Anda di halaman 1dari 1

REG FASYANKES

! Alert! ×
Sukses Menda!ar!, Mohon Ditunggu Untuk Di Validasi,
Terima Kasih.

" Back

Penda!aran User Login Dinkes

Jenis User

Dinkes Kabupaten/Kota

Type User

Jabatan *

Jabatan

Email address *

Email

Password *

Password

Confirm Password *

Confirm Password

No KTP *

No KTP

Nama Lengkap *

Nama Lengkap

Jenis Kelamin *

Laki-laki

No Handphone *

Tempat/ Tanggal Lahir *

Tempat Lahir

$ Tanggal Lahir Contoh : 28/10/1988

Provinsi *

ALL

Kota/Kabupaten *

Submit

Anda mungkin juga menyukai