NO RM toma Tanggat Lair SKRINING NUTRISI | (ndikator Pendaian Malnutnsi } Apakah Indeks Masa Tubuh (IMT) = 18,5 ko! m’ atau > 25 kg/m Ove Onieak 2 Apakan pasien ketwlangan berai bedan 5% dalam waktu 3 bulan terakhir ? | Cl Ya OTidak 3 Apakan asupan makan pasien Kurang dalam 1 minggu terakhir? Oya Brion 4 Apatah pasien mendento penyakit yang berat 7 ove Cincsk Cara menghitung IMT. 88/ TB’ (galarn meter) Jika javaban Ya 1 lebin maka harus dikonsullasikan ke abv gizl dakter giz PENILAIAN TINGKATNYERI ‘Wong Baker Faces Pain Scale = 10 Numerie Pain Rating Sc tc ulans has Game cre ie (Biot ve Cimcon ies) Gleotyetio) Chena it, mee Ghent Smet Osean @ Siete sae ein ec Kapan rasa nyen atau kelidaknyamanan muncu!? Cterusmeneus — C)hilang tmbut ‘Apa fakior yang memperburuk rasa nyeri7Clcanaya Coelop Cgerakan Clberbaring Cl lainnya Bogaimana rasa nyennya ? Ciseper: dtusud Ci sepen dpukst Cseperti berdenyut Cisepeni dikam Dsepent aitank O sepen cinakar Qeopert: kam Regio Dimana area nyen yang drasakan 7 Radiation Apakan hyer! menjaiar ke bagien tutuh yang lain ?O¥a C) Tidak Severity Bagaimans Ungkst keporanan nyeri? CD Tidak over) ORingan Dsedang Deerat Treatment «Apa yang mombuat nyen berkurang? CD Kompres —]Nafas dalam © istiahat Cl Laima ImpecttoW Apa etek dan nyeri yang drasakon ? [J MualMuntan Akitas terganggu Cl emost Gi gangguan tisur ONateu maxan berkureng CLainnya ‘Apa nasil yang cinarapkan seteian nyen aiiangan: 7C)Nyes beckurang CINJen hilang Value Pengeloiaan Nyeri yang Sudah Dilakukan : PENGKAJIAN RISIKO DECUBITUS : BRADEN SCALE 1. Persepsi Sensori (1-4) Hasil skor pengkalian decubitus : f 2. Kelembaban (1-3) Kriterla Penitaian Hasil : 3. Aktivitas (1-4) i ia 4. Mobilitas (1-4) O Skor 15-16: Risiko ringan 5. Nutrisi (1-4) 1) Skor 12-14 : Risiko sedang 6 _Gesekan dan Robekan (1-3) Cskor <12_: Risiko serius DISCHARGE PLANNING / PERENCANAAN PULANG : €. Pasien tinggal dengan siapa ? D sendiri Danek — Dorangtva Otainnya ©. Dimana Letak kamar pasien di rumah 7 Oiantai dasar Cantal dual, tiga ie - ©, Bagaimana kondisi rumah pasien ? A é A * | Penerangan Terang cukup tera Ckurang terang | Kamar tidur jauh dengan kamar mandi GiJaun Deka 2 i WC/Kioset Dongkok =O Duduk ¢, Bagaimana pemenunan kebutuhan dasar pasien? C)Mandiri ODibantu sebagian ODbantu total | @. Apakah pasien memeriukan alal bantu khusus? EI Tidak Oa, sebutkan | 1. Apakah ada die makanan yang diprogramkan ‘1 Tidak Da, sebutkan ' 9. Apakah periu dirujuk ke komunitas lain ?. OTigak Ya, sebutkan a Tanda tangan DPUP