PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIB TOLITOLI

DENGAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TOLITOLI

TENTANG

PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

Nomor : W24.PAS.PAS.2-PK.01.01-1021

Nomor :__________________________________ .KC-

Pada hari ini …, tanggal ……… bulan … tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Tolitoli, Provinsi Sulawesi Tengah, yang bertandatangan di bawah
ini:
I. MAKMUR, SH, Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB Tolitoli,
beralamat di Jl. Dr. Sahardjo No. 06 Kelurahan Tambun Kecamatan
Baolan, Provinsi Sulawesi Tengah, dalam hal ini secara sah bertindak
untuk dan atas nama Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB Tolitoli
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. ANJASMARA, S.Pt, M.P, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli

berdasarkan Keputusan Bupati Tolitoli Nomor: 821.22/40.03/BKPSDM
Tahun 2021 tentang Pengangkatan Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
sebagai Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli, beralamat Jalan
Magamu No. 105 Kelurahan Baru Kecamatan Baolan, Provinsi Sulawesi
Tengah, dalam hal ini secara sah bertindak untuk dan atas nama Dinas
Kesehatan Kabupaten Tolitoli, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama

selanjutnya disebut PARA PIHAK dan sendiri-sendiri disebut PIHAK.

Terlebih dahulu PARA PIHAK menerangkan hal-hal sebagai berikut:

a. PIHAK KESATU mempunyai tugas dan fungsi pelaksanaan kerjasama,
pemantauan, evaluasi, dan penyusunan laporan pelaksanaan tugas
teknis di bidang pembinaan, informasi dan komunikasi keamanan,
kesehatan, dan perawatan warga binaan pemasyarakatan.
b. PIHAK KEDUA merupakan unsur pelaksana Urusan Pemerintahan di
Bidang Kesehatan yang menjadi kewenangan Daerah Kabupaten Tolitoli.
c. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan oleh PIHAK KEDUA, diberikan
kewenangan kepada UPT Puskesmas Baolan dalam pelaksanaannya
sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini.
Selanjutnya dengan memperhatikan ketentuan Peraturan
Perundang-undangan di bawah ini:
a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 1959 Tentang
Pembentukan Daerah-Daerah Tingkat II di Sulawesi (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 1822);
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 1995 Tentang
Pemasyarakatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1995
Nomor 77, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3614);
c. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
d. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 Tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587), sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang
Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2015 Tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 Tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
e. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1999 Tentang
Syarat Dan Tata Cara Pelaksanaan Hak Warga Binaan Pemasyarakatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 69, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3846);
f. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2016 Tentang
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5887) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Republik
Indonesia Nomor 72 Tahun 2019 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Perangkat Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 187, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6402);
g. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 58 Tahun 1999 Tentang
Syarat-Syarat Dan Tata Cara Pelaksanaan Wewenang, Tugas Dan
Tanggung Jawab Perawatan Tahanan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3858);
h. Peraturan Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
Nomor M.HH.02.UM.06.04 Tahun 2011 Tentang Pedoman Pelayanan
Kesehatan Di Lingkungan Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 217);
i. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 2016
Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1223);
j. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2019 Nomor 68);
k. Peraturan Daerah Kabupaten Tolitoli Nomor 4 Tahun 2016 Tentang
Pembentukan Dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Tolitoli
(Lembaran Daerah Kabupaten Tolitoli Tahun 2016 Nomor 27, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Tolitoli Nomor 160).
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat untuk
mengadakan kerjasama yang dituangkan dalam Perjanjian Kerja Sama
Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan, dengan ketentuan sebagai
berikut:
 Pasal 1
DEFINISI

(1) Dalam Perjanjian ini kecuali konteksnya menentukan lain, kata-kata dan
pengertian-pengertian berikut ini memiliki arti sebagai berikut:
a. Fasilitas Kesehatan, adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan
perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitative
yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah dan/atau masyarakat.
b. Lembaga Pemasyarakatan yang selanjutnya disebut LAPAS, adalah
tempat untuk melaksanakan pembinaan Narapidana.
c. Petugas Pemasyarakatan, adalah pejabat fungsional penegak hokum
yang melaksanakan tugas di bidang pembinaan, pengamanan, dan
pembimbingan Warga Binaan Pemasyarakatan.
d. Warga Binaan Pemasyarakatan yang selanjutnya disingkat WBP,
adalah Narapidana dan Tahanan yang berada di LAPAS Kelas IIB
Tolitoli.
e. Narapidana, adalah terpidana yang menjalani pidana hilang
kemerdekaan di LAPAS.
f. Tahanan, adalah tersangka atau terdakwa yang ditahan di LAPAS
Kelas IIB Tolitoli selama proses penyidikan, penuntutan, dan
pemeriksaan di pengadilan.
g. Terpidana, adalah seseorang yang dipidana berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap.
h. Dokter, adalah setiap orang yang telah dinyatakan lulus pendidikan
profesi kedokteran dan memiliki kewenangan, pengetahuan, serta
keterampilan sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.
i. Perawat, adalah setiap orang yang telah dinyatakan lulus pendidikan
profesi keperawatan dan memiliki kewenangan, pengetahuan, serta
keterampilan sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.
j. Tuberculosis yang selanjutnya disebut TB, adalah penyakit paru-paru
akibat kuman Mycobacterium Tuberculosis
k. Human Imuno Deficiency Virus yang selanjutnya disebut HIV, adalah
virus yang menyebabkan AIDS.
l. Acquired Imuno Deficiency Syndrom yang selanjutnya disebut AIDS,
adalah suatu kumpulan gejala berkurangnya kemampuan
pertahanan diri yang disebabkan oleh masuknya virus HIV dalam
tubuh seseorang.
m. Orang Dengan HIV dan AIDS yang selanjutnya disebut ODHA, adalah
orang yang telah terinfeksi virus HIV.
n. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat yang selanjutnya disingkat PHBS,
adalah semua perilaku kesehatan yang dilakukan karena kesadaran
pribadi serta memiliki peran aktif dalam aktivitas masyarakat.
o. Pemeriksaan Kesehatan, adalah suatu aktivitas yang dilakukan oleh
Dokter atau perawat dalam rangka mendeteksi dini terhadap
gangguan kesehatan atau penyakit seseorang guna penanganan dan
pengobatan yang tepat sebelum penyakit berkembang.
p. Screening yang selanjutnya disebut penjaringan kesehatan, adalah
salah satu bentuk pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk
mendeteksi dini atas masalah kesehatan Narapidana, Tahanan, dan
Petugas Pemasyarakatan.
(2) Judul-judul dalam Perjanjian ini hanya dibuat untuk referensi dan tidak
dimaksudkan untuk mempengaruhi isinya.
 Pasal 2
Maksud dan Tujuan

(1) Maksud Perjanjian ini adalah sebagai pedoman bagi PARA PIHAK dalam
penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan bagi WBP dan Petugas
Pemasyarakatan di PIHAK KESATU oleh PIHAK KEDUA.
(2) Tujuan Perjanjian ini adalah terlaksananya mutu layanan kesehatan
secara efektif dan efisien, serta meningkatkan pemahaman dan
pengetahuan mengenai PHBS.

Pasal 3
RUANG LINGKUP

(1) Penyelenggaraan pelayanan kesehatan dalam Perjanjian ini berupa:

a. pemeriksaan kesehatan;
b. penanggulangan TB dan HIV/AIDS; dan
c. peningkatan edukasi kesehatan, termasuk penelitian kesehatan dan
bakti sosial.
oleh PIHAK KEDUA di PIHAK KESATU.
(2) Pelayanan kesehatan oleh PIHAK KEDUA di PIHAK KESATU meliputi
Petugas Pemasyarakatan dan WBP.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN

(1) Hak PIHAK KESATU adalah memperoleh jasa pelayanan kesehatan dari
PIHAK KEDUA yang baik sesuai standar pelayanan yang berlaku.
(2) Hak PIHAK KEDUA adalah memperoleh dokumen data pendukung,
fasilitas, dan pendampingan dari PIHAK KESATU dalam penyelenggaraan
pelayanan kesehatan.
(3) Kewajiban PIHAK KESATU dalam Perjanjian ini terdiri dari:
a. Menyampaikan data WBP dan Petugas Pemasyarakatan calon
penerima layanan kesehatan dari PIHAK KEDUA, berupa Nomor
Induk Kependudukan, Nama Lengkap, Jenis Kelamin, Tempat Lahir,
Tanggal/Bulan/Tahun Kelahiran, Status Perkawinan, dan Alamat;
b. Menjamin data sebagaimana dimaksud pada huruf a, yang diberikan
kepada PIHAK KEDUA adalah data terbaru dan benar;
c. Memfasilitasi pelaksanaan penyelenggaraan pelayanan kesehatan
oleh PIHAK KEDUA, berupa tempat pelaksanaan termasuk
ketersediaan obat-obatan dan/atau Bahan Habis Pakai yang tidak
ada atau tidak cukup tersedia pada PIHAK KEDUA;
d. Menyediakan paling sedikit 2 (dua) orang Petugas Pemasyarakatan
sebagai tenaga pendamping PIHAK KEDUA, dalam penyelenggaraan
pelayanan kesehatan;
e. Melaksanakan screening kesehatan terhadap WBP dan petugas
pemasyarakatan, sebelum dilaksanakan pelayanan kesehatan oleh
PIHAK KEDUA; dan
f. Melakukan semua tindakan pencegahan dan keamanan berkaitan
dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan oleh PIHAK KEDUA.
(4) Kewajiban PIHAK KEDUA, terdiri dari:
a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada PIHAK KESATU, secara
efektif dan efisien;
 b. Menunjuk tenaga kesehatan dalam rangka penyelenggaraan
pelayanan kesehatan yang didokumentasikan dalam Surat Tugas
Kepala UPT Puskesmas Baolan, untuk kemudian diserahkan kepada
PIHAK KESATU;
c. Menyediakan obat-obatan dan/atau Bahan Habis Pakai dalam
rangka penyelenggaraan pelayanan kesehatan di PIHAK KESATU,
disesuaikan dengan ketersediaan obat/bahan tersebut di PIHAK
KEDUA; dan
d. Memberikan pelayanan kesehatan yang baik berdasarkan standar
pelayanan kepada PIHAK KESATU.

Pasal 5
TEKNIS PELAKSANAAN

(1) Penyelenggaraan pelayanan kesehatan dilaksanakan di lokasi yang

disediakan oleh PIHAK KESATU;
(2) Layanan kesehatan oleh PIHAK KEDUA, dilaksanakan setelah menerima
data sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (3) dari PIHAK KESATU.
(3) PIHAK KEDUA melalui UPT Puskesmas Baolan menerbitkan Surat Tugas
bagi tenaga kesehatan yang akan melaksanakan pelayanan kesehatan
berdasarkan surat dan data yang diterima dari PIHAK KESATU.
(4) Penyelenggaraan pelayanan kesehatan oleh PIHAK KEDUA, paling sedikit
dilaksanakan sebanyak 1 (satu) kali dan 1 (satu) Bulan atau dapat
disesuaikan dengan situasi dan kondisi dari masing-masing PIHAK.

PASAL 6
PERNYATAAN DAN JAMINAN

(1) PARA PIHAK menyatakan akan melaksanakan isi/ketentuan dalam

Perjanjian ini dengan penuh tanggung jawab dan profesional.
(2) PARA PIHAK dengan ini memberikan pernyataan dan jaminan:
a. PIHAK KESATU adalah Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB
Tolitoli.
b. PIHAK KEDUA adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli.
c. Masing-masing PIHAK menyatakan telah memiliki segala ijin yang
diperlukan untuk melakukan kegiatan usahanya dan mempunyai
hak penuh untuk menandatangani dan melaksanakan Perjanjian ini
dan bahwa Perjanjian ini tidak melanggar peraturan yang mengikat
masing-masing PIHAK.
d. Perjanjian dan dokumen-dokumen lain yang disampaikan adalah sah
dan mengikat PARA PIHAK sehingga pelaksanaan kewajiban
Perjanjian ini tidak melanggar dan/atau bertentangan dengan
Perjanjian yang telah ada sebelumnya.
e. Tidak ada pelanggaran yang terjadi atas Perjanjian-Perjanjian
sebelumnya yang telah dibuat antara PIHAK KESATU dengan PIHAK
KEDUA yang dapat membawa pengaruh yang merugikan bagi
Perjanjian ini.
f. Semua dokumen-dokumen dan keterangan-keterangan yang
diberikan oleh PARA PIHAK adalah benar dan tidak menyesatkan.
 Pasal 7
JANGKA WAKTU

(1) Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani oleh PARA PIHAK
hingga Tanggal 31 Desember 2023 dan dapat diperpanjang atau diakhiri
atas kesepakatan PARA PIHAK.
(2) Apabila salah satu pihak bermaksud untuk memperpanjang atau
mengakhiri Perjanjian ini, maka pihak yang berkeinginan untuk itu harus
memberitahukan maksudnya secara tertulis kepada pihak lainnya dalam
Perjanjian ini dalam waktu sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan kalender
sebelum tanggal berakhirnya Perjanjian ini.
(3) Perjanjian ini dapat berakhir atau batal dengan sendirinya bilamana ada
salah satu pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya (wanprestasi)
sebagaimana disebutkan dalam Pasal 3 dan telah melakukan teguran
secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali dan/atau ketentuan peraturan
perundang-undangan dan/atau kebijaksanaan pemerintah yang tidak
memungkinkan berlangsungnya Perjanjian ini.
(4) Dalam hal Perjanjian ini berakhir baik karena permintaan salah satu
pihak sebagaimana dimaksud dalam ayat 2, ataupun karena alasan lain
sebagaimana dimaksud dalam ayat 3, maka pengakhiran Perjanjian ini
tidak membebaskan hak dan kewajiban dari masing-masing pihak yang
belum diselesaikan sebagai akibat dari pelaksanaan sebelum Perjanjian
ini berakhir.
(5) Untuk kepentingan pengakhiran Perjanjian ini PARA PIHAK sepakat
untuk mengesampingkan berlakunya Pasal 1266 dan Pasal 1267 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata.

Pasal 8
INFORMASI RAHASIA

(1) Data, informasi dan dokumen finansial lainnya yaitu :

a. Data informasi dan dokumen yang berkaitan dengan PIHAK KESATU
baik identitas finansial maupun non finansial sebagaimana
dimaksud peraturan perundang-undangan yang berlaku.
b. Data, informasi dan dokumen yang diberikan oleh PARA PIHAK
sehubungan dengan Perjanjian ini termasuk syarat dan ketentuan
pada Perjanjian ini.
c. Data, informasi dan dokumen mengenai salah satu pihak yang dapat
memberikan manfaat komersial atau keuntungan dalam kompetisi
bisnis bagi pihak tersebut atau kesempatan untuk memperoleh
manfaat atau keuntungan tersebut atau pengungkapan sebagaimana
dapat merugikan kepentingan pihak yang memberikannya tersebut.
d. Data, informasi dan dokumen yang diberitahu secara tertulis oleh
PARA PIHAK sebagai informasi rahasia.
(2) Kesepakatan untuk tidak mengungkapkan :
PARA PIHAK sepakat untuk tidak mengungkapkan, menggunakan,
membuat salinan atau mengalihkan informasi apapun kepada pihak
 ketiga atau badan/orang manapun selain daripada yang diperlukan
dalam melaksanakan tugas, peran dan fungsinya yang diatur dalam
Perjanjian ini, kecuali terlebih dahulu memperoleh persetujuan dari salah
satu pihak. Namun dengan ketentuan bahwa pihak yang menguasainya
akan melakukan semua tindakan-tindakan pencegahan yang wajar, yaitu
tindakan pencegahan yang dilakukan untuk melindungi informasi rahasia
miliknya sendiri, untuk mencegah terjadinya kelalaian dalam
mengungkapkan informasi rahasia atau dalam penggunaan, pembuatan
salinan atau pengalihan informasi rahasia tersebut.
(3) Pengungkapan yang disyaratkan secara hukum:
Untuk kepentingan negara maupun daerah dan/atau keperluan
pemeriksaan maupun penyidikan hukum apabila diminta secara tertulis,
maka PARA PIHAK dapat memberikan informasi rahasia kepada aparat
penegak hukum sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Pasal 9
FORCE MAJEURE

(1) Tidak ada satu pihakpun yang dinyatakan telah melakukan kelalaian
ataupun pelanggaran terhadap isi/ketentuan dari Perjanjian ini, apabila
hal tersebut disebabkan karena Force Majeure, antara lain sebagai
berikut:
a. Kejadian alam, seperti: gempa bumi, angin ribut/puting beliung,
badai, banjir, wabah dan kejadian-kejadian serupa yang
mengakibatkan tidak memungkinkan PARA PIHAK untuk melakukan
sebagian atau seluruh kewajibannya dalam Perjanjian ini.
b. Akibat perbuatan manusia, seperti: perang, invasi bersenjata,
revolusi, reaksi yang tidak dapat dipastikan, blokade,
pemberontakan, gangguan sipil, serangan atau sebab serupa
lainnya, termasuk terjadinya insolvasi, likuidasi atau pembubaran
salah satu pihak yang mengakibatkan pihak tersebut tidak dapat
melaksanakan kewajibannya dalam Perjanjian ini.
c. Sebab lainnya, seperti: peraturan, keputusan atau petunjuk yang
dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia yang
mempengaruhi PARA PIHAK untuk melaksanakan
kewajibannya dalam Perjanjian ini.
(2) Apabila terjadi keadaan Force Majeure, salah satu pihak wajib:
a. Pihak yang terkena kejadian Force Majeure wajib memberitahukan
melalui telepon dan/atau faksimili terlebih dahulu kepada pihak
lainnya dalam Perjanjian ini mengenai peristiwa Force Majeure
tersebut dan selanjutnya wajib menyusulkan pemberitahuan secara
tertulis disertai dengan bukti-bukti yang sah dari pihak
kepolisian/lembaga yang berwenang selambat-lambatnya 7 (tujuh)
hari kalender terhitung sejak pemberitahuan melalui telepon
dan/atau email dilakukan.
b. Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kalender sejak diterimanya
pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) butir a, PARA
PIHAK setuju untuk melakukan musyawarah demi mencapai
 mufakat tentang pelaksanaan hak dan kewajiban dari
masing-masing pihak akibat terjadinya Force Majeure.
c. Keterlambatan atau kelalaian salah satu pihak dalam
memberitahukan adanya Force Majeure, mengakibatkan tidak
diakuinya peristiwa tersebut sebagai Force Majeure oleh pihak
lainnya dalam Perjanjian ini.
d. Kesepakatan yang dihasilkan dalam musyawarah sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) butir b, didokumentasikan dalam berita
acara dan ditandatangani oleh PARA PIHAK.
e. Dalam hal tidak tercapai suatu kesepakatan dalam musyawarah
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) butir b, maka salah satu pihak
dapat menunda atau menghentikan Perjanjian ini dengan
memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya dalam
Perjanjian ini dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender sejak musyawarah
tersebut diselenggarakan.
f. Selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kalender sejak diterimanya
pemberitahuan dari salah satu pihak sebagaimana pada ayat 2 butir
a, pihak lainnya dalam Perjanjian ini wajib memberikan tanggapan
secara tertulis.
g. Apabila dalam jangka waktu yang ditetapkan sebagaimana dimaksud
dalam ayat 2 butir f, pihak lainnya dalam Perjanjian ini tidak
memberikan tanggapan, maka pihak yang mengajukan penundaan
atau pengakhiran Perjanjian berhak menunda atau mengakhiri
Perjanjian ini.
(3) Dalam hal terjadi penghentian atau penundaan Perjanjian ini
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) butir e dan butir g, PARA PIHAK
sepakat untuk mengesampingkan Pasal 1266 dan Pasal 1267 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata.

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Perjanjian ini dan segala akibatnya termasuk penafsiran dan pelaksanaan
Perjanjian ini tunduk pada hukum dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia.
(2) PARA PIHAK sepakat melakukan perdamaian untuk menyelesaikan setiap
perselisihan yang timbul diantara PARA PIHAK sehubungan dengan
pelaksanaan Perjanjian ini secara musyawarah untuk mencapai mufakat
paling lambat dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender.
(3) Apabila cara musyawarah untuk mencapai mufakat sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyelesaikan semua perselisihan dan perbedaan pendapat tersebut
melalui Pengadilan Negeri Tolitoli, dengan memilih tempat kedudukan
hukum (domisili) di Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri Tolitoli.
 Pasal 11
PEMBERITAHUAN

(1) Semua surat menyurat dan/atau pemberitahuan-pemberitahuan lainnya

berkenaan dengan Perjanjian ini harus ditulis dan dikirim oleh salah satu
pihak kepada pihak lain melalui faksimili, pos "tercatat" atau melalui
perusahaan ekspedisi (kurir)/kurir intern dari masing-masing pihak ke
alamat-alamat yang tersebut dibawah ini:
a. PIHAK KESATU : LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIB
TOLITOLI
Alamat : Jalan Dr. Sahardjo Nomor 06
Kelurahan Tambun Kecamatan
Baolan Kabupaten Tolitoli,
Sulawesi Tengah, Kode Pos 94516
Telepon/Fax : (0453) …
Email :…
b. PIHAK KEDUA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN TOLITOLI
Cq. UPT PUSKESMAS BAOLAN
Alamat : Jalan Sona Nomor 72 Kelurahan
Nalu Kecamatan Baolan
Kabupaten Tolitoli, Sulawesi
Tengah, Kode Pos 94513
Telepon/Fax : (0453) 21208
Email :…
(2) Pengiriman surat dan/atau pemberitahuan-pemberitahuan lainnya
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dapat dibuktikan bahwa
pengiriman telah dilakukan sebagaimana mestinya.
(3) Dalam hal terjadi perubahan alamat dari alamat sebagaimana tersebut
pada ayat (1) atau alamat terakhir yang tercatat pada masing-masing
pihak, maka perubahan tersebut harus diberitahukan secara tertulis
kepada pihak lainnya dalam Perjanjian ini selambat-lambatnya 5 (lima)
hari kerja sebelum perubahan alamat dimaksud berlaku efektif. Jika
perubahan alamat tersebut tidak diberitahukan, maka surat menyurat
dan/atau pemberitahuan-pemberitahuan lainnya berdasarkan Perjanjian
ini dianggap telah diberikan semestinya dengan pengiriman surat atau
pemberitahuan sesuai dengan ketentuan pada ayat (1).

Pasal 12
KETENTUAN LAIN-LAIN

(1) Setiap terjadinya pergantian kepala/pimpinan yang bertindak sebagai

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam Perjanjian ini, maka secara
otomatis hak dan kewajiban serta tanggung jawabnya beralih ke pejabat
pengganti yang baru. Dengan demikian ikatan dalam Perjanjian ini adalah
pada jabatan/tugas/tanggung jawabnya bukan terhadap personilnya.
(2) Segala sesuatu yang tidak atau belum cukup diatur dalam Perjanjian ini
akan diatur kemudian dalam suatu addendum/perubahan yang dibuat
 secara tertulis dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dan merupakan satu
kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.
(3) Surat-surat, dokumen serta lampiran-lampiran yang berhubungan
dengan Perjanjian ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini, dan dengan ditandatanganinya Perjanjian
ini maka surat-surat maupun dokumen yang pernah ditandatangani oleh
PARA PIHAK yang bertentangan dengan Perjanjian ini atau telah tertuang
dalam Perjanjian ini dinyatakan tidak berlaku lagi.
(4) Apabila suatu ketentuan dari Perjanjian ini dianggap tidak sah, tidak
dapat dilaksanakan atau melanggar hukum untuk alasan apapun, maka
Perjanjian ini akan tetap berlaku sepenuhnya dan mengikat PARA PIHAK
terlepas dari ketentuan yang dianggap tidak sah, tidak dapat
dilaksanakan atau melanggar hukum tersebut.

Pasal 13
PENUTUP

Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani yang dilangsungkan di

Tolitoli pada hari dan tanggal sebagaimana disebut pada bagian awal
Perjanjian ini, dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup yang
ditandatangani oleh pihak-pihak yang berwenang mewakili PIHAK KESATU
dan PIHAK KEDUA, yang kedua-duanya memiliki kekuatan hukum yang
sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

ANJASMARA, S.Pt., MP. MAKMUR, SH

NIP. 197510202005011011 NIP. 197507051997031001