Anda di halaman 1dari 2

KLINIK HAFIZ

No.11-G, Jalan Putra Perdana 3/1


Taman Putra Perdana, 47100 Puchong
Tel/fax : 03-83181626
Tarikh :

Adalah Disahkan Bahawa Encik / Cik / Puan


dari

telah datang ke klinik ini untuk rawatan pada hari ini.


Waktu masuk Waktu Keluar

telah membawa anak/isteri untuk rawatan ke klinik ini pada hari ini.
Nama anak/isteri
Diagnosis

tidak dapat menghadiri sekolah selama hari dari


hingga
Diagnosis

tandatangan doktor chop klinik

KLINIK HAFIZ
No.11-G, Jalan Putra Perdana 3/1
Taman Putra Perdana, 47100 Puchong
Tel/fax : 03-83181626
Tarikh :

Adalah Disahkan Bahawa Encik / Cik / Puan


dari

telah datang ke klinik ini untuk rawatan pada hari ini.


Waktu masuk Waktu Keluar

telah membawa anak/isteri untuk rawatan ke klinik ini pada hari ini.
Nama anak/isteri
Diagnosis

tidak dapat menghadiri sekolah selama hari dari


hingga
Diagnosis
tandatangan doktor chop klinik

Anda mungkin juga menyukai