Nomor : 0027/ NPCI_KB/IV/2022

Lampiran : 1 ( Berkas )
Perihal : Permohonan Bantuan Dana Hibah TA. 2023

Kepada Yth,
Bapak Walikota Bandung
Di
Tempat

Salam Olah Raga

Pertama tama Kiranya dapat kami kemukakan disini bahwa kepedulian

Bapak Walikota Bandung Khususnya Pemerintah Kota Bandung, DPRD beserta
Jajarannya terhadap Upaya peningkatan dan pengembangan olah raga
penyandang disabilitas di Kota Bandung benar-benar kami rasakan, sehingga
dengan itu mengakibatkan lebih kredibel dan akuntable. NPCI Kota Bandung
dalam membina olahraga disabilitas di Kota Bandung.

Lebih dari itu cukup banyak atlet penyandang disabilitas Kota Bandung
yang Prestatif, handal serta mampu berkiprah pada kejuaraan olahraga
penyandang disabilitas di tingkat Nasional dan Internasional. NPCI Kota Bandung
merupakan barometer NPCI di Kabupaten / Kota di Jawa Barat bahkan di
Indonesia.

Berkenaan dengan hal tersebut diatas, kami pengurus NPCI Kota Bandung
bermaksud mengajukan permohonan bantuan “Dana Operasional Kegiatan
Pembinaan Prestasi/ Dan Dana Operasional Thn 2023, kepada Bapak Walikota
Bandung TA 2023. Adapun permohonan yang kami ajukan sebesar Rp.
6.390.336.900 ( Enam Milyar Tiga Ratus Sembilan Puluh Juta Tiga Ratus Tiga
Puluh Enam Ribu Sembilan Ratus Rupiah )

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan. Atas segala perhatian

dan kebijaksanaan Bapak kami ucapkan terimakasih.

Bandung, 20 April 2022

National Paralympic Committee Of Indonesia

Kota Bandung
Ketua Sekertaris

ADIK FACHROJI YADI SOPIAN

1. Ketua DPRD Kota Bandung

2. Komisi D DPRD Kota Bandung
3. Kadispora Kota Bandung
4. Kepala Inspektorat Kota Bandung
5. Arsip
 KATA PENGANTAR

Salam Olahraga
Pertama-tama kiranya dapat kami kemukakan disini bahwa kepedulian dan
partisipasi “ Bapak Walikota Bandung, DPRD Kota Bandung, pemerintah Kota Bandung
beserta seluruh jajarannya”, terhadap upaya peningkatan dan pengembangan Olah Raga
Penyandang Disabilitas di Kota Bandung, sehingga dengan itu mengakibatkan lebih “
kredibel dan akuntable” posisi NPCI Kota Bandung dalam membina Olahraga Penyandang
Disabilitas di Kota Bandung.
Lebih dari itu ternyata cukup banyak atlet Penyandang Disabilitas Kota Bandung
yang Presentatif, handal serta mampu berkiprah pada kejuaraan olahraga baik ditingkat
Regional, Nasional serta Internasional dan prestasi atlet – atlet NPCI Kota Bandung dapat
dibanggakan tidak kalah dengan atlet – atlet umum ( normal ) begitu juga dengan atlet atlet
pelajar NPCI Kota Bandung telah mampu berkiprah di ajang Regional, Nasioanal dan
Internasional.

Oleh karna itu NPCI Kota Bandung sebagai wadah dan wahana olahraga
penyandang Disabilitas di Kota Bandung terus berusaha, berupaya dan bekerja keras untuk
lebih meningkatkan “ harkat dan martabat” Penyandang disabilitas dalam mewujudkan “
Bandung Unggul Bandung Juara “

Tidak berlebihan jika kami nyatakan disini bahwa sesungguhnya cukup banyak
“Prestasi” yang telah diraih NPCI Kota Bandung, diantaranya :
1. Juara Umum pada PORCADA I Tahun 2003 di Kab. Indramayu.
2. Juara Umum pada PORCAPROV II Tahun 2006 di Kab. Karawang
3. Juara Umum PORCADA iiTahun 2004 di Kota Bandung
4. Juara Umum PORCADA III Tahun 2010 di Kota Bandung
5. Peraih Medali terbanyak PORCANAS Tahun 2004 Di Palembang
6. Peraih Medali Terbanyak PORCANAS Tahun 2008 di Kalimantan Timur
7. Peraih Medali Terbanyak PEPARNAS Tahun 2012 di Riau
8. Peraih Medali Terbanyak PARAGAMES Tahun 2014 di Myanmar
9. Juara Umum PEPARDA IV tahun 2014 di Kab. Bekasi
10. Juara Umum PEPARPEDA I Tahun 2016 Di Jawa Barat
11. Peraih Medali Terbanyak PEPARNAS XV Tahun 2016 di Jawa Barat
12. Juara Umum PEPARPEDA II Tahun 2018 di Jawa Barat
13. Juara II PEPARDA V Tahun 2018 Di Kab. Bogor.

Oleh Karna itu NPCI Kota Bandung masih merupakan Barometer NPCI Kab/Kota di Jawa
Barat bahkan di Indonesia.

Melalui dukugan semua pihak akan senantiasa melaksanakan pembinaan baik bagi atlet
pemula/pelajar dan senior agar dapat berprestasi melalui 14 Cabang olahraga yang dibina,
mengikuti dan melaksanakan kejuaraan-kejuaraan bagi olahraga Penyandang Disbilitas
baik Tingkat Nasional maupun Internasional dan NPCI Kota Bandung terus berupaya
meningkatkan kesejahteraan Atlet, Pelatih dan Pengurus, serta melaksanakan system
keorganisasian yang kondusif, transparan dan akuntable menuju “ BANDUNG UNGGUL
BANDUNG JUARA “
 PROGRAM KERJA NPCI KOTA BANDUNG

TAHUN 2023

A. LATAR BELAKANG
National Paralimpyc Committee Indonesia (NPCI) sesuai dengan
undang – undang Nomor 11 Tahun 2022 tentang Keolahragaan Bagian
Tujuh “ Tentang Pembinaan Dan Pengembangan Olahraga Penyandang
disabilitas “ Pasal 31 Ayat (1) dan (2) disebutkan bahwa NPCI mempunyai
kewenangan secara mandiri untuk membantu pemerintah dan pemerintah
daerah dalam melakukan pengelolaan olahraga dengan spesifikasi
pengelolaannya adalah olahraga prestasi. Berdasarkan pengertiannya
olahraga prestasi adalah olahraga yang membina dan mengembangkan
olahragawan secara terencana, berjenjang, dan berkelanjutan melalui
kompetisi untuk mencapai prestasi dengan dukungan ilmu pengetahuan
dan teknologi keolahragaan
Sesuai dengan tugas dan kewenangannya, National Paralympic
Committee Indonesia (NPCI) adalah satu - satunya organisasi
keolahragaan Nasional yang berwenang dan bertanggungjawab
mengelola, membina, mengembangkan, dan mengkoordinasikan setiap
dan seluruh pelaksanaan kegiatan olahraga prestasi. Begitupun dengan
NPCI Kota Bandung dalam melaksanakan tugas, kewenangan dan dalam
menjalankan roda organisasinya berpedoman pada Rencana Strategis
(Renstra) NPCI Kota Bandung Tahun 2019 – 2024.
Renstra NPCI Kota Bandung, tahun 2023 merupakan tahap
mempersiapkan Atlet untuk Seleksi Pekan Paralympic Nasional PEPARNAS
XVI Di Tahun 2024 yaitu tahap Kompetisi Utama (Sentralisasi Tim Pelatda
PEPARNAS XVI Program dan kegiatan akan di fokuskan pada
pencapaian target meraih medali Emas sebanyak-banyaknya pada
PEPARNAS XVI Tahun 2024,

B. DASAR HUKUM

a. Undang- undang No 11 Tahun 2022 Bagian Tujuh, Pasal 31,

tentang “ Pembinaan dan Pengembangan Olahraga Penyandang
Disabilitas.
b. Undang Undang No. 3 Tahun 2005, tentang “ System Ke-
olahragaan Nasioanal”.
c. Pearturan Daerah Provinsi jawa Barat No. 1 Tahun 2015, tentang
“Penyelenggaraan Ke-olahragaan”
d. Undang-undang No.8 Tahun 2016 tentang “ Penyandang Disabilitas
“
e. Peraturan Provinsi Daerah Jawa Barat No. 7 Tahun 2013, Tentang
“ Upaya Perlindungan Disabilitas “
f. Peraturan Pemerintah Daerah Kota Bandung No. 26 Tahun 2009
tentang “ Kesetaraan dan Pemberdayaan Penyandang Cacat”
 g. Akta Notaris Pendirian Perkumpulan National PAralympick
Committee Indonesia (NPCI Indonesia ) No. 21 Tanggal 12
Nopember 2015.
h. Anggaran Dasar (AD) dan Anggaran Rumah Tangga (ART) NPCI.
i. Surat Keputusan :
1. Surat Keputusan Menteri Hukum dan Hak Azasi Manusia
Rep[ublik Indonesia Nomor AHU-0020126.AH.01.07. Tahun
2015 tentang pengesahan pendirian badan hokum perkumpulan
National Paralympic Committee Indonesia ( NPCI Indonesia ),
Tanggal 25 Nopember 2015
2. Surat keputusan Komite Olahraga Nasional Indonesia (KONI)
Pusat Nomor: 08/RA/2015, tanggal 31 Maret 2015 tentang “
Pengunduran Diri Organisasi NPC sebagai Anggota KONI”
3. Surat Kepututsan Mentei Pemuda Dan Olahraga Republik
Indonesia, Nomor: 03919/MENPORA D.III.1/VIII/2015 tanggal
21 Agustus 2015 tentang “ Penganggaran NPC Daerah Pasca
Pengunduran diri NPC Pusat dari Anggota KONI”
4. Surat Edaran Gubernur Provinsi Jawa Barat, Nomor :
910/43/Bangsos, tanggal 19 Oktober 2015 tentang “
Penganggaran Daerah “
5. Surat Pemberhentian Keanggotaan NPCI Kota Bandung dari
KONI Kota Bandung.
6. Susunan Pengurus NPCI Kota Bandung Periode Tahun 2019-
2024
7. Surat Keterangan Ijin Domisili dan Operasional Organisasi NPCI
dari Dinas terkait.
8. Profil NPCI Kota Bandung.

A. MAKSUD DAN TUJUAN

MAKSUD :

a. Mewujudkan tatanan Olahraga Penyandang Disabilitas di Kota Bandung

yang Maju, berkembang, signifikan, kondusif dan pofesional serta
meciptakan sosok-sosok atlet penyandang disabilitas di Kota Bandung
yang handal, berkualitas dan prestatif.

b. Membina, melatih, mengupayakan kesejahteraan serta kesetaraan atlet-

atlet penyandang disabilitas dan pengurus secara berkesinambungan.

c. Meraih Prestas di PEPARNAS XVI Tahun 2024

TUJUAN :

a. Menumbuh kembangkan olahraga Penyandang Disabilitas di

Kota Bandung.

b. Peningkatan, pengembangan dan Pemantapan “ Visi, misi dan

eksistensi NPCI Kota Bandung.

c. Menjadikan Kota Bandung sebagai Kota yang “termaju dan

terdepan” di Indonesia dibidang, dibidang keolahragaan
Penyandang Disabilitas.
 d. Melaksanakan program Pemerintah Kota Bandung ( BANDUNG
UNGGUL BANDUNG JUARA)

e. Sebagai bahan Rapat Anggota NPCI Kota Bandung tahun 2023

untuk dilaksanakan pada Program Kegiatan Tahun 2023.

f. Menyelaraskan Program dan Kegiatan dalam mencapai prestasi

yang optimal.

g. Meraih Prestasi & Medali Sebanyak Banyaknya Di

PEPARENAS XVI Th 2024

1. Kekuatan
Berdasarkan pada fakta empiris dan sumber data yang ada serta
hasil laporan program NPCI Kota Bandung tahun sebelumnya, maka
dapat di identifikasi peta kekuatan Kota Bandung sebagai berikut:
a. Visi dan misi pemerintah Kota Bandung di bidang olahraga prestasi
cukup tegas dan jelas, dengan sasaran agar Kota Bandung menjadi
yang terbaik dalam prestasi olahraga di tingkat Nasional dan
Internasional.
b. Dukungan secara moril dan materil dari Eksekutif maupun
Legislatif sangat besar. Terbukti di tahun 2022 dukungan bantuan
hibah kepada NPCI Kota Bandung tetap menerima melalui APBD
Kota Bandung.
c. Jumlah anggota formal NPCI Kota Bandung yang aktif cukup
memadai yaitu 14 cabang olahraga dan 7 badan fungsional, sehingga
partisipasiKota Bandung dalam PEPARNAS KE XVI Tahun 2024
akan optimal berapapun jumlah cabang olahraga yang
dipertandingkan. Jadi secara kuantitas Kota Bandung selaluakan siap
mengikuti setiap Kejuaraan dengan kekuatan penuh.
• Atlet, pelatih dan tenaga keolahragaan di setiap kegiatan
multievent (PEPARNAS, ASEAN PARAGAMES & ASIAN
PARAGAMES ), selalu memberikan kontribusi yang signifikan
baik secara kuantitas maupun kualitas kepada kontingen Jawa
Barat maupun Nasional,
d. Sarana dan prasarana olahraga baik untuk latihan maupun
melaksanakan kompetisi sebagian besar berlokasi di wilayah
pemerintahan Kota Bandung, sehingga memudahkan dalam akses
dengan berbagai jenis kendaraan.
2. Kelemahan
Selanjutnya, kondisi yang menjadi kelemahan pembinaan prestasi
adalah sebagai berikut :
a. Diterimanya anggaran dari pemerintah seringkali mengharuskan
cabang olahraga untuk menanggulangi terlebih dahulu kegiatan
yang dilaksanakan sebelum turunnya anggaran, dan tidak jarang
proses pelaksanaan tersebut menjadi tersendat bahkan tidak dapat
dilaksanakan, terlebih lagi pada tahun 2022 ini anggaran hanya
diterima sebesar 2.700.000.000,- ( Dua Milyar Tujuh Ratus Juta
rupiah sangat kurang memadai untuk kita mempersiapkan Segala
sesuatunya, Sehingga secara nyata dan signifikan menghambat
kesinambungan dan waktu aktif berlatih, dan terkendalamengikuti
kompetisi yang menjadi standar pembinaan untuk pencapaian
prestasi, serta banyak program yang terpaksa harus ditunda.

b. Penerapan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)

keolahragaan dalam pembinaan prestasi belum signifikan,
pendekatan ilmiah dalam pelatihan masih kurang diterapkan oleh
pelatih cabang olahraga tertentu, termasuk dalam
pelayanan/konsultasi penerapan IPTEK yang ada di NPCI Kota
Bandungbelum diberdayakan secara optimal, sehingga parameter
standar yang dibutuhkan untuk mengetahui taraf kualitas fisik,
fisiologis dan psikologis atletyang akan menunjang prestasi belum
bisa dijadikan acuan dalam meningkatkanprestasi.

c. Kesejahteraan atlet dan pelatih sebagai subyek pembinaan masih

sangat memprihatinkan dan sangat perlu perhatian lebih, terutama
dalam karier pekerjaan dan pendidikan, serta kualitas hidupnya
sebagai top atlet/pelatih yang telah menjunjung prestasi dan
prestise olahraga Kota Bandung di Jawa Barat, nasional dan
internasional.

d. Sebagian besar sarana latihan/pertandingan bagi cabang olahraga

telah usang dan terbatas bahkan beberapa cabang olahraga berlatih
di tempat latihan yang bukan khusus untuk cabor tersebut. Selain
itu ada juga cabor yang tempat latihannya harus pergi ke luar Kota
Bandung di karenakan tidak ada tempat latihan di Kota Bandung.
3. Kendala
Kendala sebagai suatu ancaman bagi pembinaan olahraga di Kota Bandung
diantaranyasebagai berikut:
a. Sumber pendanaan yang masih mengandalkan APBD Kota
Bandung, untuk memenuhi kebutuhan 14 cabang olahraga dan 7
badan fungsional yang relatif besar dan bervariasi seringkali cabor
tidak terfasilitasi sepenuhnya bahkan tidak ada sama sekali.

b. Masih adanya mutasi atlet ke daerah lain terlebih saat menjelang

multievent tingkat Nasional khususnya PEPARNAS XVI dengan
iming-iming pekerjaan dan kesejahteraan hidup yang menjanjikan,
berimbas terhadap atlet unggulan Kota Bandung, sehingga fokus
dan komitmen untuk terus membela Kota Bandung Umumnya Jawa
Barat terganggu.

c. Masih sulitnya mendapatkan dispensasi untuk meninggalkan

pekerjaan atau sekolah terutama dari perusahaan swasta saat para
atlet akan mengikuti latihan maupun mengikuti pertandingan untuk
memperkuat tim Kota Bandung.

d. Kuantitas dan kualitas sarana-prasarana latihan dan pertandingan

di sebagain besar cabor relatif terbatas dan usang. Selain itu,
beberapa cabor perlu melakukan pengadaan peralatan yang harus
diimpor dengan harga yang mahal.

e. Pelaksanaan kegiatan latihan setiap cabang olahraga sangat

terbatas, dan dirasakan kurang optimal karena sebagian besar
dilakukan secara mandirisehingga kontrol program latihan sangat
kurang.

f. Terjadinya musibah dunia yaitu penyebaran virus Covid-19, yang

menyebabkan kegiatan latihan dan pelaksanaan kompetisi tidak
bisa berjalan normal, bahkan banyak kejuaraan yang tidak bisa
dilaksanakan.
4. Kesempatan / Peluang
Setelah mengkaji kekuatan, kelemahan dan kendala yang ada, maka
kesempatan atau peluang Kota Bandung untuk mewujudkan visi dan misi
serta sasarannya yaitu:
a. Ketersediaan sarana dan prasarana latihan yang masih dapat di
manfaatkan dengan berbagai modifikasi dan inovasi serta
pengaturan latihan yang disesuaikan dengan situasi dan kondisi.

b. Pemberian peralatan latihan yang diberikan secara bertahap dapat

mewujudkanperalatan yang sangat dibutuhkan dan relatif mahal.
Sehingga cabang olahraga prioritas yang dominan menggunakan
peralatan latihan dapat mempersiapkan atlet-atlet lebih awal.

5. Permasalahan Pokok
Berdasarkan kondisi umum yang dimiliki Kota Bandung dalam
pembinaan olahraga prestasi dapat diidentifikasikan permasalahan pokok
sebagai berikut:
1. Belum optimalnya pendanaan untuk pembinaan olahraga yang
bersumber dari luar bantuan APBD;
2. Belum aktifnya seluruh cabang olahraga dalam menjalankan berbagai
kegiatan organisasi, pembinaan serta manajemen administrasi dan
pendataan;
3. Belum optimalnya penyaluran dana kepada cabang olahraga yang
berorientasi pada proses pelatihan dan pembinaan prestasi, bahkan
masih ada cabang olahraga yang belum melakukan pembinaan sama
sekali;
4. Masih adanya keinginan mutasi atlet Kota Bandung ke daerah lain
dengan iming- iming pekerjaan dan kesejahteraan;
5. Masih kesulitan mendapatkan dispensasi untuk meninggalkan
pekerjaan dan sekolah saat akan mengikuti latihan maupun
pertandingan;
6. Masih terbatasnya event pertandingan di setiap cabang olahraga di
tingkat Daerah maupun Nasional yang secara nyata di sebabkan
karena tidak tersediannya anggaran serta kesiapan panitia
penyelanggaran;
7. Terbatasnya Sarana dan peralatan latihan/pertandingan bagi cabang
olahraga;
8. Belum optimalnya pelayanan Sport science dan sport medicine untuk
mendukung kegiatan pembinaan olahraga yang berbasis kepada
IPTEK baik pada proses latihanmaupun pertandingan.
9. Belum dimilikinya Gedung Sekretariat NPCI dan sekretariat cabor secara
mandiri.
 PENUTUP

Demikian pengajuan Anggaran Biaya untuk Tahun 2023. kami sampaikan. Atas perhatian
dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Bandung, 20 April 2023

PENGURUS
NPCI KOTA BANDUNG

KETUA BENDAHARA

ADIK FACHROJI LIA APRILIA SP.d MM

( ………………………… ) ( ………………………… )

14 | P a g e
 REKAPITULASI KEBUTUHAN
NPCI KOTA BANDUNG
TA 2023

NO URAIAN JUMLAH
1 Kebutuhan Kesekretariatan dan Operasional
1.1 Kebutuhan Alat Tulis Kantor Rp 145.138.700
1.2 Kebutuhan Alat Kebersihan Kantor Rp 38.569.000
1.3 Kebutuhan Peralatan dan Perlengkapan Kantor Rp 102.829.200
1.4 Kebutuhan Makan dan Minum Rp 78.000.000
1.5 Perawatan Kendaraan (BBM + Suku Cadang ) Rp 150.000.000
1.6 Operasional Kegiatan Pelatihan Rp 160.000.000
Tunjangan Operasional Pengurus NPCI Kota
1.7 Rp 471.000.000
Bandung
1.8 Gaji dan Tunjangan Pegawai Rp 358.800.000
1.9 Kebutuhan Operasional Bidang Rp 1.050.000.000
Belanja Hibah Kepada Badan dan Lembaga
1.10 Nirlaba,Sukarela dan Bersifat Sosial Kemasyarakatan ( Rp 250.000.000
Dana Kemitraan)
Jumlah I Rp 2.804.336.900

2 Kebutuhan Pembinaan Prestasi ( Binpres )

2.1 Dana Operasional Pembinaan Cabor Rp 700.000.000
2.2 Tunjangan Operasional Pengurus Cabor Rp 531.000.000
Monitoring Pelatihan dan Pelaksanaan
2.3 Rp 350.000.000
Keolahragaan
2.4 Evaluasi 14 Cabang Olah Raga Rp 150.000.000
2.5 Seleksi Atlet PELATDA PEPARNAS XVI Rp 100.000.000
Insus Pelatda PEPARNAS XVI Asal Kota
2.6 Rp 855.000.000
Bandung
2.7 Walikota Cup Catur Th 2023 Rp 150.000.000
2.8 PEPARPELKOT 2023 Rp 600.000.000
2.9 PEPARPELDA 2023 Rp 150.000.000
Jumlah II Rp 3.586.000.000

Jumlah Total ( Jumlah I + Jumlah II ) 6.390.336.900

Terbilang : " Enam Milyar Tiga Ratus Sembilan Puluh Juta Tiga Ratus Tiga Puluh Enam Ribu Sembilan Ratus
Rupiah "

National Paralympic Committee Of Indonesia

Kota Bandung
Ketua

Adik Fachroji
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
PERMOHONAN DANA HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Adik Fachroji
Jabatan : Ketua NPCI Kota Bandung
Bertindak untuk dan atas nama : National Paralympic Indonesia (NPCI) Kota Bandung
Alamat : Jl. Bima Utara No. 23/VI S rt. 006 Kel Arjuna Kec. Cicendo
Bandung.
: Jl. Pajajaran No. 37 C ( Gor Pajajaran ) Bandung.
No. KTP : 3273061208630001
Telepon : 085220383854
E_mail : npcikotabandung2016@gmail.com

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi
dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah :

1. Bertanggung Jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah
yang diterima.
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan penggunaan proposal yang telah disetujui.
3. Akan melaporkan paling lambat 1 (satu) bulan setelah kegiatan selesai atau pada tanggal
10 Januari tahun anggaran berikutnya.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Bandung, 20 April 2022

PENERIMA BELANJA HIBAH

Materai

ADIK FACHROJI
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
MENYEDIAKAN DANA PENDAMPING

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Adik Fachroji
Jabatan : Ketua NPCI Kota Bandung
Bertindak untuk dan atas nama : National Paralympic Indonesia (NPCI) Kota Bandung
Alamat : Jl. Bima Utara No. 23/VI S rt. 006 Kel Arjuna Kec. Cicendo
Bandung.
: Jl. Pajajaran No. 37 C ( Gor Pajajaran ) Bandung.
No. KTP : 3273061208630001
Telepon : 085220383854
E_mail : npcikotabandung2016@gmail.com

Dengan ini, menyatakan kesediaaan dana pendamping.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Bandung, 20 April 2022

PENERIMA BELANJA HIBAH

MATERAI

ADIK FACHROJI
 SURAT KETERANGAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Adik Fachroji
Jabatan : Ketua NPCI Kota Bandung
Bertindak untuk dan atas nama : National Paralympic Indonesia (NPCI) Kota Bandung
Alamat : Jl. Bima Utara No. 23/VI S rt. 006 Kel Arjuna Kec. Cicendo
Bandung.
: Jl. Pajajaran No. 37 C ( Gor Pajajaran ) Bandung.
No. KTP : 3273061208630001
Telepon : 085220383854
E_mail : npcikotabandung2016@gmail.com

Dengan ini, menyatakan akan melaksanakan kegiatan sesuai rencana kerja yang telah
disusun untuk Tahun Anggaran 2022 dan melaporkan hasil kegiatan kepada Walikota Bandung.

Demikian pernyataan tanggung jawab ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Bandung, 20 April 2022

PENERIMA BELANJA HIBAH

ADIK FACHROJI