a. Nama : Mery, Sp.d b. NIP : 196273518461236223 c. Nomor : E 70051 d. Tempat, Tanggal Lahir : Muntok, 5 januari 1963 e. Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Tk. I / IV / b f. Unit Organisasi : Kantor Kementrian Agama g. Alamat : Jl. Pait Jaya RT 02 Rw 04
Dengan ini mengajukan permohonan pensiun dini dengan alasan telah memenuhi syarat pensiun yaitu berusia 50 tahun dan masa kerja 26 tahun.