RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK

BAB II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

PMKP 1

Dokumen
No Elemen Penilaian Regulasi Observasi Wawancara Simulasi PJ Deadline
Bukti
1 Penanggung Jawab Klinik menetapkan 1.PMKP\PMKP 1.1 Faisal
Penanggung Jawab atau Tim Mutu (R) PEMBENTUKAN TIM MUTU.docx

2 Ditetapkan program Peningkatan Mutu dan SK penetapan program PMKP Faisal

Keselamatan Pasien meliputi poin a s.d c pada mencakup IMP, SP2KP dan MR
maksud dan tujuan (R) klinik,
1.
2.

3 Ada indikator mutu layanan yang diukur, SK penetapan in dikatormutu Bukti Penanggung Jawab Faisal
dievaluasi, dianalisis dan ditindaklanjuti serta pengumpulan Klinik, Penanggung
dilaporkan kepada Penanggung Jawab Klinik data, analisis, Jawab atau Tim Mutu:
dan pemilik (R,D,W) dan tindak proses pemilihan,
lanjut pengumpulan data,
terhadap analisis, tindak lanjut
indikator indikator mutu
mutu. Bukti
laporan
kepada
Penanggung
Jawab Klinik
 dan pemilik
4 Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan Bukti Penanggung Jawab Dr. Bintang
dilakukan investigasi sesuai dengan ketentuan pelaporan IKP, Klinik, Penanggung
(D,W) Bukti dilakukan Jawab atau Tim Mutu:
investigasi Proses pelaporan dan
tindak lanjut IKP
1.
2.
3.

5 Ada daftar risiko klinik yang dibuat sekali Daftar risiko Dr. Bintang
dalam setahun (D) klinik

6 Ada bukti klinik telah melakukan dan Bukti Penanggung Jawab Dr. Bintang
menindaklanjuti failure mode effect analysis pelaksanaan Klinik, Penanggung
setahun sekali pada proses berisiko tinggi FMEA Jawab atau Tim Mutu:
yang diprioritaskan (D,W) 1. Proses pelaksanaan
FMEA

PMKP 2

No Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi

1. Ada prosedur yang ditetapkan klinik SOP yang mencakup Ltd. Okti
. dalam penerapan Sasaran penerapan SKP 1 s.d SKP
Keselamatan Pasien meliputi poin 1 6
s.d 6 yang ada di maksud dan tujuan 1.
(R) 2.
3.
4.
 5.
6

2 Tersedia bukti identifikasi pasien Proses pelaksanaan Penanggung Jawab Ltd. Okti
sebelum intervensi kepada pasien identifikasi pasien Klinik, dokter,
sesuai dengan kebijakan dan perawat, PPA
prosedur yang ditetapkan. (O,W) PMKP\PMKP 2\PMKP petugas
2.2 Identifikasi pendaftaran: proses
pasien.docx identfikasi pasien
3 Tersedia bukti pelaksanaan Dokumentasi komunikasi Ltd. Okti
komunikasi efektif yang efektif pada waktu operan,
didokumentasikan di rekam medis transfer, rujukan, pelaporan
pasien (D) dan menerima perintah
(SBAR-TBK), bukti pelaporan
hasil lab kritis
PMKP\PMKP 2\PMKP 2.3
Dokumentasi SBAR.docx
4 Tersedia bukti pengelolaan Penyimpanan dan Risminto,
keamanan obat risiko tinggi (O) pelabelan obat risiko Luca,Imam
tinggi (high alert) Sutomo
PMKP\PMKP 2\PMKP
2.4 Pengelolaan obat
high alert.docx
5 Tersedia bukti penandaan sisi Bukti penandaan sisi Dokter, dokter gigi: Risminto,
operasi/tindakan invasif dan operasi/tindakan invasif oleh proses penandaan Luca,Imam
pelaksanaan Surgical Safety Checklist yang akan melakukan sisi operasi, proses Sutomo
yang didokumentasikan di rekam tindakan, bukti pelaksanaan penggunaan surgical
medis pasien (D,W) surgical safety checklist, safety check list pada
bukti dokumentasi dalam tindakan
rekam medis operasi/tindakan
invasif
PMKP\PMKP 2\
PMKP 2.6 Cuci
 tangan.docx
6 Staf klinik mampu menjelaskan lima Pelaksanaan Staf klinik: lima Staf klinik: Risminto,
momen dan mempraktikkan langkah kebersihan tangan momen kebersihan langkah Luca,Imam
kebersihan tangan sesuai ketentuan pada pelayanan pasien tangan kebersihan Sutomo
WHO (O,W,S) tangan sesuai
ketentuan
WHO
7 Ada bukti penerapan pencegahan Bukti dokumentasi asesmen Upaya-upaya yang Pegawai klinik: Washil,
pasien jatuh (D,O,W) jatuh dalam rekam medis dilakukan mulai dari asesmen jatuh dan suhadi
asesmen jatuh sampai upaya untuk
PMKP\PMKP 2\PMKP 2.7 dengan upaya untuk meminimalkan
Resiko jatuh.docx mencegah pasien kejadian pasien jatuh
jatuh

PMKP 3

No Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi PJ Deadline

1 Klinik menetapkan Regulasi tentang PPI (dapat Washil, suhadi
kebijakan dan prosedur PPI berupa kebijakan dengan
di Klinik ® lampiran pedoman PPI di
Klinik)

PMKP\PMKP 3\KEP PPI.docx

2 Ditetapkan program PPI regulasi dan SPO tentang Washil, suhadi
 yang meliputi point 1 s.d 5 progam PPI di klinik
dalam maksud dan tujuan
1. PMKP\PMKP 3\PMKP
3.2.docx
3 Ada petugas yang PMKP\PMKP 3\SK TIM bukti monitoring Titik,
kompeten yang PPI.docx pelaksanaan klinik Tri Aris,
bertanggung jawab (form monev) Purwito
melaksanakan, monitoring,
mengevaluasi implementasi
PPI di klinik (D,W)
4 Tersedia bukti sarana Bukti monitoring Proses Pegawai klinik:
kebersihan tangan dan kebersihan tangan pelaksanaan tata cara
media informasi tentang kebersihan kebersihan
kebersihan tangan PMKP\PMKP 3\PMKP tangan oleh tangan sesuai
3.4.docx pegawai dengan
klinik sesuai langkah dan 5
dengan momen
langkah, dan
5 momen, Titik,
ketersediaan Tri Aris,
sarana Purwito
kebersihan
tangan yang
lengkap

5 Terdapat bukti Bukti pelaksanaan observasi Titik,

pelaksanaan kewaspadaan proses Tri Aris,
kewaspadaaan standar standar pelaksanaan Purwito
kewaspadaa
PMKP\PMKP 3\PMKP n standar
3.5.docx
6 Terdapat bukti Bukti pelaksanaan Margono,
pelaksanaan kewaspadaan Pak Ipul
kewaspadaaan transmisi transmisi

PMKP\PMKP 3\PMKP
3.6.docx
7 Terdapat bukti Bukti pelaksanan observasi Margono,
pelaksanaan bundles bundles pelasanaan Pak Ipul
bundles
PMKP\PMKP 3\PMKP
3.7.docx
8 Terdapat bukti Bukti pelaksanaan pelaksanaan  Margono,
pelaksanaan survailans survailansurvailans survailans Pak Ipul
Hains di
rawat inap
dan rawat
jalan
9 Terdapat bukti Bukti pelaksanaan Faisal
pelaksanaan Pendidikan Pendidikan dan
dan pelatiha terkait PPI pelatiha terkait PPI

sertifikat
10 Terdapat bukti Bukti pelaksanaan  Dr. Bintang
pelaksanaan pemakaian pemakaian nti
anti microba yang bijak microba yang bijak

Ket :

1. : Sudah
2. : Ragu-ragu

3. : Belum/ Tidak Mengerti