Pihak Pertama (I) benar memiliki sebidang tanah Pertapakan Rumah, yang terletak di wilayah
Desa Rondaman Dolok Kecamatan Portibi Kabupaten Padang Lawas Utara, dan benar saya
Pihak Pertama (I) telah menerima Uang Ganti Rugi sebidang tanah tersebut di atas dari Pihak
Kedua (II) sebanyak Rp. 50.000.000,- (Lima puluh juta Rupiah) tunai/kontan.
Sejak tanggal Surat Ganti Rugi Tanah ini dibuat maka lepaslah hak kepemilikan Pihak
Pertama (I) atas tanah tersebut dan jatuh menjadi hak milik Pihak Kedua (II), bila di belakang
hari ada permasalahan atas tanah tersebut di atas, saya Pihak Pertama (I) bertanggung jawab
untuk menyelesaikannya sesuai dengan hukum yang berlaku.
Demikianlah Surat Ganti Rugi Tanah ini dibuat dengan sebenarnya serta dengan pikiran
waras dan hati yang tenang tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.