KEMENTERIAN AGAMA No.

Dokumen : FITK-FR-LABF-212
UIN JAKARTA Tgl. Terbit : 3 September 2018
FITK
FORM (FR) No. Revisi: : 01
Jl. Ir. H. Juanda No 95 Ciputat 15412 Indonesia Hal : 1/19
KUNJUNGAN DOSEN PEMBIMBING

Nama Dosen Pembimbing : Dr. Dimyati, M.Ag.

Nama Sekolah/Madrasah : MTs Khazanah Kebajikan
Alamat Sekolah/Madrasah : Jl. Talas I, rt001/010, Ds. Pondok Cabe Ilir, No.79, Kec. Pamulang,
Kota Tangerang Selatan, Banten 15418
Nama Mahasiswa : 1. Anita Sriyani
2. Akmalina Nurmaida
3. Ayu Utami
4. Nadia Munjiah
Kunjungan Ke : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 (lingkari yang sesuai)
TANDA
TANGAN STEMPEL
YANG AGENDA
NO TEMPAT PIMPINAN SEKOLAH/
DITEMUI KUNJUNGAN
SEKOLAH/ MADRASAH
MADRASAH

1.

Tanggal: ………………………..
Tanda Tangan
Dosen Pembimbing

(Dr. Dimyati, M.Ag)

NIP.