PENGAJUAN KARTU KELUARGA

NO. 474.4/ /429.609/ 2014

Nama Kepala Keluarga : BAMBANG WAHONO Kecamatan : BANYUWANGI

Alamat : JL.SERAYU NO . 26 Kaupaten : B ANYUWANGI
R! " RW : ##$ "##% K&'e (&) : 6*+ %$
Kelura,an : (AN-EREJO (r&pn) : JAWA !I/ UR

NO NAMA L ENGKAP NIK / N JENIS TEMPAT LAHIR TGL. LAHIR AGAM PENDIDIKAN PEKERJAAN
. IKS KELAMIN A
% 2 3 4 5 6 7 8 9

% BA/BANG W A0ONO L RE/BANG #1 / EI % 6$ ISLA/ - I3 " S I WIRASWAS!A

2 ANI SENIWA!I ( /ALANG 2# A (RIL %66 ISLA/ SL!( IBU RU/A0 !
ANGGA
4 NONI (E R/A!ASARI ( BANYUWANGI 2% /ARE! %6 ISLA/ S- (ELAJAR
+ A(RIYAN-O A- I!IA L BANYUWANGI % A(RIL 2##4 ISLA/ S- (ELAJAR
$ RO5ILIA A JENG A (RIYANI ( BANYUWANGI %$ A(RIL 2##$ ISLA/ S- (ELAJAR
6

Statu) -&7umen Im Nama O rang ! ua

S!A!US 0uungan gra)
N&. ( a)p&r N&. K I!AS " K I!A( A8a, Iu
NO. Kearganegaraan
(ERKAWINAN -alam
Keluarga
%# %% %2 %4 % %$ %6
%KAWINKK WNI + !O0IROEN 9 A L /  ALWIYA0 9 A L / 
2KAWINIS!RI WNI KASLARI 9AL/ 
4 BELU/ KAWIN ANAK   WNI BA/BANG W A0ONO ANI S ENIWA!I
+ BELU/ KAWIN ANAK   WNI BA/BANG W A0ONO ANI S ENIWA!I
$ BELU/ KAWIN ANAK   WNI BA/BANG W A0ONO ANI S ENIWA!I
6

/ENGE!A0UI :
Ketua R!. #$ RW. #% Ban8uang< 4# O7t&er 2#%+ (em&,&n<
LURA0 (AN-
LINGK ra'a8an
EREJO

 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; 
  ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; 
PENGAJUAN
 KARTU KELUARGA
NO.
Nama Kepala Keluarga : NUR HOLIS Kecamatan : GLAGA0
Alamat : - u)un (a )pan Kaupaten : B ANYUWANGI
R! " RW : ##% " ## 2 K&'e (&) : 6*+ $+
Kelura,an : (a)pan (r&pn) : JAWA !I/ UR

NO NAMA L ENGKAP NIK / N IKS JENIS K TEMPAT L TGL. L AHIR AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN
ELAMIN AHIR
.
% 2 4 + $ 6 * 
%. NUR HOLIS 4$%#%$4##616##24 La7=la7 Ban8uang 4#>#6>%16 ISLA/ Tamat SD Buru, 0aran
Lepa)
2. KASIYATIK  4$%#%$6$#611###% perempuan Ban8uang 2$>#6>%11 ISLA/ Tamat SD /enguru)
Ruma, !angga
4. MOH. GUSTI SETIAWAN 4$%#%$%2#2%2###% La7>la7 Ban8uang % 2>#2>2#%2 ISLA/ Belum Tamat SD (ela?ar
+. BERLINA SYAFITRI (erempuan B an8u a ng % *>#1 >2# %6 ISLA/  !'a7"elum Belum"!'a7
)e7&la, Be7er?a

. S!A!US Statu) Kearganegaraan -&7umen Im gra) Nama O rang ! ua

(ERKAWINAN 0uungan N&. ( a)p&r N&. K I!AS " K I!A( A8a, Iu
-alam Keluarga
%%
%# %2 %4 %+ %$ %6
%. KAWIN WNI 0A-IR KI(!IYA0
WNI
2. KAWIN B ELU / KAWIN B ELU/ KAWIN SLA/E! NUR 0OLIS NUR 0OLIS KAYA0
KASIYATIK 
4.
WNI
+. KASIYATIK 

/ENGE!A0UI : Ban8uang< 2# Septemer 2#%6

KEPALA DESA PASPAN (em&,&n<
Ketua R!. RW.
LINGK

 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;  NUR HOLIS

 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;