INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PERAWAT

PERIODE : 1 Januari s/d 31 Desember ......

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

NAMA : NAMA :
PONKESDES : PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KABUPATEN :

URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL TARGET REALISASI CAPAIAN (%) BUKTI KEGIATAN

KERJA
NO UNSUR /OUTPUT
1 PELAYANAN 1 Melakukan asuhan keperawatan pada individu di dalam gedung Orang 500 Register Pasien/rekam medis
KEPERAWATAN
2 Melakukan asuhan keperawatan pada keluarga (melakukan Keluarga 50 Dokumen asuhan keperawatan
kunjungan rumah terhadapkeluarga dengan masalah kesehatan
termasuk KOPIPU)

3 Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok (Posbindu, Posyandu Kelompok 60 Dokumen asuhan keperawatan
Lansia, Posyandu, UKS, Poskestren, pos UKK, Panti Wreda)

4 Melakukan asuhan keperawatan pada masyarakat Kegiatan 5 Dokumen asuhan keperawatan

5 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya Laporan 1 Laporan kegiatan
preventif pada individu termasuk membantu di Isoter
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Dokumen 1 Rekam medis, surat rujukan
darurat/bencana/kritikal dan melakukan rujukan
7 Melakukan perawatan luka Dokumen 6 Rekam medis
8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan Dokumen 6 Buku pantauan masing-masing
kondisinya (pasien TB, Kusta, HIV, Hiprtensi, DM, Jiwa) jenis penyakit
9 Melakukan skreening dan atau tracing penyakit menular (TB, Covid, Dokumen 1 Laporan kegiatan
Kusta, PD3I,dll)
10 Menyusun rencana program tahunan Ponkesdes Dokumen 1 POA/RUK tahunan
JUMLAH
PENGEMBANGAN
2 PROFESI Mengikuti pelatihan/workshop/seminar Dokumen 1 Sertifikat
JUMLAH
3 PENUNJANG 1 Mempunyai inovasi program Dokumen 1 Dokumen kegiatan
2 Memperoleh penghargaan Dokumen 1 Piagam/Piala/tanda
JUMLAH Penghargaan lainnya
4 PERILAKU KERJA 1 Komitmen
2 Disiplin
3 Kerjasama
JUMLAH

Petunjuk Pengisian Nilai

1 Nilai Pelayanan Keperawatan
= Rata-rata Nilai Pelayanan Keperawatan x Bobot 0

2 Nilai Pengembangan Profesi

= Rata-rata Nilai Pengembangan Profesi x Bobot 0

3 Nilai Penunjang = Rata-rata Nilai Nilai Penunjang x Bobot 0

4 Nilai Perilaku Kerja = Rata-rata Nilai Perilaku Kerja x Bobot 0

Range Nilai Perilaku Kerja

Sangat baik 91-100
Baik 71-90
Cukup 61-70
Kurang < 60

Bobot
Pelayanan 60%
Pengembangan Profesi 5%
Penunjang 5%
Perilaku kerja 30%

5 Nilai Kinerja Perawat = Nilai Pelayanan Keperawatan + Nilai Pengembangan Profesi + 0

Nilai Penunjang + Nilai Perilaku Kerja

Sangat baik > 91 direkomendasi

Baik 71-90 direkomendasi
Kurang < 70 tidak direkomendasi
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PERAWAT
PERIODE : 1 Januari s/d 31 Desember 2023

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

NAMA : NAMA :
PONKESDES : PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KABUPATEN :
HASIL TARGET REALISASI CAPAIAN (%)
NO UNSUR URAIAN KEGIATAN/TUGAS KERJA
/OUTPUT
1 PELAYANAN KEPERAWATAN 1 Melakukan asuhan keperawatan pada individu di dalam gedung Orang 500 400 80
2 Melakukan asuhan keperawatan pada keluarga (melakukan Keluarga 50 45 90
kunjungan rumah terhadapkeluarga dengan masalah kesehatan
termasuk KOPIPU)

3 Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok (Posbindu, Posyandu Kelompok 60 56 93

Lansia, Posyandu, UKS, Poskestren, pos UKK, Panti Wreda)

4 Melakukan asuhan keperawatan pada masyarakat Kegiatan 5 5 100

5 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya Laporan 1 1 100
preventif pada individu termasuk membantu di Isoter
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Dokumen 1 0 0
darurat/bencana/kritikal dan melakukan rujukan
7 Melakukan perawatan luka Dokumen 6 5 83
8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan Dokumen 6 5 83
kondisinya (pasien TB, Kusta, HIV, Hiprtensi, DM, Jiwa)
9 Melakukan skreening dan atau tracing penyakit menular (TB, Covid, Dokumen 1 1 100
Kusta, PD3I,dll)
10 Menyusun rencana program tahunan Ponkesdes Dokumen 1 1 100
JUMLAH 830
2 PENGEMBANGAN PROFESI Mengikuti pelatihan/workshop/seminar Dokumen 1 1 100
JUMLAH 100
3 PENUNJANG 1 Mempunyai inovasi program Dokumen 1 1 100
2 Memperoleh penghargaan Dokumen 1 1 100
JUMLAH 200
4 PERILAKU KERJA 1 Komitmen 80
2 Disiplin 80
3 Kerjasama 80
JUMLAH 240

1 Nilai Pelayanan Keperawatan = Rata-rata Nilai Pelayanan Keperawatan x Bobot 49.8

2 Nilai Pengembangan Profesi = Rata-rata Nilai Pengembangan Profesi x Bobot 5
3 Nilai Penunjang = Rata-rata Nilai Nilai Penunjang x Bobot 5
4 Nilai Perilaku Kerja = Rata-rata Nilai Perilaku Kerja x Bobot 24

5 Nilai Kinerja Perawat = Nilai Pelayanan Keperawatan + Nilai Pengembangan Profesi + 84

Nilai Penunjang + Nilai Perilaku Kerja
KESIMPULAN
Direkomendasi Baik

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

NAMA NAMA
NIP