Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


KECAMATAN WANAREJA
SMK …….
Alamat : ……
Email : …...

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT


Nomor: 441.5 / /K24.63/15

Yang bertanda tangan di bawah ini Guru / Pembina UKS SMK ….. Kecamatan Wanareja,
Kabupaten Cilacap, menerangkan bahwa :

NAMA TEMPAT, TGL LAHIR KELAS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Anak tersebut setelah diperiksa, kondisi badannya benar-benar sehat dan dapat
mengikuti/menjadi Peserta Scouting Skill & Art Tahun 2022 Tingkat Kwartir Ranting 110116
Wanareja pada:
Hari, tanggal : Selasa s.d Rabu
Tanggal : 13 s.d 14 September 2022
Waktu : Pukul 13.00 s.d selesai
Tempat : Lapang Singosari Desa Sidamulya Kecamatan Wanareja
` Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Wanareja, 10 September 2022


Kepala SMK ….. Guru / Pembina UKS

( Mabigus ) ( Pembina UKS )


NIP. NIP.

Anda mungkin juga menyukai