ASUHAN KEPERAWATAN COMBUTSIO DERAJAT II

PADA Tn. B DI RUANGAN AR RAUDAH III

RSUD HAJI PROV SULAWESI SELATAN

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

Stase Keperawatan Dasar Profesi

Disusun oleh :

SINTIA UDIN
A1C122003

CI INSTITUSI CI LAHAN

(…………………………..) (…………………………..)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGAREZKY
2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Sintia Udin

Nama Klien : Tn. B
Ruang/Kamar : Ar Raudah Lt 3 / Vip 4
No Rekam Medis : 294756
Tanggal Masuk RS : 23/07/2022
Tanggal Pengkajian : 26/07/2022
Diagnosa Medik : Combutsio derajat II

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN

Nama Initial : Tn. B

Umur : 59 Tahun

Status perkawinan : Menikah

Agama/ suku : Kristen

Warga negara : Indonesia

Bahasa yang digunakan : Indonesia

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat rumah : BTN Hertaco Indah Blok 15A/3

B. PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. L

Umur : 62 Tahun

Alamat rumah : BTN Hertaco Indah Blok15A/3

Istri
Hubungan dengan pasien :

II. DATA MEDIK

 Diagnosa Medik : Combutsio derajat II

Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 23 juli 2022 pukul 18.00
terdapat luka bakar dan melepuh pada daerah wajah, akibat uap dari
Saat masuk :
kebocoran gas pada saat memasak ikan, nampak kemerahan pada
bagian perut, luka pada lengan kiri dan melepuh pada daerah punggung.

Klien mengatakan nyeri pada bagian luka bakar , nyeri dirasakan tajam
tertusuk dan berpindah pindah tempat, nyeri skala 4, nyeri dirasakan
selama kurang lebih 30 menit.
Saat Pengkajian :
Perhitungan luas luka bakar menggunakan rule of nine di bagian wajah
9%, lengan kiri 9%, dan punggung 9% dan bokong 9% total presetanse
nya yaitu 28 %.

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan : Klien tampak terlihat sakit berat

TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran

Skala Coma Glasgow

a. Respon Motorik : 6

b. Respon Bicara : 5

c. Respon Membuka Mata : 4

Jumlah : 15

Berdasarkan kesadaran skala coma glasgow

Kesimpulan : pasien berada dalam keadaan compos mentis
atau tingkat kesadaran tertinggi.

2. Tekanan Darah : 140/90 mmHg

3. Nadi : 80 x/mnt

Tachycard
Irama : Teratur Bradicardi
i

Kuat Lemah

4. Suhu : 36 Oral Axilla

5. Pernafasan : 22 x/mnt

Teratur Kusmaul Cheynes-

Irama :
Stokes
 Jenis : Dada Perut

B. PENGUKURAN

Tinggi Badan : 170 cm

Berat badan : 75 kg

Indeks Massa Tubuh (IMT) : 25

Kesimpulan : Indeks masa tubuh termasuk dalam kategori normal

C. GENOGRAM

G1

G2

G3

59 Th

Keterangan :

: sudah meninggal

: garis pernikahan

: perempuan

: laki-laki

: Pasien

: garis keturunan
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit
1 :
saat ini

Keluhan
a. : Nyeri pada area luka bakar
utama

Riwayat
b. keluhan : Nyeri dirasakan sejak pertama kali masuk rumah sakit.
utama

Riwayat
penyakit yang
: Diabetes Melitus
pernah di
alami

Riwayat Kesehatan
3 : Diabetes Melitus
keluarga

4 Pemeriksaan Fisik :

a Kebersihan
: Kondisi Bersih
. rambut

b
Kulit Kepala : Kondisi Bersih
.

c Kebersihan
: Kondisi bersih
. kulit

d Hygiene rongga
: Bersih
. mulut

e Kebersihan
: Tidak dikaji
. genetalia

f Kebersihan
: Tidak dikaji
. anus

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan Sebelum sakit : Keadaan sebelum masuk rumah sakit klien makan 3x sehari

Setelah masuk rumah sakit klien makan 3x sehari sama seperti

2. Keadaan sejak sakit :
hari biasanya

3. Observasi :

Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan rambut : Rambut tampak lurus berwarna hitam

b. Hidrasi kulit : Tampak Normal

Palpebrae/
c. : Tampak Normal
conjungtiva

d. Sklera : Tampak Normal

e. Hidung : Hidung tampak normal, septum normal, tidak ada sekret.

f. Rongga mulut : Ada luka pada mulut

g. Gigi : Tidak ada karies

h. Lidah : Normal

i. Pharing : Tidak dikaji

j. Kelenjar getah : Tidak ada Pembengkakan

Bening

k. Kelenjar parotis : Tidak ada pembengkakan

l. Abdomen :

: Terdapat melepuh atau kemerahan pada

Inspeksi : Bentuk
pada perut.

Bayangan :
Vena

Peristaltik : < 30 x/mnt

Auskultasi :
usus

Palpasi : Nyeri : Saat ditekan

Benjolan : Tidak ada

Perkusi : Ascites Positif Negatif

m. Kulit : Edema Positif Negatif

Icterik Positif Negatif

Tanda tanda radang

: Ada kemerahan diarea luka
kulit bakar

n. Lesi : Nampak Ada

 A. POLA ELIMINASI

1. Keadaan Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit BAK dan BAB lancar

Keadaan sejak sakit : Sejak masuk Rumah sakit BAK dan BAB masih tetap lancar
2.

3. Pemeriksaan Fisik

a. Peristaltik usus : <30 /menit

b. Palpasi kandung : Ascites Positif Negatif

Kemih

c. Perkusi ginjal : Positif Negatif

d. Anus : Tidak dikaji

n. Lesi

Peradangan :

Hemorroid : Tidak ada

B. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan Sebelum sakit :

Sebelum sakit pola eliminasi Tn. B dalam keadaan normal yaitu BAK 2-3x/hari dan BAB
lancar lunak

2. Keadaan sejak sakit :

Setelah sakit pola eliminasi Tn. B masi tetap sama BAK 2-3x/hari dan BAB lancar lunak
hanya kadang ecer pada pagi hari

3. Observasi

a. Aktivitas harian

Makan : 0 0 : mandiri

Mandi : 2 1 : bantuan dengan alat

Pakaian : 2 2 : bantuan orang

Kerapihan : 2 3 : bantuan alat dan orang

Buang air besar : 0

Buang air kecil : 0

Mobilisasi di : 0
 tempat tidur 0

b. Postur Tubuh : Tegap

c. Gaya jalan : Normal

d. Disabilitas anggota : Tidak ada

Tubuh

4. Pemeriksaan Fisik :

a. CRT : ˂2 detik

b. Thorax & Paru

Inspeksi

Bentuk Thorax : Nampak sama

Sianosis : Tidak ada

Palpasi

Vocal Premitus : Normal

Perkusi

Batas hepar : Sonor Redup Pekak

Kesimpulan : Normal

Auskultasi

Suara nafas : Vesikuler

Suara ucapan : Baik

Suara tambahan : Tidak ada

Stridor :

c. Jantung

Inspeksi

Ictus cordis : Tidak dikaji

Palpasi

Ictus cordis : Tidak dikaji

Perkusi

Batas atas : Tidak dikaji

Batas kanan : Tidak dikaji

Batas kiri : Tidak dikaji

 Auskultasi

BJ II Aorta : Tidak dikaji

BJ II :
Tidak dikaji
Pulmonal

BJ I Triskupid : Tidak dikaji

BJ II Mitral : Tidak dikaji

BJ II Irama :
Tidak dikaji
Gallop

Murmur : Tidak dikaji

HR : Tidak dikaji

Lengan dan
d.
tungkai

Atrofi otot : Positif Negatif

Rentang gerak :

Kaku sendi :

Uji kekuatan otot

1 2 3 4 5
Kiri :
1 2 3 4 5
Kanan :

Refleks fisiologi :

Refleks patologi :

Babinski, : Positif Negatif

Kiri

Kanan : Positif Negatif

Clubbing finger : Tidak ada

e. Columna
Vetebralis

Inspeksi

Kelainan :
Tidak
bentuk

Palpasi

Nyeri tekan : Tidak

N. III – IV – VI : Respon pupil isokor

N. V Motorik : Normal
 N. VII Motorik : Normal

N. VIII Romberg : Positif Negatif

Test

N.XI : Normal

Kaku kuduk : Negatif

C. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan Sebelum sakit :

Sebelum tidur pola tidur dan istirahat klien baik 6-8 jam

2. Keadaan sejak sakit :

Pola tidur dan istirahat klien mengalami ganguan yang disebapkan oleh nyeri luka.

3. Observasi :

Ekspresi wajah : Positif Negatif

Mengantuk

Banyak menguap : Positif Negatif

Palpebra inferior gelap : Positif Negatif

D. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Keadaan Sebelum sakit :

Tidak ada keluhan yeri

2. Keadaan sejak sakit :

Klien mengeluh nyeri yang disebabkan oleh adanya kerusakan jaringan kulit.

3. Pemeriksaan Fisik

a. Penglihatan

Cornea : Nampak normal

Visus : Nampak normal

Pupil : Nampak normal

Lensa mata : Nampak normal

b. Pendengaran

Kanalis : Normal

Membran : Normal
 Timpani

c. NI : Normal

d. N II : Normal

e. N V Sensorik : Normal

f. N VII Sensorik : Normal

N VIII
g. : Normal
Pendengaran

E. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan Sebelum sakit : Sebelum mengalami kecelakaan klien berjalan normal

Setelah klien mengalami luka bakar klien berjalan normal

2. Keadaan sejak sakit :
namun dibantu oleh keluarga

3. Observasi

a. Kontak mata : Baik

b. Rentang Perhatian : Baik

Suara dan cara

c. : Baik
bicara

d. Postur Tubuh : Tegak

4. Pemeriksaan Fisik

Kelainan
a. : Tidak ada
Kongenital

b. Abdomen

Bentuk : Tidak ada pembengkakan

Bayangan Vena :

Benjolan massa :

c. Kulit (Masalah : Nampak ada vesikal/lepuh

Kulit)

Penggunaan
d. : Tidak
Protesa
 F. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan Sebelum sakit : Sebelum sakit klien berinteraksi dengan teman-teman kerjanya

Setelah sakit hubungan klien dengan teman-teman kerjanya

2. Keadaan sejak sakit :
masih tetap baik.

3. Observasi : Keluarga dan teman teman terlihat sering membesuk klien

G. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Keadaan Sebelum sakit : Tidak dikaji

2. Keadaan sejak sakit : Tidak dikaji

3. Observasi : Tidak dikaji

H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. 23 Juli 2022
a. GDS : 741
b. Ueum : 33
c. Kreatinin:0.
92
d. Natrium :
133
e. Kalium: 4.9
f. Chlorida :
99

2. 24 Juli 2022
a. GDS : 351

3. 26 juli 2022
a. GDS puasa:
307
4. 27 Juli 2022
GDS: 281
5. 28 Juli 2022
 I. THERAPY

1. Omeprazole 1
vial/24jam/iv
2. Ceftriaxone
1gr/12j/iv
3. Dexametason
1a/8j/iv
4. Ketorolac
1a/8j/iv
5. Apidra 3x10
unit
6. Lantus 1x14
1u(m)
7. Amlodipin
10mg/1x1

8. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

Sebelum sakit klien mengatakan jika ada masalah klien

1. Keadaan Sebelum sakit :
menyelesaikan dengan pikiran yang tenang.

Sejak sakit klien selalu bersyukur karena masalah yang

2. Keadaan sejak sakit :
dihadapi di anggap sebagai penggur dosa dan ujian baginya.

3. Observasi : Klien tampak menerima keadaanya yang dialami.

4. Pemeriksaan fisik

Tekanan Darah

Berbaring : 140 / 80 mmHg

HR : 80 x/mnt

Kulit

Keringat dingin : Tidak

9. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan Sebelum sakit : Sebelum sakit klien menjalankan ibadah dengan baik

Selama sakit klien mangalami perubahan dalam menjalankan

2. Keadaan sejak sakit :
ibadahnya

3. Observasi : Klien tampak tidak melaksanakan ibadah.

 ASUHAN KEPERAWATAN

LAMPIRAN 3

Format Klasifikasi Data

Data Subyektif Data Obyektif

Klien mengatatakan nyeri pada luka bakar

- Klien tampak meringis
didareah wajah, lengan kiri, punggung dan
kemerahan pada dada dan perut. - Bersikap proktektif
Klien mengatakan jika memakai baju dibantu
- Gelisah
keluarga
- Nampak kemerahan dan melepuh
P = Nyeri luka bakar
disekitaran wajah, lengan kiri,
Q = Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R = berpindah pindah punggung dan juga terdapat bulla.
S=4
- Terpasang infus RL 20 tpm
T =Nyeri dirasakan < 30 menit
TD 140/90mmHg
BB 75kg
TB 170 cm
IMT 25
CRT < 2 detik

Format Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tgl Ditemukan Tgl Teratasi

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen 26 Juli 2022 28 Juli 2022

pencedera kimiawi.

2. Gangguan integritas kulit dan jaringan 26 Juli 2022

3. Resiko infeksi 26 Juli 2022

Format Analisa Data

No Data Penunjang Masalah Keperawatan

1 DS :
Nyeri Akut ( D.0077)
Klien mengatatakan nyeri pada luka bakar
didareah wajah, lengan kiri, punggung dan
kemerahan pada dada dan perut. Gangguan integritas kulit ( D.0129)
Klien mengatakan jika memakai baju
dibantu keluarga
Resiko Infeksi ( D.0142)
P = Nyeri luka bakar
Q = Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R = berpindah pindah
 S=4
T =Nyeri dirasakan < 30 menit

DO :
- Klien tampak meringis
- Bersikap proktektif
- Gelisah
- Nampak kemerahan dan melepuh
disekitaran wajah, lengan kiri,
punggung dan juga terdapat bulla.
- Terpasang infus RL 20 tpm
- TD 140/90mmHg
- BB 75kg
- TB 170 cm
- IMT 25
- CRT < 2 detik

Format Nursing Care Plan

No Dx Diagnosa K eperawatan Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi

dan Data Penunjang Keperawatan

D.007 Nyeri akut berhubungan SLKI : Tingkat Nyeri SIKI : Manajemen

7 Nyeri
dengan Agen pencedera Tujuan : Setelah dilakukan Observasi:
kimiawi tindakan keperawatan 1x24  Identifikasi
DS : lokasi,
jam diharapkan tingkat nyeri karakteristik,
Klien mengatatakan nyeri menurun durasi, frekuensi,
pada luka bakar didareah kualitas,
wajah, lengan kiri, punggung Kriteria hasil :
intensitas nyeri
dan kemerahan pada dada
 Identifikasi skala
dan perut.
Klien mengatakan jika Saat nyeri
memakai baju dibantu Indikator dikaj Target  Identifikasi
keluarga i respons nyeri
Keluhan 3 5 non verbal
P = Nyeri luka bakar nyeri  Identifikasi
Q = Nyeri seperti tertusuk- Meringis 3 5 faktor yang
tusuk Gelisah 3 5 memperberat
R = berpindah pindah dan
S=4 memperingan
T =Nyeri dirasakan < 30 nyeri
menit
Terapeutik:
 Berikan teknik
nonfarmakolo
 DO: gi untuk
mengurangi
- Klien tampak
rasa nyeri
meringis Edukasi
- Bersikap proktektif

Ajarkan teknik
- Gelisah nonfarmakolo
gis untuk
- Nampak kemerahan
mengurangi
dan melepuh rasa nyeri
Kolaborasi
disekitaran wajah,
 Kolaborasi
lengan kiri, punggung pemberian
analgetik.
dan juga terdapat
bulla.
- Terpasang infus RL
20 tpm
- TD 140/90mmHg
- BB 75kg
- TB 170 cm
- IMT 25
D.012 Setelah dilakukan tindakan Perawatan luka:
9 - CRT < 2 detik
keperawatan 1x24 jam dengan
- 1).Monitoring kondisi
kriteria hasil diharapkan:
Gangguan integritas kulit luka
dengan jaringan 2). Gunakan teknik
Inetgritas kulit
aseptik selama
1). Kemerahan berkurang (5)
merawat luka
2). Nekrotik berkurang (5)
3). Bersihkan luka
dengan cairan steril

Setelah dilakukan tindakan

D.014 Perawatan luka bakar:
2 keperawatan 1x 24 jam
1). Monitoring
dengan kriteria hasil yang
kondisi luka
Resiko infeksi diharapkan :
2). Gunakan teknik
Tingkat infeksi
aseptik selama
1). Kebersihan tangan (5)
merawat luka dengan
2). Kebersihan badan (5)
cairan steril
3). Kemerahan (5)
3)jadwalkan frekuensi
4). Nyeri (5)
perawatan luka
berdasarkan ada atau
tidaknya infeksi
 Format Implementasi Keperawatan

No Hari/ Jam Implementasi

Tgl
1 - Identifikasi skala nyeri
Rabu 15:48
- Identifikasi respons nyeri non verbal
27
Juli WITA - Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
2022
- Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik

2 Rabu 08. 49
- Mengidentifikasi kondisi luka bakar
27 WITA
Juli - Mengidentifikasi pemberian teknik aseptik selama merawat luka
2022 dengan cairan steril
- Mengidentifikasi jadwal frekuensi perawatan luka

3. 08. 49
Rabu
- Mengidentifikasi kondisi luka bakar
27
Juli - Mengidentifkasi pemberian teknik aseptik selama merawat luka
2022
dengan cairan steril
- Mengidentifikasi jadwal frekuensi perawatan luka ada tidaknya
tanda infeksi

Format Catatan Perkembangan

N Diagnosa Hari/tgl Jam Evaluasi Perkembangan

o Keperawatan
1 Nyeri Akut Kamis, 28 S: Klien mengatakan nyeri bekurang
Juli 2022 08:30
berhubungan P = Nyeri luka bakar
WITA
dengan Agen Q = Nyeri tertusuk
R = berpindah pindah
pencedera S=1
Kimiawi T = Nyeri dirasakan saat luka terkena air
O:
- Klien tidak tampak meringis
- Bersikap proktektif
- Tidak gelisah

A: Masalah Keperawatan Nyeri Akut teratasi

 Saat
Indikator Target Hasil
dikaji
Keluhan nyeri 3 5 5
Meringis 3 5 5
Gelisah 3 5 5

P: Intervensi Keperawatan dihentikan

2 Kamis, 27 10.33
Gangguan
. Juli 2022 WITA
integritas S : klien mengatakan nyeri sudah berkurang

kulit dan namun masih perih saat dibersihkan atau perih

jaringan jika terkena air

O: klien tampak tidak meringis
Nekrotik masih ada disekitar luka
A: masalah keperawatan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi perawatan luka bakar
3 Rabu, 27 Juli 10.49
Resiko Infeksi 2022 WITA

S: klien mengatakan nyeri sudah berkurang

namun masih perih saat dibersihkan
O: klien tampak tidak meringis
Nekrotik masih ada disekitar luka masih ada
bulla
A: masalah keperawatan belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi perawatan luka bakar