KEMENTERIAN AGAMA No.

Dokumen : FITK-FR-LABF-212
UIN JAKARTA Tgl. Terbit : 31 Januari 2023
FITK
FORM (FR) No. Revisi: : 01
Jl. Ir. H. Juanda No 95 Ciputat 15412 Indonesia Hal : 1/19
KUNJUNGAN DOSEN PEMBIMBING

Nama Dosen Pembimbing : Eva Fadillah, M.Pd.

Nama Sekolah/Madrasah : SMA Negeri 10 Kota Tangerang Selatan
Alamat Sekolah/Madrasah : Jl. Tegal Rotan Raya, Sawah Baru, Kec. Ciputat, Kota Tangerang
Selatan, Banten 15413
Nama Mahasiswa : 1. Indana Zulfa
2. Nanda Diva Putri Julia

Kunjungan Ke : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 (lingkari yang sesuai)

TANDA
TANGAN STEMPEL
YANG AGENDA
NO TEMPAT PIMPINAN SEKOLAH/
DITEMUI KUNJUNGAN
SEKOLAH/ MADRASAH
MADRASAH
Kepala Sekolah Penutupan SMA Negeri
10 Kota
beserta jajarannya Pengenalan Tangerang
dan Guru pamong Lapangan Selatan
Persekolahan

Tanggal: 31 Maret 2023

Tanda Tangan
Dosen Pembimbing

(_________________________)
NIP.