SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Nama : PARLIN HARAHAP

Bin/Binti : PILIAN HARAHAP
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1277022406960006
Tempat dan tanggal lahir : Padangsidimpuan, 24 Juni 1996
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. SM Raja Gg. Sempurna No. 12 Kel. Sitamiang

Dengan ini saya menyatakan bahwa sebenar-benarnya dan sanggup diangkat sumpah
bahwa saya sampai saat ini hari Kamis tanggal 29 Desember 2022 berstatus Perjaka dan belum
pernah menikah dengan siapapun juga.

Apabila di kemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak manapun juga baik
Pemerintah Kelurahan maupun Pemerintah Kecamatan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk keperluan persyaratan pernikahan saya
dengan ELISA RIZKY SIREGAR di ……………………………………

Padang Sidempuan, 29 Desember 2022

Orang tua / Wali Saya yang Menyatakan

BERLIAN SIREGAR PARLIN HARAHAP

Mengetahui :

Kepala Lingkungan III

Kelurahan Sitamiang

( SULAIMAN SIREGAR )