Lampiran Surat No.

1848 /XIII-01/1022

a. Format Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS
(LETTER OF UNDERTAKING)
PENGGUNAAN USERNAME DAN PASSWORD
AKSES APLIKASI SIPP PETUGAS PIPP FKTP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini (pihak yang bertanggung jawab):

Nama :
NIK :
Jabatan :
Nama FKTP :
Alamat FKTP :

Dalam rangka pembuatan dan penggunaan username dan password aplikasi Saluran Informasi
dan Penanganan Pengaduan (SIPP) https://sipp.bpjs-kesehatan.go.id/sipp/, dengan ini menyatakan
bahwa:
1. Saya bersedia bertanggung jawab penuh terhadap username yang telah diberikan kepada
saya.
2. Saya tidak akan menyalahgunakan username dan password yang telah diberikan oleh BPJS
Kesehatan, serta tidak memberikan kepada pihak lain.
3. Saya senantiasa akan menjaga kerahasiaan username dan password yang saya miliki

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan didalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

Serang, ..... Oktober 2022

..................................................

Mengetahui
Kepala/Pimpinan FKTP

.........................................
b. Daftar Nama FKTP Sosialisasi PIPP FKTP Oktober 2022

NO KODE NAMA FASKES DATI 2

FASKES
1 10080103 MEKARSARI KAB. LEBAK
2 10080117 CIBADAK KAB. LEBAK
3 10080123 KALANGANYAR KAB. LEBAK
4 10080219 CIKULUR KAB. LEBAK
5 10080226 BAROS KAB. LEBAK
6 10080410 SAJIRA KAB. LEBAK
7 10080512 LEBAK GEDONG KAB. LEBAK
8 10080613 LEUWIDAMAR KAB. LEBAK
9 10080614 CISIMEUT KAB. LEBAK
10 10080715 MUNCANG KAB. LEBAK
11 10080721 SOBANG KAB. LEBAK
12 10080813 SARAGENI KAB. LEBAK
13 10080915 CIRINTEN KAB. LEBAK
14 10081106 BOJONG JURUH KAB. LEBAK
15 10081203 CILELES KAB. LEBAK
16 10081316 BINUANGEN KAB. LEBAK
17 10081318 CIJAKU KAB. LEBAK
18 10081407 PANGGARANGAN KAB. LEBAK
19 10081422 CIHARA KAB. LEBAK
20 10081508 BAYAH KAB. LEBAK
21 10081521 CISUNGSANG KAB. LEBAK
22 10081524 CILOGRANG KAB. LEBAK
23 02200006 CIGEMBLONG KAB. LEBAK
24 02200916 PARUNG SARI KAB. LEBAK
25 02200918 PAJAGAN KAB. LEBAK
26 02200917 PRABUGANTUNGAN KAB. LEBAK
27 02200919 MANDALA KAB. LEBAK
28 02200920 KOLELET KAB. LEBAK
29 02200921 PAMANDEGAN KAB. LEBAK
30 02208000 CITOREK KAB. LEBAK
31 02200922 CIPEUNDEUY KAB. LEBAK
32 1008U020 KLINIK MULTATULI KAB. LEBAK
33 0220B015 BP. AR-ROHMAN KAB. LEBAK
34 0220B016 KLINIK DR HENNY CHAERANI KAB. LEBAK
35 0220B017 KLINIK HIMMAH HUSADA KARYA UTAMA KAB. LEBAK
36 0220B019 KLINIK TANTI KIRANA KAB. LEBAK
37 0220B020 KLINIK BANTEN FARMA KAB. LEBAK
38 0220B021 KLINIK SEHAT RABINZA KAB. LEBAK
39 0220B022 KLINIK RIHADATUL AISY CARE (RAC) KAB. LEBAK
40 0220B023 KLINIK AL-FATHIR KAB. LEBAK
41 0220B025 KLINIK THALITA MEDIKA KAB. LEBAK
42 0220B027 KLINIK DAARUSSA'ADAH KAB. LEBAK
43 0220B028 KLINIK BUNDA AYA MEDICAL KAB. LEBAK
44 0219U010 KLINIK dr. ANIK SUTARI KAB. LEBAK
45 0220B032 KLINIK AMANDA KAB. LEBAK
46 0220B034 KLINIK MUTIARA BUNDA RANGKASBITUNG KAB. LEBAK
47 0220B038 KLINIK REVA MEDIKA KAB. LEBAK
48 0220B040 KLINIK CIPANAS MEDICAL CENTRE KAB. LEBAK
49 0220B044 KLINIK BHAKTI YUANA KAB. LEBAK
50 0220B041 KLINIK AZZAHRA KAB. LEBAK
51 0220B043 KLINIK AR-RAHMAN KAB. LEBAK
52 0220B045 KLINIK MUTAFADILLAH MEDIKA KAB. LEBAK
53 0220B046 KLINIK BOUGENVILLE BAYAH KAB. LEBAK
54 0220B047 SITI NUGRAHA MEDIKA KAB. LEBAK
55 0220B048 KLINIK SANGIANG SEHAT KAB. LEBAK
56 0220B049 KLINIK DHEIT DEY KAB. LEBAK
57 0220B050 KLINK SEHAT LESTARI KAB. LEBAK
58 2200010 POLIKLINIK POLRES LEBAK KAB. LEBAK
59 0220B051 KLINIK SENA MEDIKA KAB. LEBAK
60 10070101 PANDEGLANG KAB. PANDEGLANG
61 2190006 POLIKLINIK POLRES PANDEGLANG KAB. PANDEGLANG
62 10070202 BANGKONOL KAB. PANDEGLANG
63 10070702 PICUNG KAB. PANDEGLANG
64 10070901 MUNJUL KAB. PANDEGLANG
65 10071101 PAGELARAN KAB. PANDEGLANG
66 10071401 CIMANGGU KAB. PANDEGLANG
67 10071801 SUMUR KAB. PANDEGLANG
68 10072002 KADU HEJO KAB. PANDEGLANG
69 10072003 PERDANA KAB. PANDEGLANG
70 10072004 CIKEUDAL KAB. PANDEGLANG
71 10072006 CISATA KAB. PANDEGLANG
72 10072008 PATIA KAB. PANDEGLANG
73 10072009 MEKARJAYA KAB. PANDEGLANG
74 10072010 SINDANGRESMI KAB. PANDEGLANG
75 02190004 CIBITUNG KAB. PANDEGLANG
76 10070801 BOJONG KAB. PANDEGLANG
77 10071501 CIGEULIS KAB. PANDEGLANG
78 10072001 CARITA KAB. PANDEGLANG
79 10071001 LABUAN KAB. PANDEGLANG
80 10071301 CIBALIUNG KAB. PANDEGLANG
81 10071601 CIKEUSIK KAB. PANDEGLANG
82 10070203 PAGADUNGAN KAB. PANDEGLANG
83 10071901 SOBANG KAB. PANDEGLANG
84 0219U007 KLINIK ALINDA HUSADA KAB. PANDEGLANG
85 0219U006 KLINIK DIFA KAB. PANDEGLANG
 86 0219B002 KLINIK AL - FURQON KAB. PANDEGLANG
87 0219B004 KLINIK MEDIKA PRATAMA KAB. PANDEGLANG
88 02220005 PPK 1 YONIF 320/BP KAB. PANDEGLANG
89 0219B010 KLINIK CIBIUK KAB. PANDEGLANG
90 10060701 BOJONEGARA KAB. SERANG
91 10060901 MANCAK KAB. SERANG
92 10061301 BAROS KAB. SERANG
93 10061501 PABUARAN KAB. SERANG
94 10061801 CIKEUSAL KAB. SERANG
95 10061901 PAMARAYAN KAB. SERANG
96 10062001 KOPO KAB. SERANG
97 10062201 CIKANDE KAB. SERANG
98 10062301 PONTANG KAB. SERANG
99 10062501 CARENANG KAB. SERANG
100 10062601 WARINGIN KURUNG KAB. SERANG
101 10063101 KIBIN KAB. SERANG
102 10063401 TANARA KAB. SERANG
103 10063501 TUNJUNG TEJA KAB. SERANG
104 10063601 PULO AMPEL KAB. SERANG
105 10064101 BINUANG KAB. SERANG
106 10064201 GUNUNG SARI KAB. SERANG
107 02220002 BANDUNG KAB. SERANG
108 02220903 PEMATANG KAB. SERANG
109 02220902 NYOMPOK KAB. SERANG
110 02220102 LEBAK WANGI KAB. SERANG
111 0222B071 KLINIK HARTA MEDIKA KAB. SERANG
112 0222U067 KLINIK AMANDA MEDIKA KAB. SERANG
113 0222U051 KLINIK AMBON ERA MEDIKA KAB. SERANG
114 0222U063 KLINIK AMC ( ASSA'ADAH MEDICAL CARE) KAB. SERANG
115 0222U059 KLINIK FATAHILLAH MEDIKA KAB. SERANG
116 0222U053 KLINIK GRIYA SEHAT KAB. SERANG
117 0222U064 KLINIK INSANI KAB. SERANG
118 0222U061 KLINIK KIBIN KAB. SERANG
119 0222U054 KLINIK MODERN MEDIKA CIKANDE KAB. SERANG
120 0222U066 KLINIK MULTAZAM KAB. SERANG
121 0222U049 KLINIK & RB GANDI MEDIKA CIKANDE KAB. SERANG
122 0222U060 KLINIK PISANG MAS MEDIKA KAB. SERANG
123 0222B040 KLINIK SAPTA MEDIKA KAB. SERANG
124 0222B041 KLINIK ANDRI MEDISTRA DUA KAB. SERANG
125 0222B042 KLINIK BERTHA MEDIKA KAB. SERANG
126 0222B045 KLINIK RAHMA MEDIKA KAB. SERANG
127 0222B047 KLINIK MITRA MEDIKA KAB. SERANG
128 0222B048 KLINIK NURHIKMAT KAB. SERANG
129 0222B049 KLINIK MUCHIB'BAT KAB. SERANG
130 0222B050 KLINIK TAMBAK MEDIKA KAB. SERANG
131 0222B054 KLINIK GORDA 98 KAB. SERANG
132 0222B056 KLINIK MODERN MEDIKA KAREO KAB. SERANG
133 0222B065 KLINIK ECO MEDIKA KAB. SERANG
134 0222B067 KLINIK MITRA CISAIT KAB. SERANG
135 0222B068 KLINIK KAREO MEDIKA KAB. SERANG
136 0222B072 KLINIK KIMIA FARMA CIRUAS KAB. SERANG
137 0222B073 KLINIK ASYIFA TAZKIA MEDICA KAB. SERANG
138 0222B074 KLINIK IKHLAS MEDIKA 5 KAB. SERANG
139 0222B076 KLINIK SELARAS MEDICAL KAB. SERANG
140 0222B075 KLINIK MEGA KAB. SERANG
141 0222B077 KLINIK AFINA BMW KAB. SERANG
142 0222B078 KLINIK SOFIE KAB. SERANG
143 10280101 CILEGON KOTA CILEGON
144 10280401 PULO MERAK KOTA CILEGON
145 10280601 PURWAKARTA KOTA CILEGON
146 02241001 CITANGKIL II KOTA CILEGON
147 0224U014 KLINIK & RB AFINA CILEGON KOTA CILEGON
148 0224U010 KLINIK BMC MEDITAMA KOTA CILEGON
149 0224U016 KLINIK CIGADING MEDIKA KOTA CILEGON
150 0224U021 KLINIK INSAN PRIMA KOTA CILEGON
151 0224B001 KLINIK KIMIA FARMA PCI KOTA CILEGON
152 0224B004 KLINIK FIT MEDIKA KOTA CILEGON
153 0224B008 KLINIK AN-NISA KOTA CILEGON
154 0224B011 KLINIK KF CILEGON BARU KOTA CILEGON
155 0224B013 KLINIK ROSSA MEDIKA KOTA CILEGON
156 0224U024 DPP dr. Nurhasan KOTA CILEGON
157 0224B015 KLINIK PELANGI BUNDA MEDIKA KOTA CILEGON
158 02241000 PPK-1 LANAL MERAK (INDUK) KOTA CILEGON
159 0224B016 KLINIK BALQIS KOTA CILEGON
160 0224B017 KLINIK ALVA MEDIKA KOTA CILEGON
161 10060101 SERANG KOTA KOTA SERANG
162 10060201 KASEMEN KOTA SERANG
163 10060401 TAKTAKAN KOTA SERANG
164 10062701 BANTEN GIRANG KOTA SERANG
165 10062901 SINGANDARU KOTA SERANG
166 10063901 RAU KOTA SERANG
167 10064001 CIRACAS KOTA SERANG
168 04700103 BANJAR AGUNG KOTA SERANG
169 04700104 PANCUR KOTA SERANG
170 04700105 SAWAH LUHUR KOTA SERANG
171 04700106 CIPOCOK JAYA KOTA SERANG
172 04700001 KALODRAN KOTA SERANG
173 0470U002 KLINIK BINA SEHAT KOTA SERANG
174 0470U004 KLINIK AMAL SEHAT KOTA SERANG
175 0470U005 KLINIK JANNAH 2 KOTA SERANG
176 0470U006 KLINIK AL-BAROKAH KOTA SERANG
177 0470U001 KLINIK SAHABAT SEHAT KOTA SERANG
178 0470U012 KLINIK KIMIA FARMA A.YANI KOTA SERANG
179 0470B002 KLINIK AVIVA KOTA SERANG
180 0470B003 KLINIK JASMINE SERANG KOTA SERANG
181 0470B005 KLINIK KRAKATAU MEDIKA SERANG KOTA SERANG
182 0470B007 KLINIK UTAMA MEDIKA KOTA SERANG
183 0470B008 KLINIK PERMATA BUNDA KOTA SERANG
184 0470B010 KLINIK BUCHORI KOTA SERANG
185 0470B012 KLINIK FAIQOH MEDIKA KOTA SERANG
186 0470B013 KLINIK SERANG MEDIKA KOTA SERANG
187 0470B015 KLINIK SUMBER SEHAT KOTA SERANG
188 0470B019 KLINIK DJASARI MEDIKA KOTA SERANG
189 0470B020 KLINIK VALERIE BARA MEDIKA KOTA SERANG
190 0470B024 KLINIK UWEN YUHENI KOTA SERANG
191 0222U068 KLINIK TUBAGUS MEDIKA KOTA SERANG
192 0470B032 KLINIK 35 KOTA SERANG
193 0470B033 KLINIK BAPELKES KS SERANG KOTA SERANG
194 0470B034 KLINIK KIMIA FARMA SUDIRMAN KOTA SERANG
195 02220004 DENKESYAH 03.04.04 SERANG (INDUK) KOTA SERANG
196 02220003 PPK 1 GRUP-1 KOPASSUS (INDUK) KOTA SERANG
197 0470B035 KLINIK KJP SERANG KOTA SERANG
198 0470B036 KLINIK SEHATI BERSAMA KOTA SERANG