YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MAMBA’UL ULUM TANGGAMUS

(YAPIMU TANGGAMUS)
Akta Notaris Mohammad Reza, S. H No.17/2016
MA. MAMBA’UL ULUM MARGOYOSO
Alamat : Jl. KH Abdul Ghofur No. 121 Margoyoso Kec. Sumberejo Kab. Tanggamus Kode Pos 35662

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 253/131.14/SW.04.1/X/2022

Yang Bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah Aliyah Mamba’ul Ulum Margoyoso, Kec.
Sumberejo Kab. Tanggamus, Menerangkan Sesungguhnya bahwa :

1) Nama : TIYA APRIYANI

Nomor Induk Siswa : 131218060014220098
NISN : 3072032966
NPSN MA. Mamba’ul Ulum : 10816365
Tempat Tanggal Lahir : Tanggamus, 27 April 2007
Duduk di kelas : X IPS

2) Nama Orang Tua :

Ayah : Danuri
Ibu : Ayatin
Alamat Orang Tua : Gunung Sari

3) Keluar Dari MA. Mamba’ul Ulum : 06 Oktober 2022

Atas Permintaan : Siswa
Sekolah tujuan : MA. Nurul Islam Gunung Sari

Keterangan Lain-lain :
1. Yang bersangkutan akan pindah ke MA. Nurul
Islam Gunung Sari
2. Sememjak surat keterangan ini dibuat, siswa
tersebut tidak tercatat lagi sebagai siswa di
MA. Mamba’ul Ulum dan tidak diperkenankan
kembali ke MA. Mamba’ul Ulum.
Demikian surat Keterangan pindah ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumberejo, 06 Oktober 2022

Kepala MA. Mamba’ul Ulum

Drs. USMAN