Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

13011102 - MULYOREJO

No Kunjungan: 130111021222P001813

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 24/09/1999

Nomor Kartu Peserta : 0002694567745 Umur : 23 tahun 2 bulan 28 hari

NIK : 3522216409990002 Tanggal Pelayanan : 22/12/2022

Nama : ENIA TEKAT WARDHANI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KALIJUDAN 8-S/1

Nomor HP : 081332159555

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai
salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

ENIA TEKAT WARDHANI

No telp yang dapat dihubungi:

23/12/2022 07:00:06