SATUAN PENDIDIKAN :
MATA PELAJARAN : PENDIDIKAN AGAMA KATOLIK DAN
BUDI
PEKERTI
TAHUN PELAJARAN : .........................
......................................
Mengetahui Guru Mata Pelajaran
Kepala Sekolah Pendidikan Agama Katolik
............................................. ...............................................
NIP. NIP......................................
Pengawas PAK
..............................................
NIP.......................................