SURAT PERNYATAAN TIDAK BEKERJA /TIDAKMEMPUNYAI

PEKERJAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama
No KTP
Tempat Lahir

Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat
Nomor Telepon / HP

Dengan ini menyatakan bahwa selama ini tidak mempunyai / tidak

pekerjaan bekerja.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan
dikemudian hari pernyataan
sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
saya ini tidak benar, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Kepala Kelurahan
Mengetahui,

***************** *** *** **.

********
Yang Membuat pernyataan
. 20......

Meterai

******************** ** * * ..)
NIP