No Hari / Tanggal Sasaran Pembinaan Jenis Pembinaan Uraian Pembinaan Tindak Lanjut
1 2 3 4 5 6
Pekalongan, __________________________
Kepala Sekolah,
No Hari, tanggal Nama Guru/ Karyawan Jenis Supervisi Hasil Supervisi Keterangan
1 2 3 4 5 6
Pekalongan, __________________________
Kepala Sekolah,
Tanda Tangan
No Hari, tanggal Nama Guru Kelas/ Semester Jenis Supervisi Tindak Lanjut
Kepal Sekolah Guru
1 2 3 4 5 6 7 8
Pekalongan, __________________________
Kepala Sekolah,
Pekalongan, _______________________
Kepala Sekolah,