SURAT PERNYATAAN

Saya yang betanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : Adzka alfawwaz
NIK KTP : 3175020501041001
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 5 Januari 2004
Alamat sesuai KTP : Jl.Cipinang timur 009/002 Kel.Cipinang Kel.Pulo gadung
No HP Calon Peserta : 085894419042
Nama Orang tua/wali/suami/istri : Nina nurjanah
No HP Orang tua/wali/suami/istri : 081295941818

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Bersedia mematuhi seluruh peraturan dan tata tetib pelaksanaan pelatihan BLK Kompetensi
2. Besedia mengikuti seluruh kegiatan pelatihan sampai dengan selesai sesuai jadwal;
3. Tidak memiliki riwayat penyakit yang membutuhkan perawatan rutin/khusus;
4. Orang tua/wali/suami/istri telah mengetahui da mngizinkan untuk mengikuti pelatihan;
5. Bersedia tinggal di asrama selama kegiatan pelatihan berlangsung;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Adapun dikemudian hari saya terbukti melanggar pernyataan ini, maka saya siap
menerima konsekuensi dan sanksi dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

……...2………….., ….Januari….. 2023

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Orang tua/wali/suami/istri

(Nina nurjanah)
(Adzka alfawwaz)