PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

KECAMATAN SEI KEPAYANG TIMUR

DESA SARANG HELANG

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 474.1 / 095 / 04 / 2018

Berdasarkan Keputusan Bupati TK II Asahan Nomor P470-383/KPTS/TK II/AS/1985.Tanggal 17

Desember 1985Tentang kewajiban Penduduk dan Aparat Pemerintah TK II Asahan dalam
Penulisan Data Penduduk dengan ini diberikan Surat Keterangan kepada yang nama tersebut diatas.

a. Ayah Kandung
Nama : ABDULLAH
Umur : 38 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Dusun I Sarang Helang

b. Ibu Kandung
Nama : ZAITUN
Umur : 35 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun I Sarang Helang

c. Anak yang dilahirkan : Laki-laki

Nama : EVAN
Lahir di : Sarang Helang
Pada Tanggal : 18-03-2012
Anak ke : 3 (tiga)

Demikian Surat Keterangan Kelahiran ini diperbuat dihadapan 2 Orang Saksi dan turut
membubuhkan Tanda Tangan diberikan yang bersangkutan setelah melalui penelitian berdasarkan
keputusan Bupati tersebut.

Sarang Helang, 23 Juni 2018

KEPALA DESA SARANG HELANG

= SURYA DHARMA =

SAKSI-SAKSI

Nama : NAISAH Nama : MASDI

Umur : 63 Tahun Umur : 62 Tahun
Alamat : Dsn II S.Helang Alamat : Dsn II S.Helang

TANDA TANGAN SAKSI I TANDA TANGAN SAKSI II

= N A I S A H= = MASDI =
 PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
KECAMATAN SEI KEPAYANG TIMUR
DESA SARANG HELANG

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 474.1 / 096 / 04 / 2018

Berdasarkan Keputusan Bupati TK II Asahan Nomor P470-383/KPTS/TK II/AS/1985.Tanggal 17

Desember 1985Tentang kewajiban Penduduk dan Aparat Pemerintah TK II Asahan dalam
Penulisan Data Penduduk dengan ini diberikan Surat Keterangan kepada yang nama tersebut diatas.

a. Ayah Kandung
Nama : ISKANDAR
Umur : 38 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Dusun I Sarang Helang

b. Ibu Kandung
Nama : SUPIAH
Umur : 35 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun I Sarang Helang

c. Anak yang dilahirkan : Laki-laki

Nama : ERWIN INDRA RAJA SITORUS
Lahir di : Sarang Helang
Pada Tanggal : 13-03-2012
Anak ke : 3 (tiga)

Demikian Surat Keterangan Kelahiran ini diperbuat dihadapan 2 Orang Saksi dan turut
membubuhkan Tanda Tangan diberikan yang bersangkutan setelah melalui penelitian berdasarkan
keputusan Bupati tersebut.

Sarang Helang, 23 Juni 2018

KEPALA DESA SARANG HELANG

= SURYA DHARMA =

SAKSI-SAKSI

Nama : NAISAH Nama : MASDI

Umur : 63 Tahun Umur : 62 Tahun
Alamat : Dsn II S.Helang Alamat : Dsn II S.Helang

TANDA TANGAN SAKSI I TANDA TANGAN SAKSI II

= NAISAH = = MASDI =