INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PERAWAT

PERIODE : 1 Januari s/d 31 Desember ......

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

NAMA : NAMA :
PONKESDES : PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KABUPATEN :

URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL TARGET REALISASI CAPAIAN (%) BUKTI KEGIATAN

KERJA
NO UNSUR /OUTPUT
1 PELAYANAN 1 Melakukan asuhan keperawatan pada individu di dalam gedung Orang 500 Register Pasien/rekam medis
KEPERAWATAN
2 Melakukan asuhan keperawatan pada keluarga (melakukan Keluarga 50 Dokumen asuhan keperawatan
kunjungan rumah terhadapkeluarga dengan masalah kesehatan
termasuk KOPIPU)

3 Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok (Posbindu, Posyandu Kelompok 60 Dokumen asuhan keperawatan
Lansia, Posyandu, UKS, Poskestren, pos UKK, Panti Wreda)

4 Melakukan asuhan keperawatan pada masyarakat Kegiatan 5 Dokumen asuhan keperawatan

5 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya Laporan 1 Laporan kegiatan
preventif pada individu termasuk membantu di Isoter
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Dokumen 1 Rekam medis, surat rujukan
darurat/bencana/kritikal dan melakukan rujukan
7 Melakukan perawatan luka Dokumen 6 Rekam medis
8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan Dokumen 6 Buku pantauan masing-masing
kondisinya (pasien TB, Kusta, HIV, Hiprtensi, DM, Jiwa) jenis penyakit
9 Melakukan skreening dan atau tracing penyakit menular (TB, Covid, Dokumen 1 Laporan kegiatan
Kusta, PD3I,dll)
10 Menyusun rencana program tahunan Ponkesdes Dokumen 1 POA/RUK tahunan
JUMLAH
2 Mengikuti pelatihan/workshop/seminar Dokumen 1 Sertifikat
PENGEMBANGAN
PROFESI
JUMLAH
3 PENUNJANG 1 Mempunyai inovasi program Dokumen 1 Dokumen kegiatan
2 Memperoleh penghargaan Dokumen 1 Piagam/Piala/tanda
Penghargaan lainnya
JUMLAH
4 PERILAKU KERJA 1 Komitmen
2 Disiplin
3 Kerjasama
JUMLAH

Petunjuk Pengisian Nilai

1 Nilai Pelayanan Keperawatan
= Rata-rata Nilai Pelayanan Keperawatan x Bobot 0

2 Nilai Pengembangan Profesi

= Rata-rata Nilai Pengembangan Profesi x Bobot 0

3 Nilai Penunjang = Rata-rata Nilai Nilai Penunjang x Bobot 0

4 Nilai Perilaku Kerja = Rata-rata Nilai Perilaku Kerja x Bobot 0

Range Nilai Perilaku Kerja

Sangat baik 91-100
Baik 71-90
Cukup 61-70
Kurang < 60

Bobot
Pelayanan 60%
Pengembangan Profesi 5%
Penunjang 5%
Perilaku kerja 30%

5 Nilai Kinerja Perawat = Nilai Pelayanan Keperawatan + Nilai Pengembangan Profesi + 0

Nilai Penunjang + Nilai Perilaku Kerja

Sangat baik > 91 direkomendasi

Baik 71-90 direkomendasi
Kurang < 70 tidak direkomendasi
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PERAWAT
PERIODE : 1 Januari s/d 31 Desember ......

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

NAMA : NAMA :
PONKESDES : PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KABUPATEN :
URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL TARGET REALISASI CAPAIAN (%)
KERJA
NO UNSUR /OUTPUT
1 PELAYANAN 1 Melakukan asuhan keperawatan pada individu di dalam gedung Orang 500
KEPERAWATAN 2 Melakukan asuhan keperawatan pada keluarga (melakukan kunjungan rumah Keluarga 50
terhadapkeluarga dengan masalah kesehatan termasuk KOPIPU)

3 Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok (Posbindu, Posyandu Lansia, Kelompok 60

Posyandu, UKS, Poskestren, pos UKK, Panti Wreda)
4 Melakukan asuhan keperawatan pada masyarakat Kegiatan 5
5 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya preventif Laporan 1
pada individu termasuk membantu di Isoter
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Dokumen 1
darurat/bencana/kritikal dan melakukan rujukan
7 Melakukan perawatan luka Dokumen 6
8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya Dokumen 6
(pasien TB, Kusta, HIV, Hiprtensi, DM, Jiwa)
9 Melakukan skreening dan atau tracing penyakit menular (TB, Covid, Kusta, Dokumen 1
PD3I,dll)
10 Menyusun rencana program tahunan Ponkesdes Dokumen 1
JUMLAH
2 Mengikuti pelatihan/workshop/seminar Dokumen 1
PENGEMBANGAN
PROFESI
JUMLAH
3 PENUNJANG 1 Mempunyai inovasi program Dokumen 1
2 Memperoleh penghargaan Dokumen 1
JUMLAH
4 PERILAKU KERJA 1 Komitmen
2 Disiplin
3 Kerjasama
JUMLAH

1 Nilai Pelayanan Keperawatan

2 Nilai Pengembangan Profesi
3 Nilai Penunjang
4 Nilai Perilaku Kerja
5 Nilai Kinerja Perawat
KESIMPULAN
Direkomendasi/Tidak
= Rata-rata Nilai Pelayanan Keperawatan x Bobot
= Rata-rata Nilai Pengembangan Profesi x Bobot
= Rata-rata Nilai Nilai Penunjang x Bobot
= Rata-rata Nilai Perilaku Kerja x Bobot
= Nilai Pelayanan Keperawatan + Nilai Pengembangan Profesi + Nilai
Penunjang + Nilai Perilaku Kerja

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

NAMA NAMA
43
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PERAWAT
PERIODE : 1 Januari s/d 31 Desember ......

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

NAMA :Wahyul Arifin NAMA : Kepala Puskesmas
PONKESDES : Sawah Sumur PUSKESMAS : Arjasa
PUSKESMAS : Arjasa
KABUPATEN : Sumenep
URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL TARGET REALISASI CAPAIAN (%)
KERJA
NO UNSUR /OUTPUT
1 PELAYANAN 1 Melakukan asuhan keperawatan pada individu di dalam gedung Orang 1992 1704 85.542168675
KEPERAWATAN 2 Melakukan asuhan keperawatan pada keluarga (melakukan Keluarga 240 216 90
kunjungan rumah terhadapkeluarga dengan masalah kesehatan
termasuk KOPIPU)

3 Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok (Posbindu, Posyandu Kelompok 2118 1953 92
Lansia, Posyandu, UKS, Poskestren, pos UKK, Panti Wreda)

4 Melakukan asuhan keperawatan pada masyarakat Kegiatan 60 59 98.333333333

5 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya Laporan 401 389 97.007481297
preventif pada individu termasuk membantu di Isoter
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Dokumen 11 10 90.909090909
darurat/bencana/kritikal dan melakukan rujukan
7 Melakukan perawatan luka Dokumen 72 68 94
8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan Dokumen 385 385 100
kondisinya (pasien TB, Kusta, HIV, Hiprtensi, DM, Jiwa)
9 Melakukan skreening dan atau tracing penyakit menular (TB, Covid, Dokumen 48 48 100
Kusta, PD3I,dll)
10 Menyusun rencana program tahunan Ponkesdes Dokumen 1 1 100
JUMLAH 948.44615039
2 Mengikuti pelatihan/workshop/seminar Dokumen 2 2 100
PENGEMBANGAN
PROFESI
JUMLAH 100
3 PENUNJANG 1 Mempunyai inovasi program Dokumen 1 1 100
2 Memperoleh penghargaan Dokumen 1 1 100
JUMLAH 200
4 PERILAKU KERJA 1 Komitmen 80
2 Disiplin 80
3 Kerjasama 80
JUMLAH 240

Petunjuk Pengisian Nilai

1 Nilai Pelayanan Keperawatan
= Rata-rata Nilai Pelayanan Keperawatan x Bobot 56.90676902

2 Nilai Pengembangan Profesi

= Rata-rata Nilai Pengembangan Profesi x Bobot 5

3 Nilai Penunjang = Rata-rata Nilai Nilai Penunjang x Bobot 5

4 Nilai Perilaku Kerja = Rata-rata Nilai Perilaku Kerja x Bobot 24

5 Nilai Kinerja Perawat = Nilai Pelayanan Keperawatan + Nilai Pengembangan Profesi + 91

Nilai Penunjang + Nilai Perilaku Kerja

Kesimpulan
Direkomendasi
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PERAWAT
PERIODE : 1 Januari s/d 31 Desember ......

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

NAMA : Ainur Rahman NAMA : Kepala Puskesmas
PONKESDES : Kalikatak PUSKESMAS : Arjasa
PUSKESMAS : Arjasa
KABUPATEN : Sumenep
URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL TARGET REALISASI CAPAIAN (%)
KERJA
NO UNSUR /OUTPUT
1 PELAYANAN 1 Melakukan asuhan keperawatan pada individu di dalam gedung Orang 2004 1680 83.832335329
KEPERAWATAN 2 Melakukan asuhan keperawatan pada keluarga (melakukan Keluarga 228 216 94.736842105
kunjungan rumah terhadapkeluarga dengan masalah kesehatan
termasuk KOPIPU)

3 Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok (Posbindu, Posyandu Kelompok 4983 4233 85
Lansia, Posyandu, UKS, Poskestren, pos UKK, Panti Wreda)

4 Melakukan asuhan keperawatan pada masyarakat Kegiatan 60 59 98.333333333

5 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya Laporan 409 392 95.843520782
preventif pada individu termasuk membantu di Isoter
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Dokumen 12 10 83.333333333
darurat/bencana/kritikal dan melakukan rujukan
7 Melakukan perawatan luka Dokumen 71 68 96
8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan Dokumen 686 685 100
kondisinya (pasien TB, Kusta, HIV, Hiprtensi, DM, Jiwa)
9 Melakukan skreening dan atau tracing penyakit menular (TB, Covid, Dokumen 36 36 100
Kusta, PD3I,dll)
10 Menyusun rencana program tahunan Ponkesdes Dokumen 1 1 100
JUMLAH 936.65706618
2 Mengikuti pelatihan/workshop/seminar Dokumen 1 1 100
PENGEMBANGAN
PROFESI
JUMLAH 100
3 PENUNJANG 1 Mempunyai inovasi program Dokumen 1 1 100
2 Memperoleh penghargaan Dokumen 1 1 100
JUMLAH 200
4 PERILAKU KERJA 1 Komitmen 80
2 Disiplin 80
3 Kerjasama 80
JUMLAH 240

Petunjuk Pengisian Nilai

1 Nilai Pelayanan Keperawatan
= Rata-rata Nilai Pelayanan Keperawatan x Bobot 56.19942397

2 Nilai Pengembangan Profesi

= Rata-rata Nilai Pengembangan Profesi x Bobot 5

3 Nilai Penunjang = Rata-rata Nilai Nilai Penunjang x Bobot 5

4 Nilai Perilaku Kerja = Rata-rata Nilai Perilaku Kerja x Bobot 24

5 Nilai Kinerja Perawat = Nilai Pelayanan Keperawatan + Nilai Pengembangan Profesi + 90

Nilai Penunjang + Nilai Perilaku Kerja

Kesimpulan
Direkomendasi
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PERAWAT
PERIODE : 1 Januari s/d 31 Desember ......

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

NAMA : Misnawi NAMA : Kepala Puskesmas
PONKESDES : Bilis-Bilis PUSKESMAS : Arjasa
PUSKESMAS : Arjasa
KABUPATEN : Sumenep
URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL TARGET REALISASI CAPAIAN (%)
KERJA
NO UNSUR /OUTPUT
1 PELAYANAN 1 Melakukan asuhan keperawatan pada individu di dalam gedung Orang 2004 1754 87.5249501
KEPERAWATAN 2 Melakukan asuhan keperawatan pada keluarga (melakukan Keluarga 228 204 89.473684211
kunjungan rumah terhadapkeluarga dengan masalah kesehatan
termasuk KOPIPU)

3 Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok (Posbindu, Posyandu Kelompok 3732 3637 97
Lansia, Posyandu, UKS, Poskestren, pos UKK, Panti Wreda)

4 Melakukan asuhan keperawatan pada masyarakat Kegiatan 61 59 96.721311475

5 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya Laporan 444 443 99.774774775
preventif pada individu termasuk membantu di Isoter
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Dokumen 11 10 90.909090909
darurat/bencana/kritikal dan melakukan rujukan
7 Melakukan perawatan luka Dokumen 73 68 93
8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan Dokumen 531 530 100
kondisinya (pasien TB, Kusta, HIV, Hiprtensi, DM, Jiwa)
9 Melakukan skreening dan atau tracing penyakit menular (TB, Covid, Dokumen 48 46 95.833333333
Kusta, PD3I,dll)
10 Menyusun rencana program tahunan Ponkesdes Dokumen 1 1 100
JUMLAH 950.65395383
2 Mengikuti pelatihan/workshop/seminar Dokumen 1 1 100
PENGEMBANGAN
PROFESI
JUMLAH 100
3 PENUNJANG 1 Mempunyai inovasi program Dokumen 1 1 100
2 Memperoleh penghargaan Dokumen 1 1 100
JUMLAH 200
4 PERILAKU KERJA 1 Komitmen 80
2 Disiplin 80
3 Kerjasama 80
JUMLAH 240

Petunjuk Pengisian Nilai

1 Nilai Pelayanan Keperawatan
= Rata-rata Nilai Pelayanan Keperawatan x Bobot 57.03923723

2 Nilai Pengembangan Profesi

= Rata-rata Nilai Pengembangan Profesi x Bobot 5

3 Nilai Penunjang = Rata-rata Nilai Nilai Penunjang x Bobot 5

4 Nilai Perilaku Kerja = Rata-rata Nilai Perilaku Kerja x Bobot 24

5 Nilai Kinerja Perawat = Nilai Pelayanan Keperawatan + Nilai Pengembangan Profesi + 91

Nilai Penunjang + Nilai Perilaku Kerja

Kesimpulan
Direkomendasi
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PERAWAT
PERIODE : 1 Januari s/d 31 Desember ......

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

NAMA : Meidiya kurniansyah NAMA : Kepala Puskesmas
PONKESDES : Buddi PUSKESMAS : Arjasa
PUSKESMAS : Arjasa
KABUPATEN : Sumenep
URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL TARGET REALISASI CAPAIAN (%)
KERJA
NO UNSUR /OUTPUT
1 PELAYANAN 1 Melakukan asuhan keperawatan pada individu di dalam gedung Orang 1009 900 89.197224975
KEPERAWATAN 2 Melakukan asuhan keperawatan pada keluarga (melakukan Keluarga 216 204 94.444444444
kunjungan rumah terhadapkeluarga dengan masalah kesehatan
termasuk KOPIPU)

3 Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok (Posbindu, Posyandu Kelompok 1638 1386 85
Lansia, Posyandu, UKS, Poskestren, pos UKK, Panti Wreda)

4 Melakukan asuhan keperawatan pada masyarakat Kegiatan 58 57 98.275862069

5 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya Laporan 360 356 98.888888889
preventif pada individu termasuk membantu di Isoter
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Dokumen 6 5 83.333333333
darurat/bencana/kritikal dan melakukan rujukan
7 Melakukan perawatan luka Dokumen 48 47 98
8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan Dokumen 239 238 100
kondisinya (pasien TB, Kusta, HIV, Hiprtensi, DM, Jiwa)
9 Melakukan skreening dan atau tracing penyakit menular (TB, Covid, Dokumen 36 35 97.222222222
Kusta, PD3I,dll)
10 Menyusun rencana program tahunan Ponkesdes Dokumen 1 1 100
JUMLAH 943.47561717
2 Mengikuti pelatihan/workshop/seminar Dokumen 1 1 100
PENGEMBANGAN
PROFESI
JUMLAH 100
3 PENUNJANG 1 Mempunyai inovasi program Dokumen 1 1 100
2 Memperoleh penghargaan Dokumen 1 1 100
JUMLAH 200
4 PERILAKU KERJA 1 Komitmen 80
2 Disiplin 80
3 Kerjasama 80
JUMLAH 240

Petunjuk Pengisian Nilai

1 Nilai Pelayanan Keperawatan
= Rata-rata Nilai Pelayanan Keperawatan x Bobot 56.60853703

2 Nilai Pengembangan Profesi

= Rata-rata Nilai Pengembangan Profesi x Bobot 5

3 Nilai Penunjang = Rata-rata Nilai Nilai Penunjang x Bobot 5

4 Nilai Perilaku Kerja = Rata-rata Nilai Perilaku Kerja x Bobot 24

5 Nilai Kinerja Perawat = Nilai Pelayanan Keperawatan + Nilai Pengembangan Profesi + 91

Nilai Penunjang + Nilai Perilaku Kerja

Kesimpulan
Direkomendasi
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PERAWAT
PERIODE : 1 Januari s/d 31 Desember ......

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

NAMA : Khurniawan Fajar Purnomo NAMA : Kepala Puskesmas
PONKESDES : Kalisangka PUSKESMAS : Arjasa
PUSKESMAS : Arjasa
KABUPATEN : Sumenep
URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL TARGET REALISASI CAPAIAN (%)
KERJA
NO UNSUR /OUTPUT
1 PELAYANAN 1 Melakukan asuhan keperawatan pada individu di dalam gedung Orang 1500 1320 88
KEPERAWATAN 2 Melakukan asuhan keperawatan pada keluarga (melakukan Keluarga 216 215 99.537037037
kunjungan rumah terhadapkeluarga dengan masalah kesehatan
termasuk KOPIPU)

3 Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok (Posbindu, Posyandu Kelompok 1613 1386 86
Lansia, Posyandu, UKS, Poskestren, pos UKK, Panti Wreda)

4 Melakukan asuhan keperawatan pada masyarakat Kegiatan 60 57 95

5 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya Laporan 264 263 99.621212121
preventif pada individu termasuk membantu di Isoter
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Dokumen 5 4 80
darurat/bencana/kritikal dan melakukan rujukan
7 Melakukan perawatan luka Dokumen 60 59 98
8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan Dokumen 181 178 98
kondisinya (pasien TB, Kusta, HIV, Hiprtensi, DM, Jiwa)
9 Melakukan skreening dan atau tracing penyakit menular (TB, Covid, Dokumen 26 25 96.153846154
Kusta, PD3I,dll)
10 Menyusun rencana program tahunan Ponkesdes Dokumen 1 1 100
JUMLAH 940.91481447
2 Mengikuti pelatihan/workshop/seminar Dokumen 1 1 100
PENGEMBANGAN
PROFESI
JUMLAH 100
3 PENUNJANG 1 Mempunyai inovasi program Dokumen 1 1 100
2 Memperoleh penghargaan Dokumen 1 1 100
JUMLAH 200
4 PERILAKU KERJA 1 Komitmen 80
2 Disiplin 80
3 Kerjasama 80
JUMLAH 240

Petunjuk Pengisian Nilai

1 Nilai Pelayanan Keperawatan
= Rata-rata Nilai Pelayanan Keperawatan x Bobot 56.45488887

2 Nilai Pengembangan Profesi

= Rata-rata Nilai Pengembangan Profesi x Bobot 5

3 Nilai Penunjang = Rata-rata Nilai Nilai Penunjang x Bobot 5

4 Nilai Perilaku Kerja = Rata-rata Nilai Perilaku Kerja x Bobot 24

5 Nilai Kinerja Perawat = Nilai Pelayanan Keperawatan + Nilai Pengembangan Profesi + 90

Nilai Penunjang + Nilai Perilaku Kerja

Kesimpulan
Direkomendasi
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PERAWAT
PERIODE : 1 Januari s/d 31 Desember ......

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

NAMA : Asharul Fauli NAMA : Kepala Puskesmas
PONKESDES : Kalisangka / Mamburet PUSKESMAS : Arjasa
PUSKESMAS : Arjasa
KABUPATEN : Sumenep
URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL TARGET REALISASI CAPAIAN (%)
KERJA
NO UNSUR /OUTPUT
1 PELAYANAN 1 Melakukan asuhan keperawatan pada individu di dalam gedung Orang 1500 1325 88.333333333
KEPERAWATAN 2 Melakukan asuhan keperawatan pada keluarga (melakukan Keluarga 216 215 99.537037037
kunjungan rumah terhadapkeluarga dengan masalah kesehatan
termasuk KOPIPU)

3 Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok (Posbindu, Posyandu Kelompok 1613 1461 91
Lansia, Posyandu, UKS, Poskestren, pos UKK, Panti Wreda)

4 Melakukan asuhan keperawatan pada masyarakat Kegiatan 59 57 96.610169492

5 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya Laporan 264 263 99.621212121
preventif pada individu termasuk membantu di Isoter
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Dokumen 5 4 80
darurat/bencana/kritikal dan melakukan rujukan
7 Melakukan perawatan luka Dokumen 59 59 100
8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan Dokumen 181 178 98
kondisinya (pasien TB, Kusta, HIV, Hiprtensi, DM, Jiwa)
9 Melakukan skreening dan atau tracing penyakit menular (TB, Covid, Dokumen 26 25 96.153846154
Kusta, PD3I,dll)
10 Menyusun rencana program tahunan Ponkesdes Dokumen 1 1 100
JUMLAH 949.17470498
2 Mengikuti pelatihan/workshop/seminar Dokumen 1 1 100
PENGEMBANGAN
PROFESI
JUMLAH 100
3 PENUNJANG 1 Mempunyai inovasi program Dokumen 1 1 100
2 Memperoleh penghargaan Dokumen 1 1 100
JUMLAH 200
4 PERILAKU KERJA 1 Komitmen 80
2 Disiplin 80
3 Kerjasama 80
JUMLAH 240

Petunjuk Pengisian Nilai

1 Nilai Pelayanan Keperawatan
= Rata-rata Nilai Pelayanan Keperawatan x Bobot 56.9504823

2 Nilai Pengembangan Profesi

= Rata-rata Nilai Pengembangan Profesi x Bobot 5

3 Nilai Penunjang = Rata-rata Nilai Nilai Penunjang x Bobot 5

4 Nilai Perilaku Kerja = Rata-rata Nilai Perilaku Kerja x Bobot 24

5 Nilai Kinerja Perawat = Nilai Pelayanan Keperawatan + Nilai Pengembangan Profesi + 91

Nilai Penunjang + Nilai Perilaku Kerja

Kesimpulan
Direkomendasi
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PERAWAT
PERIODE : 1 Januari s/d 31 Desember ......

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

NAMA : Saiat Sri Widiyastutik NAMA : Kepala Puskesmas
PONKESDES : Sambakati PUSKESMAS : Arjasa
PUSKESMAS : Arjasa
KABUPATEN : Sumenep
URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL TARGET REALISASI CAPAIAN (%)
KERJA
NO UNSUR /OUTPUT
1 PELAYANAN 1 Melakukan asuhan keperawatan pada individu di dalam gedung Orang 1800 1750 97.222222222
KEPERAWATAN 2 Melakukan asuhan keperawatan pada keluarga (melakukan Keluarga 216 215 99.537037037
kunjungan rumah terhadapkeluarga dengan masalah kesehatan
termasuk KOPIPU)

3 Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok (Posbindu, Posyandu Kelompok 3072 3066 100
Lansia, Posyandu, UKS, Poskestren, pos UKK, Panti Wreda)

4 Melakukan asuhan keperawatan pada masyarakat Kegiatan 59 56 94.915254237

5 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya Laporan 348 345 99.137931034
preventif pada individu termasuk membantu di Isoter
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Dokumen 5 4 80
darurat/bencana/kritikal dan melakukan rujukan
7 Melakukan perawatan luka Dokumen 58 56 97
8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan Dokumen 506 501 99
kondisinya (pasien TB, Kusta, HIV, Hiprtensi, DM, Jiwa)
9 Melakukan skreening dan atau tracing penyakit menular (TB, Covid, Dokumen 26 24 92.307692308
Kusta, PD3I,dll)
10 Menyusun rencana program tahunan Ponkesdes Dokumen 1 1 100
JUMLAH 958.48840618
2 Mengikuti pelatihan/workshop/seminar Dokumen 1 1 100
PENGEMBANGAN
PROFESI
JUMLAH 100
3 PENUNJANG 1 Mempunyai inovasi program Dokumen 1 1 100
2 Memperoleh penghargaan Dokumen 1 1 100
JUMLAH 200
4 PERILAKU KERJA 1 Komitmen 80
2 Disiplin 80
3 Kerjasama 80
JUMLAH 240

Petunjuk Pengisian Nilai

1 Nilai Pelayanan Keperawatan
= Rata-rata Nilai Pelayanan Keperawatan x Bobot 57.50930437

2 Nilai Pengembangan Profesi

= Rata-rata Nilai Pengembangan Profesi x Bobot 5

3 Nilai Penunjang = Rata-rata Nilai Nilai Penunjang x Bobot 5

4 Nilai Perilaku Kerja = Rata-rata Nilai Perilaku Kerja x Bobot 24

5 Nilai Kinerja Perawat = Nilai Pelayanan Keperawatan + Nilai Pengembangan Profesi + 92

Nilai Penunjang + Nilai Perilaku Kerja

Kesimpulan
Direkomendasi
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PERAWAT
PERIODE : 1 Januari s/d 31 Desember ......

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

NAMA : Masrurah NAMA : Kepala Puskesmas
PONKESDES : Pandeman PUSKESMAS : Arjasa
PUSKESMAS : Arjasa
KABUPATEN : Sumenep
URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL TARGET REALISASI CAPAIAN (%)
KERJA
NO UNSUR /OUTPUT
1 PELAYANAN 1 Melakukan asuhan keperawatan pada individu di dalam gedung Orang 3000 2816 93.866666667
KEPERAWATAN 2 Melakukan asuhan keperawatan pada keluarga (melakukan Keluarga 216 215 99.537037037
kunjungan rumah terhadapkeluarga dengan masalah kesehatan
termasuk KOPIPU)

3 Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok (Posbindu, Posyandu Kelompok 2201 2201 100
Lansia, Posyandu, UKS, Poskestren, pos UKK, Panti Wreda)

4 Melakukan asuhan keperawatan pada masyarakat Kegiatan 58 56 96.551724138

5 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya Laporan 282 281 99.645390071
preventif pada individu termasuk membantu di Isoter
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Dokumen 5 4 80
darurat/bencana/kritikal dan melakukan rujukan
7 Melakukan perawatan luka Dokumen 55 54 98
8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan Dokumen 342 341 100
kondisinya (pasien TB, Kusta, HIV, Hiprtensi, DM, Jiwa)
9 Melakukan skreening dan atau tracing penyakit menular (TB, Covid, Dokumen 26 24 92.307692308
Kusta, PD3I,dll)
10 Menyusun rencana program tahunan Ponkesdes Dokumen 1 1 100
JUMLAH 959.79793074
2 Mengikuti pelatihan/workshop/seminar Dokumen 1 1 100
PENGEMBANGAN
PROFESI
JUMLAH 100
3 PENUNJANG 1 Mempunyai inovasi program Dokumen 1 1 100
2 Memperoleh penghargaan Dokumen 1 1 100
JUMLAH 200
4 PERILAKU KERJA 1 Komitmen 80
2 Disiplin 80
3 Kerjasama 80
JUMLAH 240

Petunjuk Pengisian Nilai

1 Nilai Pelayanan Keperawatan
= Rata-rata Nilai Pelayanan Keperawatan x Bobot 57.58787584

2 Nilai Pengembangan Profesi

= Rata-rata Nilai Pengembangan Profesi x Bobot 5

3 Nilai Penunjang = Rata-rata Nilai Nilai Penunjang x Bobot 5

4 Nilai Perilaku Kerja = Rata-rata Nilai Perilaku Kerja x Bobot 24

5 Nilai Kinerja Perawat = Nilai Pelayanan Keperawatan + Nilai Pengembangan Profesi + 92

Nilai Penunjang + Nilai Perilaku Kerja

Kesimpulan
Direkomendasi
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PERAWAT
PERIODE : 1 Januari s/d 31 Desember ......

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

NAMA : Firdausir Rahman NAMA : Kepala Puskesmas
PONKESDES : Pajanangger PUSKESMAS : Arjasa
PUSKESMAS : Arjasa
KABUPATEN : Sumenep
URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL TARGET REALISASI CAPAIAN (%)
KERJA
NO UNSUR /OUTPUT
1 PELAYANAN 1 Melakukan asuhan keperawatan pada individu di dalam gedung Orang 2000 1800 90
KEPERAWATAN 2 Melakukan asuhan keperawatan pada keluarga (melakukan Keluarga 228 227 99.561403509
kunjungan rumah terhadapkeluarga dengan masalah kesehatan
termasuk KOPIPU)

3 Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok (Posbindu, Posyandu Kelompok 5846 5748 98
Lansia, Posyandu, UKS, Poskestren, pos UKK, Panti Wreda)

4 Melakukan asuhan keperawatan pada masyarakat Kegiatan 60 58 96.666666667

5 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya Laporan 362 352 97.237569061
preventif pada individu termasuk membantu di Isoter
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Dokumen 6 5 83.333333333
darurat/bencana/kritikal dan melakukan rujukan
7 Melakukan perawatan luka Dokumen 51 50 98
8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan Dokumen 683 681 100
kondisinya (pasien TB, Kusta, HIV, Hiprtensi, DM, Jiwa)
9 Melakukan skreening dan atau tracing penyakit menular (TB, Covid, Dokumen 26 24 92.307692308
Kusta, PD3I,dll)
10 Menyusun rencana program tahunan Ponkesdes Dokumen 1 1 100
JUMLAH 955.17669489
2 Mengikuti pelatihan/workshop/seminar Dokumen 1 1 100
PENGEMBANGAN
PROFESI
JUMLAH 100
3 PENUNJANG 1 Mempunyai inovasi program Dokumen 1 1 100
2 Memperoleh penghargaan Dokumen 1 1 100
JUMLAH 200
4 PERILAKU KERJA 1 Komitmen 80
2 Disiplin 80
3 Kerjasama 80
JUMLAH 240

Petunjuk Pengisian Nilai

1 Nilai Pelayanan Keperawatan
= Rata-rata Nilai Pelayanan Keperawatan x Bobot 57.31060169

2 Nilai Pengembangan Profesi

= Rata-rata Nilai Pengembangan Profesi x Bobot 5

3 Nilai Penunjang = Rata-rata Nilai Nilai Penunjang x Bobot 5

4 Nilai Perilaku Kerja = Rata-rata Nilai Perilaku Kerja x Bobot 24

5 Nilai Kinerja Perawat = Nilai Pelayanan Keperawatan + Nilai Pengembangan Profesi + 91

Nilai Penunjang + Nilai Perilaku Kerja

Kesimpulan
Direkomendasi
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PERAWAT
PERIODE : 1 Januari s/d 31 Desember ......

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

NAMA : Samsul Arifin NAMA : Kepala Puskesmas
PONKESDES : Angkatan PUSKESMAS : Arjasa
PUSKESMAS : Arjasa
KABUPATEN : Sumenep
URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL TARGET REALISASI CAPAIAN (%)
KERJA
NO UNSUR /OUTPUT
1 PELAYANAN 1 Melakukan asuhan keperawatan pada individu di dalam gedung Orang 2000 1800 90
KEPERAWATAN 2 Melakukan asuhan keperawatan pada keluarga (melakukan Keluarga 227 226 99.559471366
kunjungan rumah terhadapkeluarga dengan masalah kesehatan
termasuk KOPIPU)

3 Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok (Posbindu, Posyandu Kelompok 7238 6784 94
Lansia, Posyandu, UKS, Poskestren, pos UKK, Panti Wreda)

4 Melakukan asuhan keperawatan pada masyarakat Kegiatan 58 56 96.551724138

5 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya Laporan 372 352 94.623655914
preventif pada individu termasuk membantu di Isoter
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Dokumen 6 5 83.333333333
darurat/bencana/kritikal dan melakukan rujukan
7 Melakukan perawatan luka Dokumen 51 49 96
8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan Dokumen 1099 1098 100
kondisinya (pasien TB, Kusta, HIV, Hiprtensi, DM, Jiwa)
9 Melakukan skreening dan atau tracing penyakit menular (TB, Covid, Dokumen 26 24 92.307692308
Kusta, PD3I,dll)
10 Menyusun rencana program tahunan Ponkesdes Dokumen 1 1 100
JUMLAH 946.09086567
2 Mengikuti pelatihan/workshop/seminar Dokumen 1 1 100
PENGEMBANGAN
PROFESI
JUMLAH 100
3 PENUNJANG 1 Mempunyai inovasi program Dokumen 1 1 100
2 Memperoleh penghargaan Dokumen 1 1 100
JUMLAH 200
4 PERILAKU KERJA 1 Komitmen 80
2 Disiplin 80
3 Kerjasama 80
JUMLAH 240

Petunjuk Pengisian Nilai

1 Nilai Pelayanan Keperawatan
= Rata-rata Nilai Pelayanan Keperawatan x Bobot 56.76545194

2 Nilai Pengembangan Profesi

= Rata-rata Nilai Pengembangan Profesi x Bobot 5

3 Nilai Penunjang = Rata-rata Nilai Nilai Penunjang x Bobot 5

4 Nilai Perilaku Kerja = Rata-rata Nilai Perilaku Kerja x Bobot 24

5 Nilai Kinerja Perawat = Nilai Pelayanan Keperawatan + Nilai Pengembangan Profesi + 91

Nilai Penunjang + Nilai Perilaku Kerja

Kesimpulan
Direkomendasi
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PERAWAT
PERIODE : 1 Januari s/d 31 Desember ......

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

NAMA : Saiful Bakri NAMA : Kepala Puskesmas
PONKESDES : Sumber Nangka PUSKESMAS : Arjasa
PUSKESMAS : Arjasa
KABUPATEN : Sumenep
URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL TARGET REALISASI CAPAIAN (%)
KERJA
NO UNSUR /OUTPUT
1 PELAYANAN 1 Melakukan asuhan keperawatan pada individu di dalam gedung Orang 1800 1720 95.555555556
KEPERAWATAN 2 Melakukan asuhan keperawatan pada keluarga (melakukan Keluarga 216 204 94.444444444
kunjungan rumah terhadapkeluarga dengan masalah kesehatan
termasuk KOPIPU)

3 Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok (Posbindu, Posyandu Kelompok 1323 1204 91
Lansia, Posyandu, UKS, Poskestren, pos UKK, Panti Wreda)

4 Melakukan asuhan keperawatan pada masyarakat Kegiatan 52 50 96.153846154

5 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya Laporan 341 336 98.53372434
preventif pada individu termasuk membantu di Isoter
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Dokumen 5 4 80
darurat/bencana/kritikal dan melakukan rujukan
7 Melakukan perawatan luka Dokumen 42 35 83
8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan Dokumen 298 283 95
kondisinya (pasien TB, Kusta, HIV, Hiprtensi, DM, Jiwa)
9 Melakukan skreening dan atau tracing penyakit menular (TB, Covid, Dokumen 26 24 92.307692308
Kusta, PD3I,dll)
10 Menyusun rencana program tahunan Ponkesdes Dokumen 1 1 100
JUMLAH 926.30033009
2 Mengikuti pelatihan/workshop/seminar Dokumen 1 1 100
PENGEMBANGAN
PROFESI
JUMLAH 100
3 PENUNJANG 1 Mempunyai inovasi program Dokumen 1 1 100
2 Memperoleh penghargaan Dokumen 1 1 100
JUMLAH 200
4 PERILAKU KERJA 1 Komitmen 80
2 Disiplin 80
3 Kerjasama 80
JUMLAH 240

Petunjuk Pengisian Nilai

1 Nilai Pelayanan Keperawatan
= Rata-rata Nilai Pelayanan Keperawatan x Bobot 55.57801981

2 Nilai Pengembangan Profesi

= Rata-rata Nilai Pengembangan Profesi x Bobot 5

3 Nilai Penunjang = Rata-rata Nilai Nilai Penunjang x Bobot 5

4 Nilai Perilaku Kerja = Rata-rata Nilai Perilaku Kerja x Bobot 24

5 Nilai Kinerja Perawat = Nilai Pelayanan Keperawatan + Nilai Pengembangan Profesi + 90

Nilai Penunjang + Nilai Perilaku Kerja

Kesimpulan
Direkomendasi
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PERAWAT
PERIODE : 1 Januari s/d 31 Desember ......

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

NAMA : Rasid Ridha NAMA : Kepala Puskesmas
PONKESDES : Kalinganyar PUSKESMAS : Arjasa
PUSKESMAS : Arjasa
KABUPATEN : Sumenep
URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL TARGET REALISASI CAPAIAN (%)
KERJA
NO UNSUR /OUTPUT
1 PELAYANAN 1 Melakukan asuhan keperawatan pada individu di dalam gedung Orang 3000 2680 89.333333333
KEPERAWATAN 2 Melakukan asuhan keperawatan pada keluarga (melakukan Keluarga 216 215 99.537037037
kunjungan rumah terhadapkeluarga dengan masalah kesehatan
termasuk KOPIPU)

3 Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok (Posbindu, Posyandu Kelompok 2002 2001 100
Lansia, Posyandu, UKS, Poskestren, pos UKK, Panti Wreda)

4 Melakukan asuhan keperawatan pada masyarakat Kegiatan 52 48 92.307692308

5 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya Laporan 348 336 96.551724138
preventif pada individu termasuk membantu di Isoter
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Dokumen 26 24 92.307692308
darurat/bencana/kritikal dan melakukan rujukan
7 Melakukan perawatan luka Dokumen 41 36 88
8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan Dokumen 298 291 98
kondisinya (pasien TB, Kusta, HIV, Hiprtensi, DM, Jiwa)
9 Melakukan skreening dan atau tracing penyakit menular (TB, Covid, Dokumen 26 24 92.307692308
Kusta, PD3I,dll)
10 Menyusun rencana program tahunan Ponkesdes Dokumen 1 1 100
JUMLAH 947.75110614
2 Mengikuti pelatihan/workshop/seminar Dokumen 1 1 100
PENGEMBANGAN
PROFESI
JUMLAH 100
3 PENUNJANG 1 Mempunyai inovasi program Dokumen 1 1 100
2 Memperoleh penghargaan Dokumen 1 1 100
JUMLAH 200
4 PERILAKU KERJA 1 Komitmen 80
2 Disiplin 80
3 Kerjasama 80
JUMLAH 240

Petunjuk Pengisian Nilai

1 Nilai Pelayanan Keperawatan
= Rata-rata Nilai Pelayanan Keperawatan x Bobot 56.86506637

2 Nilai Pengembangan Profesi

= Rata-rata Nilai Pengembangan Profesi x Bobot 5

3 Nilai Penunjang = Rata-rata Nilai Nilai Penunjang x Bobot 5

4 Nilai Perilaku Kerja = Rata-rata Nilai Perilaku Kerja x Bobot 24

5 Nilai Kinerja Perawat = Nilai Pelayanan Keperawatan + Nilai Pengembangan Profesi + 91

Nilai Penunjang + Nilai Perilaku Kerja

Kesimpulan
Direkomendasi
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PERAWAT
PERIODE : 1 Januari s/d 31 Desember ......

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

NAMA : Badiul Fahmi NAMA : Kepala Puskesmas
PONKESDES : Paseraman PUSKESMAS : Arjasa
PUSKESMAS : Arjasa
KABUPATEN : Sumenep
URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL TARGET REALISASI CAPAIAN (%)
KERJA
NO UNSUR /OUTPUT
1 PELAYANAN 1 Melakukan asuhan keperawatan pada individu di dalam gedung Orang 3000 2760 92
KEPERAWATAN 2 Melakukan asuhan keperawatan pada keluarga (melakukan Keluarga 218 215 98.623853211
kunjungan rumah terhadapkeluarga dengan masalah kesehatan
termasuk KOPIPU)

3 Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok (Posbindu, Posyandu Kelompok 2984 2840 95
Lansia, Posyandu, UKS, Poskestren, pos UKK, Panti Wreda)

4 Melakukan asuhan keperawatan pada masyarakat Kegiatan 52 48 92.307692308

5 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya Laporan 387 378 97.674418605
preventif pada individu termasuk membantu di Isoter
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Dokumen 21 18 85.714285714
darurat/bencana/kritikal dan melakukan rujukan
7 Melakukan perawatan luka Dokumen 65 64 98
8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan Dokumen 298 291 98
kondisinya (pasien TB, Kusta, HIV, Hiprtensi, DM, Jiwa)
9 Melakukan skreening dan atau tracing penyakit menular (TB, Covid, Dokumen 26 24 92.307692308
Kusta, PD3I,dll)
10 Menyusun rencana program tahunan Ponkesdes Dokumen 1 1 100
JUMLAH 949.91475005
2 Mengikuti pelatihan/workshop/seminar Dokumen 1 1 100
PENGEMBANGAN
PROFESI
JUMLAH 100
3 PENUNJANG 1 Mempunyai inovasi program Dokumen 1 1 100
2 Memperoleh penghargaan Dokumen 1 1 100
JUMLAH 200
4 PERILAKU KERJA 1 Komitmen 80
2 Disiplin 80
3 Kerjasama 80
JUMLAH 240

Petunjuk Pengisian Nilai

1 Nilai Pelayanan Keperawatan
= Rata-rata Nilai Pelayanan Keperawatan x Bobot 56.994885

2 Nilai Pengembangan Profesi

= Rata-rata Nilai Pengembangan Profesi x Bobot 5

3 Nilai Penunjang = Rata-rata Nilai Nilai Penunjang x Bobot 5

4 Nilai Perilaku Kerja = Rata-rata Nilai Perilaku Kerja x Bobot 24

5 Nilai Kinerja Perawat = Nilai Pelayanan Keperawatan + Nilai Pengembangan Profesi + 91

Nilai Penunjang + Nilai Perilaku Kerja

Kesimpulan
Direkomendasi
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PERAWAT
PERIODE : 1 Januari s/d 31 Desember ......

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

NAMA : Resti Faulina Dewi NAMA : Kepala Puskesmas
PONKESDES : Duko PUSKESMAS : Arjasa
PUSKESMAS : Arjasa
KABUPATEN : Sumenep
URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL TARGET REALISASI CAPAIAN (%)
KERJA
NO UNSUR /OUTPUT
1 PELAYANAN 1 Melakukan asuhan keperawatan pada individu di dalam gedung Orang 1600 1560 97.5
KEPERAWATAN 2 Melakukan asuhan keperawatan pada keluarga (melakukan Keluarga 218 215 98.623853211
kunjungan rumah terhadapkeluarga dengan masalah kesehatan
termasuk KOPIPU)

3 Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok (Posbindu, Posyandu Kelompok 2870 2740 95
Lansia, Posyandu, UKS, Poskestren, pos UKK, Panti Wreda)

4 Melakukan asuhan keperawatan pada masyarakat Kegiatan 52 48 92.307692308

5 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya Laporan 367 352 95.91280654
preventif pada individu termasuk membantu di Isoter
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Dokumen 11 9 81.818181818
darurat/bencana/kritikal dan melakukan rujukan
7 Melakukan perawatan luka Dokumen 52 50 96
8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan Dokumen 288 279 97
kondisinya (pasien TB, Kusta, HIV, Hiprtensi, DM, Jiwa)
9 Melakukan skreening dan atau tracing penyakit menular (TB, Covid, Dokumen 26 25 96.153846154
Kusta, PD3I,dll)
10 Menyusun rencana program tahunan Ponkesdes Dokumen 1 1 100
JUMLAH 950.81560946
2 Mengikuti pelatihan/workshop/seminar Dokumen 1 1 100
PENGEMBANGAN
PROFESI
JUMLAH 100
3 PENUNJANG 1 Mempunyai inovasi program Dokumen 1 1 100
2 Memperoleh penghargaan Dokumen 1 1 100
JUMLAH 200
4 PERILAKU KERJA 1 Komitmen 80
2 Disiplin 80
3 Kerjasama 80
JUMLAH 240

Petunjuk Pengisian Nilai

1 Nilai Pelayanan Keperawatan
= Rata-rata Nilai Pelayanan Keperawatan x Bobot 57.04893657

2 Nilai Pengembangan Profesi

= Rata-rata Nilai Pengembangan Profesi x Bobot 5

3 Nilai Penunjang = Rata-rata Nilai Nilai Penunjang x Bobot 5

4 Nilai Perilaku Kerja = Rata-rata Nilai Perilaku Kerja x Bobot 24

5 Nilai Kinerja Perawat = Nilai Pelayanan Keperawatan + Nilai Pengembangan Profesi + 91

Nilai Penunjang + Nilai Perilaku Kerja

Kesimpulan
Direkomendasi
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PERAWAT
PERIODE : 1 Januari s/d 31 Desember ......

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

NAMA : Ainur Rahman NAMA : Kepala Puskesmas
PONKESDES : Gelaman PUSKESMAS : Arjasa
PUSKESMAS : Arjasa
KABUPATEN : Sumenep
URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL TARGET REALISASI CAPAIAN (%)
KERJA
NO UNSUR /OUTPUT
1 PELAYANAN 1 Melakukan asuhan keperawatan pada individu di dalam gedung Orang 3000 2817 93.9
KEPERAWATAN 2 Melakukan asuhan keperawatan pada keluarga (melakukan Keluarga 216 214 99.074074074
kunjungan rumah terhadapkeluarga dengan masalah kesehatan
termasuk KOPIPU)

3 Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok (Posbindu, Posyandu Kelompok 2201 2193 100
Lansia, Posyandu, UKS, Poskestren, pos UKK, Panti Wreda)

4 Melakukan asuhan keperawatan pada masyarakat Kegiatan 54 49 90.740740741

5 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya Laporan 279 276 98.924731183
preventif pada individu termasuk membantu di Isoter
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Dokumen 5 4 80
darurat/bencana/kritikal dan melakukan rujukan
7 Melakukan perawatan luka Dokumen 53 51 96
8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan Dokumen 344 339 99
kondisinya (pasien TB, Kusta, HIV, Hiprtensi, DM, Jiwa)
9 Melakukan skreening dan atau tracing penyakit menular (TB, Covid, Dokumen 25 23 92
Kusta, PD3I,dll)
10 Menyusun rencana program tahunan Ponkesdes Dokumen 1 1 100
JUMLAH 949.04900157
2 Mengikuti pelatihan/workshop/seminar Dokumen 1 1 100
PENGEMBANGAN
PROFESI
JUMLAH 100
3 PENUNJANG 1 Mempunyai inovasi program Dokumen 1 1 100
2 Memperoleh penghargaan Dokumen 1 1 100
JUMLAH 200
4 PERILAKU KERJA 1 Komitmen 80
2 Disiplin 80
3 Kerjasama 80
JUMLAH 240

Petunjuk Pengisian Nilai

1 Nilai Pelayanan Keperawatan
= Rata-rata Nilai Pelayanan Keperawatan x Bobot 56.94294009

2 Nilai Pengembangan Profesi

= Rata-rata Nilai Pengembangan Profesi x Bobot 5

3 Nilai Penunjang = Rata-rata Nilai Nilai Penunjang x Bobot 5

4 Nilai Perilaku Kerja = Rata-rata Nilai Perilaku Kerja x Bobot 24

5 Nilai Kinerja Perawat = Nilai Pelayanan Keperawatan + Nilai Pengembangan Profesi + 91

Nilai Penunjang + Nilai Perilaku Kerja

Kesimpulan
Direkomendasi
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PERAWAT
PERIODE : 1 Januari s/d 31 Desember ......

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

NAMA : Farida Utami NAMA : Kepala Puskesmas
PONKESDES : Pabian PUSKESMAS : Arjasa
PUSKESMAS : Arjasa
KABUPATEN : Sumenep
URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL TARGET REALISASI CAPAIAN (%)
KERJA
NO UNSUR /OUTPUT
1 PELAYANAN 1 Melakukan asuhan keperawatan pada individu di dalam gedung Orang 1800 1791 99.5
KEPERAWATAN 2 Melakukan asuhan keperawatan pada keluarga (melakukan Keluarga 216 202 93.518518519
kunjungan rumah terhadapkeluarga dengan masalah kesehatan
termasuk KOPIPU)

3 Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok (Posbindu, Posyandu Kelompok 1321 1203 91
Lansia, Posyandu, UKS, Poskestren, pos UKK, Panti Wreda)

4 Melakukan asuhan keperawatan pada masyarakat Kegiatan 52 50 96.153846154

5 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya Laporan 341 337 98.826979472
preventif pada individu termasuk membantu di Isoter
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Dokumen 5 4 80
darurat/bencana/kritikal dan melakukan rujukan
7 Melakukan perawatan luka Dokumen 42 35 83
8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan Dokumen 298 287 96
kondisinya (pasien TB, Kusta, HIV, Hiprtensi, DM, Jiwa)
9 Melakukan skreening dan atau tracing penyakit menular (TB, Covid, Dokumen 26 24 92.307692308
Kusta, PD3I,dll)
10 Menyusun rencana program tahunan Ponkesdes Dokumen 1 1 100
JUMLAH 931.01646782
2 Mengikuti pelatihan/workshop/seminar Dokumen 1 1 100
PENGEMBANGAN
PROFESI
JUMLAH 100
3 PENUNJANG 1 Mempunyai inovasi program Dokumen 1 1 100
2 Memperoleh penghargaan Dokumen 1 1 100
JUMLAH 200
4 PERILAKU KERJA 1 Komitmen 80
2 Disiplin 80
3 Kerjasama 80
JUMLAH 240

Petunjuk Pengisian Nilai

1 Nilai Pelayanan Keperawatan
= Rata-rata Nilai Pelayanan Keperawatan x Bobot 55.86098807

2 Nilai Pengembangan Profesi

= Rata-rata Nilai Pengembangan Profesi x Bobot 5

3 Nilai Penunjang = Rata-rata Nilai Nilai Penunjang x Bobot 5

4 Nilai Perilaku Kerja = Rata-rata Nilai Perilaku Kerja x Bobot 24

5 Nilai Kinerja Perawat = Nilai Pelayanan Keperawatan + Nilai Pengembangan Profesi + 90

Nilai Penunjang + Nilai Perilaku Kerja

Kesimpulan
Direkomendasi
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PERAWAT
PERIODE : 1 Januari s/d 31 Desember ......

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

NAMA : Khalid NAMA : Kepala Puskesmas
PONKESDES : Kolo-Kolo PUSKESMAS : Arjasa
PUSKESMAS : Arjasa
KABUPATEN : Sumenep
URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL TARGET REALISASI CAPAIAN (%)
KERJA
NO UNSUR /OUTPUT
1 PELAYANAN 1 Melakukan asuhan keperawatan pada individu di dalam gedung Orang 2000 1870 93.5
KEPERAWATAN 2 Melakukan asuhan keperawatan pada keluarga (melakukan Keluarga 226 221 97.787610619
kunjungan rumah terhadapkeluarga dengan masalah kesehatan
termasuk KOPIPU)

3 Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok (Posbindu, Posyandu Kelompok 7382 6871 93
Lansia, Posyandu, UKS, Poskestren, pos UKK, Panti Wreda)

4 Melakukan asuhan keperawatan pada masyarakat Kegiatan 58 54 93.103448276

5 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya Laporan 372 341 91.666666667
preventif pada individu termasuk membantu di Isoter
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Dokumen 6 5 83.333333333
darurat/bencana/kritikal dan melakukan rujukan
7 Melakukan perawatan luka Dokumen 51 49 96
8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan Dokumen 1098 1092 99
kondisinya (pasien TB, Kusta, HIV, Hiprtensi, DM, Jiwa)
9 Melakukan skreening dan atau tracing penyakit menular (TB, Covid, Dokumen 26 21 80.769230769
Kusta, PD3I,dll)
10 Menyusun rencana program tahunan Ponkesdes Dokumen 1 1 100
JUMLAH 928.77002966
2 Mengikuti pelatihan/workshop/seminar Dokumen 1 1 100
PENGEMBANGAN
PROFESI
JUMLAH 100
3 PENUNJANG 1 Mempunyai inovasi program Dokumen 1 1 100
2 Memperoleh penghargaan Dokumen 1 1 100
JUMLAH 200
4 PERILAKU KERJA 1 Komitmen 80
2 Disiplin 80
3 Kerjasama 80
JUMLAH 240

Petunjuk Pengisian Nilai

1 Nilai Pelayanan Keperawatan
= Rata-rata Nilai Pelayanan Keperawatan x Bobot 55.72620178

2 Nilai Pengembangan Profesi

= Rata-rata Nilai Pengembangan Profesi x Bobot 5

3 Nilai Penunjang = Rata-rata Nilai Nilai Penunjang x Bobot 5

4 Nilai Perilaku Kerja = Rata-rata Nilai Perilaku Kerja x Bobot 24

5 Nilai Kinerja Perawat = Nilai Pelayanan Keperawatan + Nilai Pengembangan Profesi + 90

Nilai Penunjang + Nilai Perilaku Kerja

Kesimpulan
Direkomendasi
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PERAWAT
PERIODE : 1 Januari s/d 31 Desember ......

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

NAMA : Nur Wahyu Liana NAMA : Kepala Puskesmas
PONKESDES : Angon-Angon PUSKESMAS : Arjasa
PUSKESMAS : Arjasa
KABUPATEN : Sumenep
URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL TARGET REALISASI CAPAIAN (%)
KERJA
NO UNSUR /OUTPUT
1 PELAYANAN 1 Melakukan asuhan keperawatan pada individu di dalam gedung Orang 3000 2760 92
KEPERAWATAN 2 Melakukan asuhan keperawatan pada keluarga (melakukan Keluarga 216 215 99.537037037
kunjungan rumah terhadapkeluarga dengan masalah kesehatan
termasuk KOPIPU)

3 Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok (Posbindu, Posyandu Kelompok 2002 1980 99
Lansia, Posyandu, UKS, Poskestren, pos UKK, Panti Wreda)

4 Melakukan asuhan keperawatan pada masyarakat Kegiatan 52 50 96.153846154

5 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya Laporan 348 336 96.551724138
preventif pada individu termasuk membantu di Isoter
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Dokumen 26 24 92.307692308
darurat/bencana/kritikal dan melakukan rujukan
7 Melakukan perawatan luka Dokumen 41 36 88
8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan Dokumen 289 281 97
kondisinya (pasien TB, Kusta, HIV, Hiprtensi, DM, Jiwa)
9 Melakukan skreening dan atau tracing penyakit menular (TB, Covid, Dokumen 26 24 92.307692308
Kusta, PD3I,dll)
10 Menyusun rencana program tahunan Ponkesdes Dokumen 1 1 100
JUMLAH 952.7958028
2 Mengikuti pelatihan/workshop/seminar Dokumen 1 1 100
PENGEMBANGAN
PROFESI
JUMLAH 100
3 PENUNJANG 1 Mempunyai inovasi program Dokumen 1 1 100
2 Memperoleh penghargaan Dokumen 1 1 100
JUMLAH 200
4 PERILAKU KERJA 1 Komitmen 80
2 Disiplin 80
3 Kerjasama 80
JUMLAH 240

Petunjuk Pengisian Nilai

1 Nilai Pelayanan Keperawatan
= Rata-rata Nilai Pelayanan Keperawatan x Bobot 57.16774817

2 Nilai Pengembangan Profesi

= Rata-rata Nilai Pengembangan Profesi x Bobot 5

3 Nilai Penunjang = Rata-rata Nilai Nilai Penunjang x Bobot 5

4 Nilai Perilaku Kerja = Rata-rata Nilai Perilaku Kerja x Bobot 24

5 Nilai Kinerja Perawat = Nilai Pelayanan Keperawatan + Nilai Pengembangan Profesi + 91

Nilai Penunjang + Nilai Perilaku Kerja

Kesimpulan
Direkomendasi