Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PERGANTIAN PESERTA LOMBA

Nomor :335/SPP/SMKKBIMTA/X/2022

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SMK Kesehatan Bakti Indonesia Medika
Tulungagung Kabupaten Tulungagung Provinsi Jawa Timur dengan ini menerangkan bahwa
pergantian peserta lomba GENOF:

Nama Lengkap : Retno Puspitasari

Kelas : XII AK

Jenis Kelamin : Perempuan

TTL : Tulungagung, 08 Agustus 2003

Nama diatas menggantikan

Nama Lengakap : Daniella Yusti Prabowo

Kelas : X AK

Jenis Kelamin : Perempuan

TTL : Tulungagung, 02 Mei 2007

Demikian Surat Pernyataan pergantian peserta lomba diberikan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
Tulungagung, 17 Oktober 2022
Kepala Sekolah,

AJAR DIRGANTORO, ST., M.M


NIP. -

Anda mungkin juga menyukai