpasang infus e. Pola tidur Siang hari Malam hari f. Pola seksual Frekuensi sebelum hamil Frekuensi saat hamil Masalah : Jarang karena terpisah jarak : Tidak ada : 1X seminggu : : 2 jam 8 jam : 2X sehari : 2X sehari : Ibu selalu menjaga kebersihan dirinya. : 5 X sehari : Kuning : Amoniak/pesing : Tidak ada : 1X sehari : kuning : Lembek

B. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan umum b. Kesadaran c. Tinggi badan d. Berat badan sebelum hamil e. Berat badan sekarang f. Lila g. Tanda-tanda vital Tekanan darah Nadi Suhu Respirasi : 61 kg : 24 cm : : 110 / 80 mmHg : 80X / mnt : 36,3 0C : 24X / mnt : Baik : Compos metis : 150 cm : 48 kg

2.

Pemeriksaan Khusus a. Inspeksi 1) Kepala/rambut : Rambut tampak bersih dan tidak rontok dan berketombe Muka Mata : Tidak tampak oedema, tidak pucat : Konjungtiva tidak tampak pucat,

tidak ada gangguan penglihatan Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, Tidak tampak ada polip Telinga : Tidak ada kotoran gangguan Mulut/gigi 2) Leher : Tidak ada karies dan sariawan : Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar limfe, tiroid/vena jugularis 3) Dada/payudara 4) Abdomen : Bentuk simetris, tidak terlihat benjolan : Pembesaran uterus sesuai umur dan tidak ada

kehamilan, tidak ada bekas operasi 5) Genetalia 6) ekstemitas : Tidak ada keputihan : Tidak ada varises dan udema

b. Palpasi 1) Leher : Tidak ada teraba pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis 2) Dada/payudara : Tidak ada benjolan yang abnormal, colostrus belum keluar 3) Abdomen Lepold I : TFU teraba 3 jari bawah prx (32 cm) TBj : 3200 gr Lepold II Lepold III Lepold IV : Teraba punggung janin bagian kiri : Teraba bagian bawah janin kepala : Kepala dixergent 4) Tungkai : Ekstrimitas atas dan bawah tidak ada oedema c. Auskultasi 1) Kejelasan 2) Keteraturan 3) Frekuensi DJJ d. Pemeriksaan dalam 9 cm, ketuban (+), kepala di hodge 111 (3/5) : Jelas : Teratur (11 10 10) : 128 x/mnt janin sudah masuk PAP

A. ASSESMENT G.1 P.0 A.038 mg, janin tunggal hidup intra uteri (JTHIU) , in partus pada kala I fase aktif.

B. PENATALAKSANAAN KALA I 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa ibu sudah memasuki masa persalinan. 2. Memberikan dukungan moril dan spirituil pada ibu dan suami. 3. Menganjurkan pada ibu dan keluarga, yaitu:

a. Boleh makan/minum untuk memenuhi kebutuhan energi dan tenaga saat mengajan. b. Boleh mengatur posisi ibu saat proses persalinan/mencari posisi yang nyaman bagi ibu. 4. Menyiapkan alat partus obat-obatan dan perlengkapan bayi.

KALA II 1. Ibu merasakan perut semakin mules seperti mau BAB pada jam 02.00. pada inspeksi perineum nampak menonjol, vulva membuka dan ada tekanan pada anus, pembukaan lengkap (10 cm) 2. Memimpin persalinan (APN) a. Mengecek alat dan fungsi alat b. Menyiapkan lingkungan (jendela dan pintu ditutup rapat untuk menghindari hipotermi pada bayi) c. Menyiapkan pasien: i. Atur posisi duduk ii. Mengosongkan kandung kemih, rektum serta

membersihkan daerah perineum dengan antiseptik 3. Menjarkan pada ibu cara mengajan yaitu setiap kali ada his ibu menarik nafas yang baik sampai kepala berdiameter 5 6 cm. 4. Melakukan pertolongan sesuai APN. Jam 03.00 kepala bayi berdiameter 5 6 cm di depan vulva. a. Meletakkan handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi b. Meletakkan kain bersih dilipat 1/3 bagian diletakkan di bawah bokong ibu c. Membuka partus set dan mematahkan oxytocin d. Memakai sarung tangan steril e. Memimpin ibu setiap his untuk meneran f. Saat kepala tampak di depan vulva (5 6 cm), tangan kanan melindungi perineum dengan lipatan kain di bawah bokong ibu, dan tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat saat kepala lahir dan mengurangi robekan perineum. Lahir berturut-turut ubun-ubun kecil, ubun-ubun besar, dahi,

mata, hidung, mulut, dan dagu. Minta ibu untuk tidak meneran dan anjurkan ibu untuk bernafas pendek g. Mengusap muka bayi dengan kasa untuk membersihkan dari darah dan lendir serta jalan nafas h. Memeriksa apakah ada lilitan tali pusat pada leher bayi, menunggu kepala bayi selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan ke arah punggung semula i. Letakkan ke tanga secara biparietal pada sisi kepala bayi

kemudian tarik ke bawah untuk melahirkan bahu depan dan ke atas untuk bahu belakang lakukan sangga susur untuk melahirkan badan seluruhnya. j. Bayi lahir jam 01.15 wita. Spontan belakang kepala dengan jenis kelamin laki-laki, segera menangis, warna kulit kemerahan, dan gerakan aktif k. Segera keringkan bayi kemudian bungkus bayi kecuali bagian tali pusat l. Klem tali pusat kira-kira 3 cm dari pangkal tali pusat kemudian urt tali pusat ke arah ibu 2 cm dan klem pertama, potong tali

pusat dengan perlindungan tangan kiri di antara 2 klem, kemudian ganti kain yang bash dengan kain yang kering dan bersih kemudian ikat tali pusat dan lakukan inisiasi menyusui dini (IMD) KALA III 1. Periksa FUT untuk memastikan janin tunggal 2. Beritahu ibu untuk menyuntukkan oxytocin 1 amp (1 M) 3. Memindahkan klem tali pusat berjarak 5 10 cm di depan vulva

4. Letakkan tangan kiri di atas simpisis sambil mendorong uterus ke arah dorsa kranial, tangan kanan memegang tali pusat (PTT), dilihat apakah ada tanda-tanda pelepasan placenta. 30 menit dari jam 03.45 04.45

wita tidak ada tanda-tanda pelepasan plasenta. 5. Pasang inful RL 20 tetes drip oxytosin 1 amp 6. Katakan pada ibu dan keluarga untuk dilakukan rujukan ke rumah sakit 7. Pasien tiba di rumah sakit jam 05.30 wita. Dilakukan pemasangan infus satu jalur lagi RL. Pasang O2 8. Menilai kandung kencing dengan cara meraba bagian atas pinggir

sampai simpisis.

Kandung kencing terasa kencang maka dilakukan

pemasangan keteter yang tidak menetap untuk mengosongkan kandung kencing. Kateterisasi sudah dilakukan. Memantau keadaan ibu TD : 110/80 mmHg Nadi : 88 x/mnt Suhu : 36,5 0C Respirasi : 24 x/mnt Kontraksi : baik Kesadaran : compos mentis Perdarahan : 250 cc

9. Melakukan tindakan manual plasenta dengan cara: a. Mengatur posisi pasien yaitu posisi otonomi b. Mengganti sarung tangan pendek dengan sarung tangan panjang c. Tangan kiri membuka cabia manora dan memasukkan tangan kanan secara obstetri ke dalam vagina dan menelusuri tali pusat sampai pangkal tali pusat d. Membuka tangan obstetri seperti memberi salam dan mencari bagian plasenta yang sudah lepas. Setelah itu melepaskan tepi plasenta dengan sisi ulnar tangan, sedangkan tangan yang di luar mehan di bagian vundus uteri e. Setelah plasenta lepas, mengeluarkan plasenta perlahan-lahan seperti mengeluarkan plasenta secara normal dengan teknik memutar searah jarum jam f. Setelah plasenta lepas lalu melakukan eksplorasi kembali untuk memastikan plasenta sudah lepas semua. Plasenta lahir lengkap beserta selaput ketendon jam 06.00 wita g. Setelah plasenta lahir seluruhnya, melakukan message uterus agar kontraksi baik dan perdarahan dapat dicegah h. TFU terba 2 jari di bawah pusat i. KALA IV 1. Membersihkan vulva dan memeriksa apakah ada robekan jalan lahir 2. Menjahit robekan jalan lahir dan memastikan hasil jahitan dengan memasukkan jari kerectum kemudian beri betadin Memasang Dawer kateter

3. Melakukan observasi setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 1 jam ke dua 4. Membersihkan dan merapikan ibu 5. Memasang pembalut dan memasang pakaian ibu 6. Melakukan DDT (Desinfeksi Tingkat Tinggi) 7. Melakukan pencatatan (partograf)

C. EVALUASI Ibu mengerti dan paham serta bisa menerima hasil pemeriksaan Ibu mengerti tindakan yang diberikan oleh bidan

Jam

Waktu

TD

Nadi

Tinggi Fundus Uteri (TFU)

Kontraks i Uterus

Kandung Kencing

Perdarah an

1.

06.15 06.30 06.45 07.00

110/80 110/80 110/80 110/80 110/80 110/80

84 x/m 84 x/m 84 x/m 84 x/m 84 x/m 84 x/m

2 jari di bawah pusat 2 jari di bawah pusat 2 jari di bawah pusat 2 jari di bawah pusat 2 jari di bawah pusat 2 jari di bawah pusat

Baik Baik Baik Baik Baik Baik

Kosong Kosong Kosong Kosong Kosong Kosong

Normal Normal Normal Normal Normal Normal

2.

07.30 08.00

TANGGAL/JAM Selasa, 24 Mei 2011 Jam 08.00 wita

CATATAN PERKEMBANGAN 2 6 jam setelah bersalin S. Ibu mengatakan bahwa perut bagian bawah masih terasa mulas dan nyeri di baian vagina O. Ku : baik, TD : 110/80 mmHg, Nadi : 84 x/mnt, respirasi : 24 x/mnt, suhu : 36 0C, dan Hb : 10 gr% A. P.2 A.1 post partum 1 jam setelah bayi lahir dengan retensio plasenta P. - memberitahukan hasil pemeriksaan, tindakan manual plasenta pada ibu bahwa keadaan umum baik - menjelaskan pada ibu bahwa rasa mules dan nyeri pada perut bagian bawah merupakan hal wajar karena merupakan reaksi dari penyuntikan oxytosin sehingga rahim berkontraksi yang menimbulkan rasa mules dan supaya menghindari banyaknya keluar darah (perdarahan). - menjelaskan pada ibu bahwa nyeri di bagian vulva akibat penjahitan karena ada robekan diprenium. - menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup serta mengkonsumsi makanan yang bergizi dan tidak usah berpantang dalam hal makanan. - menganjurkan pada ibu untuk menjaga kebersihan diri dan kemaluan (vulva hygiene) dengan mandi dan mengganti pembalut bila terasa basah menganjurkan untuk minum tablet tambah darah secara rutin dan obat minum yang lain (kolaborasi dengan dokter) Pengobatan: infus RL masih terpasang Injeksi cefotaxine 2x1 Menjelaskan tanda-tanda bahaya nifas, diantaranya: 1. Perdarahan pervagina yang luar biasa/tiba-tiba banyak 2. Pengeluaran cairan vagina yang berbau busuk

3. Sakit kepala yang terus-menerus dan masalah penglihatan 4. Demam, muntah, dan sakit waktu BAB 5. Pembengkakan di wajah dan tangan Bila terjadi slah satu di atas, ibu disarankan untuk segera ke bidan terdekat.

EVALUASI 1. Ibu mengerti dan memahami semua penjelasan yang diberikan bidan 2. Ibu bersedia menjalankan dan melakukan anjuran bidan 3. Suami dan keluarga membantu ibu dalam hal Jam 15.00 makanan agar tidak berpantangan Ibu masih diopname di RS

Kandangan, 24 Mei 2011 Bidan,

SittiSabariah NIP. 19701109 199303 2 006