Rumah Sakit Khusus Bedah

SINDUADI

CHECKLIST EVALUASI PROSES RUJUKAN

Nama Pasien :
No. RM :
Diagnosa :
RS Rujukan :
Hari/Tanggal/Jam rujukan :

KESIAPAN RUJUKAN

1. Formulir Rujukan Ada Tidak ada

2. Kesediaan Ambulans Ada Tidak ada

3. Kesediaan Pengemudi Ambulans Ada, Tidak ada

4. Kelengkapan Alat Kesehatan

dan Obat Emergency Ada Tidak ada

5. Perawat/ Petugas Rujukan Ada Tidak ada

1.
2.
3.

KESIMPULAN : Proses rujukan Terdapat kendala

berjalan lancar

PERBAIKAN : Nihil Lihat form laporan evaluasi rujukan

MPP
Wadir Pelayanan (Manajer Pelayanan Pasien)

(……………………………..) (…………………………..)

Hari Tanggal Jam