KATA PENGANTAR

Pedoman standart pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas Tempursari ini
disusun sebagai acuan dokter gigi dan perawat gigi di puskesmas Tempursari dalam memberikan
pelayanan gigi dan mulut kepada masyarakat. Sehingga diharapkan dapat meningkatkan
pelayanan gigi dan mulut di Puskesmas Tempursari sehingga dapat memberikan pelayanan
terbaik untuk masyarakat sesuai standart pelayanan yang ada.
Buku panduan ini berisi tentang pedoman standart pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
di Puskesmas Tempursari yaitu sumber daya manusia, sarana dan prasarana, serta
penatalaksanaan gigi dan mulut di Puskesmas Tempursari.
Penyusun menyadari bahwa dalam penyusunan buku panduan ini masih banyak
kekurangan. Oleh karena itu kami harapkan dari semua pihak yang bersifat membangun demi
lebih sempurnanya buku ini.

Tempursari, Juni 2016

Kepala Puskesmas Tempursari

dr. Ary Dian Sari

NIP: 19820520 200902 2 007
 BAB I
DEFINISI
Upaya pelayanan kesehatan gigi dan mulut adalah upaya pencegahan dan pengobatan
penyakit serta pemulihan dan peningkatan kesehatan gigi dan mulut yang dilaksanakan atas dasar
hubungan antara dokter gigi dan atau tenaga kesehatan gigi lainnya dengan individu/ masyarakat
yang membutuhkannya (dinkes, 2013: 140). Perawatan di poli gigi meliputi pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut, pengobatan dan pemberian tindakan medis dasar kesehatan gigi dan
mulut seperti penambalan gigi, pencabutan gigi dan pembersihan karang gigi.
Poli Gigi Puskesmas Tempursari sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP 1)
yang ada di Kecamatan Tempursari, Kabupaten Lumajang, tidak hanya menerima dan melayani
pasien dengan sistem pembayaran tunai dengan harga yang terjangkau, namun juga menerima
dan melayani pasien yang memiliki Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) atau yang tergabung
dalam BPJS seperti Askes, Jamkesmas, dan non PBI (Penerima Bantuan Iuran).
Pelayanan lain yang diberikan Poli Gigi Puskesmas Tempursari meliputi penyuluhan dan
edukasi mengenai pentingnya menjaga kesehatan gigi dan mulut sebagai bagian dari menjaga
kesehatan pribadi, serta meningkatkan pengetahuan dan kesadaran masyarakat dalam bidang
kesehatan gigi dan mulut melalui program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) da Usaha
Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGMD)
 BAB II

RUANG LINGKUP
Lingkup kegiatan di dalam pelayanan klinis poli gigi di Puskesmas Tempursari
adalah:
1. Pelayanan medik gigi dasar
 Pembersihan karang gigi
 Ekstraksi tanpa komplikasi
 Restorasi tumpatan
 Penumpatan sementara

2. Upaya Kesehatan Gigi

 UKGMD
 UKGS

III. TATA LAKSANA

Pelayanan dilakukan berdasarkan standar operasional prosedur yang telah
ditetapkan oleh Peraturan Menteri Kesehatan RI tahun 2014 dan telah di tetapkan di
puskesmas Tempursari.

A. Langkah Pelayanan Gigi Medik Dasar

1) Pelayanan dilaksanakan setiap hari kerja sesuai dengan jam buka unit pendaftaran/ loket
2) Penatalaksanaan pasien sesuai dengan standar operasional prosedur yang telah ditetapkan
di masing masing unit pelayanan.
Kajian awal klinis meliputi :
a. Anamnesis
Anamnesis adalah suatu teknis pemeriksaan yang dilakukan lewat suatu
percakapan antara seorang dokter dengan pasiennya secara langsung atau dengan
orang lain yang mengetahui tentang kondisi pasien, untuk mendapatkan data
pasien beserata permasalahan medisnya.
b. Keluhan utama
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan atau yang paling
berat sehingga mendorong pasien datang berobat atau mencari pertolongan medis.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit sekarang adalah perjalanan penyakit dimulai saat
pertama kali pasien merasakan munculnya keluhan atau gejala penyakitnya atau
dengan kata lain mulai dari akhir masa sehat. Setelah itu ditanyakan bagaimana
perkembangan penyakitnya apakah cenderung menetap, berfluktuasi atau
bertambah lama bertambah berat sampai akhirnya datang mencari pertolongan
medis.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Merupakan informasi tentang riwayat penyakit dahulu ini secara lengkap,
karena seringkali atau penyakit riwayat pengobatan yang pernah diterimanya.
 e. Riwayat Penyakit Keluarga
Merupakan penyakit yang berhubungan dengan faktor keturunan seperti
misalnya diabetes melitus, hipertensi. Menanyakan riwayat penyakit orangtua,
kakek nenek dan lain lain.
f. Riwayat kebiasaan/sosial
Kebiasaan yang biasa dilakukan oleh pasien yang bisa mempengaruhi
kondisi kesehatannya. Seperti kebiasaan merokok, atau minum alkohol, dan lain
lain
g. Penegakan diagnosis (assesment)
Berisi diagnosis yang sebagian besar dapat ditegakkan dengan anamnesis
dan pemeriksaan klinis. Beberapa penyakit memerlukan penunjang untuk
memastikan diagnosis. Selain itu bagian ini juga memuat klasifikasi penyakit,
diagnosis banding dan komplikasi penyakit.
h. Rencana penatalaksanaan komprehensif (plan)
Bagian ini berisi diagnosis yang sebagian besar dapat ditegakkan dengan
anamnesa dan pemeriksaan fisik. Beberapa penyakit membutuhkan hasil
pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis.
3) Informed Consent
Persetujuan tindakan medik (Informed consent) adalah persetujuan tertulis
maupun lisan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya terhadap tindakan kedokteran/
kedokteran gigi yang akan dilakukan dokter, perawat dan bidan terhadap pasien.
Pasal 45 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran ayat (5) menyatakan bahwa “Setiap tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang mengandung risiko tinggi harus diberikan dengan persetujuan
tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan” (Dinkes. 2013:
36).

Jenis informed consent:

1. Persetujuan Informed Consent
Persetujuan/penolakan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan oleh
pasien setelah yang bersangkutan mendapat penjelasan secara lengkap dari tenaga
kesehatan yang sekurang-kurangnya mencakup:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medik.
b. Tujuan tindakan medik yang dilakukan.
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya.
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
f. Bagi pasien dewasa yang menderita gangguan mental, persetujuan diberikan oleh
orang tua/wali.
g. Bagi pasien dibawah umur 21 (dua puluh satu) tahun yang tidak mempunyai orang
tua/wali dan atau orang tua/wali berhalangan, persetujuan dapat diberikan oleh
keluarga terdekat.
h. Bagi pasien lanjut usia, persetujuan dapat diberikan oleh keluarga terdekat.
 i. Dalam hal pasien tidak sadar/pingsan, tidak didampingi oleh keluarga terdekat dan
secara medik berada dalam keadaan gawat dan atau darurat yang memerlukan
tindakan medik segera untuk kepentingannya maka tidak diperlukan persetujuan
dari siapapun.
2. Penolakan pemeriksaan/tindakan.
3. Pembatalan persetujuan.
a. Pada prinsipnya setiap pasien dapat membatalkan persetujuan mereka dengan
membuat surat atau pernyataan tertulis pembatalan persetujuan tindakan kedokteran.
b. Pembatalan dilakukan sebelum tindkan dimulai.
c. Pasien harus diberitahu bahwa pasien bertanggung jawab atas akibat dari
pembatalan persetujuan tindakan, oleh karena itu pasien harus kompeten untuk
dapat membatalkan persetujuan dan dokter harus menghormatinya dan
membatalkan tindakan atau pengobatannya (Dinkes. 2013: 36-37).
5). Pengobatan kepada pasien
a. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan penunjang apabila
diperlukan.
b. Pengobatan juga memberikan kesempatan kepada pasien untuk memilih menerima atau
pun menolak akan tindak lanjut terapi yang akan diberikan kepada pasien.
6). Pengisian rekam medis
Harus diisi secara lengkap oleh petugas yang melaksanakan layanan klinis mulai
dari anamnesa, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat alergi,
konseling pasien, diagnosa pasien, kode diagnosa pasien, serta terapi yang akan diberikan
(Dinkes. 2013: 35).
7). Alur Pelayanan poli gigi
a. Pasien daftar ke pendaftaran/ loket
b. Pasien baru dilakukan pemeriksaan (anamnesa, cek tekanan darah, nadi dan nafas)
terlebih dahulu ke balai pengobatan. Pasien lama langsung ke poli gigi.
c. Poli gigi
d. Pasien menuju kasir bila dilakukan tindakan untuk melakukan pembayaran
e. Pasien ke kamar obat bila diberi resep

Rincian lingkup kegiatan di dalam pelayanan medik dasar poli gigi di Puskesmas
Tempursari adalah:
1. Pembersihan karang gigi
Scalling adalah suatu proses dimana plak dan kalkulus dihilangan untuk
mengembalikan kesehatan gingiva. Pembersihan karang gigi hanya dilakukan satu
regio dalam satu kunjungan dan dilakukan secara bertahap.
Langkah kegiatan pembersihan karang gigi:
1. Petugas menyiapkan alat dan bahan
2. Petugas memanggil pasien sesuai urutan rekam medis dan mempersiapkan pasien
duduk di kursi gigi
3. Petugas mencuci tangan dengan sabun dan memakai masker dan handscoon
4. Petugas memeriksa kondisi kalkulus/ karang gigi pasien
 5. Petugas menyiapkan ultrasonic scaler dan memasang ujung tip scaler dan
mengatur kekuatan dan semprotan air ultrasonic scaler
6. Petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan meminta pasien
menandatangani informed consent
7. Petugas menempatkan ujung tip scaler pada karang gigi yang akan dibersihkan dan
menginjak pedal untuk menggetarkan alat
8. Petugas mempersilahkan pasien untuk kumur hingga bersih
9. Petugas mengoles betadine pada regio post scaling menggunakan cotton pellet
10.Petugas melepas tip scaler dan rendam dalam larutan chlorin untuk kemudian
disterilkan
11.Petugas membersihkan handle scaler menggunakan alkohol 70%
12.Petugas melepas handscoon dan membuang ketempat sampah medis lalu mencuci
tangan dengan sabun
13.Petugas mencatat di kartu status dan register lain

2. Ekstraksi tanpa komplikasi

• Pencabutan gigi permanen
Pencabutan gigi adalah suatu proses pengeluaran gigi dari alveolus, dimana pada gigi
tersebut sudah tidak dapat dilakukan perawatan gigi
Langkah kegiatan pencabutan gigi permanen:
1. Petugas menyiapkan alat dan bahan
2. Petugas memanggil pasien sesuai urutan rekam medis dan mempersiapkan pasien
duduk di kursi gigi
3. Petugas mencuci tangan dengan sabun dan memakai masker dan handscoon
4. Petugas memeriksa dan memastikan pasien dalam kondisi baik dan siap dilakukan
anastesi (hasil pemeriksaan tensi di poli umum normal dan lambung dalam
keadaan tidak kosong), bila tidak normal anastesi ditunda dan dirujuk ke poli
umum
5. Petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan meminta pasien
menandatangani informed consent
6. Petugas melakukan sterilisasi daerah kerja
7. Petugas menyiapkan obat anastesi lokal pada spuit
8. Petugas melakukan anastesi lokal pada daerah submukosa gigi yang akan dicabut
dan aspirasi sebelum deponir bahan secara perlahan-lahan
9. Petugas mengobservasi kondisi pasien. Bila terjadi komplikasi baringkan pasien
dalam posisi kepala lebih rendah dari posisi kaki
10.Petugas melakukan pencabutan gigi bila tidak terdapat komplikasi dan tutup
dengan tampon
11.Petugas menganjurkan pasien menggigit tampon selama 30 menit, jangan kumur-
kumur terlalu keras, jangan merokok, jangan menghisap daerah bekas pencabutan,
jangan sering meludah, jangan mengkonsumsi makan minum panas, serta jangan
mengunyah pada sisi yang telah dicabut
 12.Petugas melepas handscoon dan membuang ketempat sampah medis kemudian
mencuci tangan dengan sabun
13.Petugas memberikan resep dan melakukan pencatatan di rekam medis dan register
lain:
Obat pilihan
• Antibiotic
Amoxicillin 500 mg 3x1
Tetracycline 500 mg 4x1
Ciprofloxacin 500 mg 2x1
Erytromicyn 500 mg 2x1
• Analgesic (bila sakit)
Antalgin 500 mg 3x1
Asam Mefenamat 500 mg 3x1
Ibuprofen 400 mg 3x1
Paracetamol 500 mg 3x1

• Pencabutan gigi anak

Pencabutan dengan anastesi topical adalah pengambilan/ pencabutan gigi dari
soketnya yang didahului dengan anastesi topikal untuk menghilangkan rasa sakit
Langkah kegiatan pencabutan gigi anak:
1. Petugas menyiapkan alat dan bahan
2. Petugas memanggil pasien sesuai urutan rekam medis dan mempersiapkan pasien
duduk di kursi gigi
3. Petugas mencuci tangan dengan sabun dan memakai masker dan handscoon
4. Petugas memeriksa dan menentukan diagnosa
5. Petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan meminta pasien
menandatangani informed consent
6. Petugas melakukan sterilisasi daerah kerja
7. Petugas melakukan anastesi topikal pada daerah yang akan dicabut
8. Petugas melakukan pencabutan dan tutup dengan tampon
9. Petugas menganjurkan pasien menggigit tampon selama 15 menit, jangan kumur-
kumur terlalu keras, jangan menghisap daerah bekas pencabutan, jangan sering
meludah, jangan mengkonsumsi makan minum panas, serta jangan mengunyah
pada sisi yang telah dicabut
10.Petugas melepas handscoon dan membuang ketempat sampah medis kemudian
mencuci tangan dengan sabun
11.Petugas mencatat di kartu status dan register lain

3. Restorasi tumpatan
• tumpatan komposit
Penumpatan dengan resin komposit adalah penumpatan yang sewarna dengan gigi
dengan menggunakan bahan resin komposit
Langkah kegiatan tumpatan komposit:
1. Petugas menyiapkan alat dan bahan
 2. Petugas memanggil pasien sesuai urutan rekam medis dan mempersiapkan pasien
duduk di kursi gigi
3. Petugas mencuci tangan dengan sabun dan memakai masker dan handscoon
4. Petugas memeriksa dan menentukan diagnosa
5. Petugas melakukan pembersihan jaringan karies pada gigi yang akan ditumpat
6. Petugas mengeringkan kavitas dengan kapas
7. Petugas mengaplikasikan etsa selama 30 detik
8. Petugas mengisolasi daerah kerja pada regio bukal dan lingual untuk menghindari
kavitas basah oleh saliva
9. Petugas mengaplikasikan bonding pada daerah kerja menggunakan brush
kemudian lakukan penyinaran selama 10 detik
10.Petugas mengaplikasikan tumpatan resin komposit selapis demi selapis setebal ± 2
mm dan tiap lapis disinar selama 20 detik
11.Petugas membentuk tumpatan sesuai anatomi gigi
12.Petugas merapikan tepi tumpatan dan melakukan cek oklusi kemudian melakukan
polishing
13.Petugas mencatat di kartu status dan register lain

• tumpatan glass ionomer

Penumpatan dengan glass ionomer adalah penumpatan untuk gigi posterior dengan
menggunakan bahan powder dan liquid semen glass ionomer
Langkah kegiatan tumpatan glass ionomer:
1. Petugas menyiapkan alat dan bahan
2. Petugas memanggil pasien sesuai urutan rekam medis dan mempersiapkan pasien
duduk di kursi gigi
3. Petugas mencuci tangan dengan sabun dan memakai masker dan handscoon
4. Petugas memeriksa dan menentukan diagnosa
5. Petugas melakukan pembersihan jaringan karies pada gigi yang akan ditumpat
6. Petugas mengeringkan kavitas dengan kapas
7. Petugas mengisolasi daerah kerja pada regio bukal dan lingual untuk menghindari
kavitas basah oleh saliva
8. Petugas mengaduk bahan powder dan liquid glass ionomer sampai homogen
9. Petugas mengaplikasikan bahan yang telah diaduk dalam kavitas
10.Petugas merapikan tepi tumpatan dan melakukan cek oklusi kemudian melakukan
polishing
11.Petugas melepas handscoon dan membuang ketempat sampah medis kemudian
mencuci tangan dengan sabun
12.Petugas mencatat di kartu status dan register lain

4. Penumpatan sementara
Penumpatan sementara adalah penambalan pada gigi yang sifatnya sementara dengan
suatu bahan tambalan yang mudah dibongkar
Langkah kegiatan penumpatan sementara:
 1. Petugas menyiapkan alat dan bahan
2. Petugas memanggil pasien sesuai urutan rekam medis dan mempersiapkan pasien
duduk di kursi gigi
3. Petugas mencuci tangan dengan sabun dan memakai masker dan handscoon
4. Petugas melakukan pemeriksaan intraoral
5. Petugas menegakkan diagnosa dan rencana perawatan
6. Petugas melakukan preparasi pada kavitas sesuai dengan klasifikasi karies
7. Petugas membersihkan kavitas yang telah dipreparasi dengan excavator
dilanjutkan dengan semprotan air menggunakan syringe
8. Petugas melakukan isolasi daerah kerja dengan menggunakan cotton roll dan
melakukan pengeringan pada gigi yang akan ditumpat
9. Petugas meletakkan bahan (eugenol, chkm, chresophene)
10.Petugas menutup kavitas dengan bahan tumpatan sementara
11.Petugas menekan dengan kapas yang dibasahi alcohol
12.Petugas melakukan recounturing pada permukaan tambalan
13.Petugas melepas handscoon dan membuang ketempat sampah medis kemudian
mencuci tangan dengan sabun
14.Petugas memberikan instruksi untuk kembali sesuai rencana perawatan dan beri
resep analgesic-antiinflamasi bila perlu
15.Petugas mencatat di kartu status dan register lain

B. Langkah Kegiatan Upaya Kesehatan Gigi

1. UKGS (Usaha Kesehatan Gigi Sekolah)
Usaha kesehatan gigi sekolah (UKGS) adalah upaya kesehatan masyarakat yang
ditujukan untuk memelihara, meningkatkan kesehatan gigi dan mulut seluruh peserta
didik di sekolah binaan yang ditunjang dengan upaya kesehatan perorangan berupa
upaya promotif dan preventif bagi peserta didik. Tujuan yang ingin dicapai adalah
meningkatkan derajat kesehatan gigi dan mulut di sekolah dasar/ madrasah ibtidaiyah
melalui pengetahuan sikap dan tindakan peserta didik dalam memelihara kesehatan
gigi dan mulut, meningkatkan peran serta guru, dokter kecil, orang tua serta
terpenuhinya pelayanan medik gigi dan mulut bagi peserta didik.
Ruang lingkup program UKGS sesuai dengan trias UKS meliputi pendidikan
kesehatan, pelayanan kesehatan dan pembinaan lingkungan kehidupan sekolah sehat.
Dengan uraian sebagai berikut:
 Penyelenggaraan pendidikan kesgilut, meliputi:
a. Pemberian pengetahuan tentang kesgilut
b. Demonstrasi cara memelihara kesgilut
c. Penanaman kebiasaan pola hidup sehat dan bersih
 Penyelenggaraan pelayanan kesgilut dalam bentuk:
a. Pemeriksaan dan penjaringankesgilut peserta didik
b. Penyuluhan kesgilut
c. Pencegahan terhadap penyakit gigi dan mulut
d. Rujukan kesgilut
  Pembinaan lingkungan kehidupan sekolah kerja sama antara masyarakat sekolah
(kemenkes. 2012).

2. UKGMD (Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat Desa)

Kegiatan UKGMD lebih diarahkan pada pelayanan promotif, preventif dan rujukan
kesgilut yang dilakukan pada upaya berbasis masyarakat diantaranya posyandu
dengan sasaran kelompok resiko tinggi meliputi anak usia balita, anak usia
pendidikan dasar, ibu hamil dan menyusui, kelompok usia lanjut (kemenkes. 2012).
Wujud upaya kesehatan bersama masyarakat (UKBM) didalamnya termasuk kesgilut
yang dibentuk dari, oleh dan untuk masyarakat memiliki tujuan:
a. Meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat masyarakat
b. Meningkatkan kewaspadaan terhadap penyakit dan masalah kesgilut
c. Meningkatkan kemampuan masyarakat untuk menolong diri sendiri dalam
bidang kesgilut
d. Meningkatkan pelayanan kesehatan dasar pada masyarakat
e. Meningkatkan dukungan dan peran aktif masyarakat dalam bidang
kesehatan (kemenkes. 2012: 2-3)
f. Pentingnya pemeliharaan kesgilut pada balita dan ibu hamil
g. Cara pemeliharaan kesgilut pada ibu hamil dan balita (kemenkes. 2012: 3).

Rincian lingkup kegiatan upaya kesehatan gigi di Puskesmas Tempursari adalah:

1. Usaha kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)

Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) adalah upaya kesehatan masyarakat yang
ditujukan untuk memelihara, meningkatkan kesehatan gigi dan mulut seluruh peserta
didik di sekolah binaan yang ditunjang dengan upaya kesehatan perorangan berupa
upaya kuratif bagi individu (peserta didik) yang memerlukan perawatan kesehatan gigi
dan mulut.
Langkah kegiatan UKGS:
1. Pengelola program membuat kerangka acuan
2. Pengelola program mengajukan kerangka acuan pada kepala puskesmas untuk
disetujui. Jika kerangka acuan disetujui, kepala puskesmas mendeposisikan kepala
TU membuat surat tugas. Jika kerangka acuan tidak disetujui, kepala puskesmas
memerintahkan kepada pengelola program untuk merevisi dan mengajukan lagi
3. Pengelola program menyusun materi yang akan disampaikan
4. Pengelola program membuat dan menyebarkan surat undangan
5. Pengelola program berkoordinasi dengan PPD
6. Petugas melakukan penyuluhan dan pemeriksaan skrening :
a. Pemeriksaan keadaan umum
b. Pengukuran tekanan darah dan denyut nadi
c. Penilaian status gizi
d. Pemeriksaan gigi dan mulut
e. Pemeriksaan indera (nglihatan, pendengaran)
 f. Pemeriksaan laboratorium
g. Pengukuran kesegaran jasmani
h. Deteksi dini penyimpangan mental emosional
7. Petugas dan siswa/i melakukan kegiatan sikat gigi bersama
8. Petugas menyusun dan melakukan pelaporan hasil kegiatan

2. Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat Gigi (UKGMD)

Kegiatan UKGMD lebih diarahkan pada pelayanan promotif, preventif dan rujukan
kesgilut yang dilakukan pada upaya berbasis masyarakat diantaranya posyandu
dengan sasaran kelompok resiko tinggi meliputi anak usia balita, anak usia
pendidikan dasar, ibu hamil dan menyusui, kelompok usia lanjut.
Langkah kegiatan UKGMD:
1. Pengelola program membuat kerangka acuan
2. Pengelola program mengajukan kerangka acuan pada kepala puskesmas untuk
disetujui. Jika kerangka acuan disetujui, kepala puskesmas mendeposisikan kepala
TU membuat surat tugas. Jika kerangka acuan tidak disetujui, kepala puskesmas
memerintahkan kepada pengelola program untuk merevisi dan mengajukan lagi
3. Pengelola program menyusun materi yang akan disampaikan
4. Pengelola program membuat dan menyebarkan surat undangan
5. Pengelola program berkoordinasi dengan PPD untuk menyediakan tempat
6. Petugas melakukan penyuluhan dan pemeriksaan gigi dasar
7. Petugas menyusun dan melakukan pelaporan hasil kegiatan
 BAB IV
DOKUMENTASI
4.1 FORM PENJARINGAN
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI WILAYAH PUSKESMAS                                        
NAMA
PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :  
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / SMP/MTS/SLB / SMA/SMK/MA/SLB *  
   

Jumlah Peserta Didik di sekolah Penilaian Status Gizi Mata /penglihatan Telinga / Pendengaran Risik Modalitas Belajar Dominasi otak
o Gangguan Mental Kebu garan

Nama berh Emosional Pengguna Jasmani

Yang di Risiko Gang Otak
N Jml sasaran Imunis HIPERTE GANGGU Kari Diruj
Sekola Kelain Kac Ser ub dg Ota an Alat
jaring TB/U Ane mia Low Buta guan Kin Otak Kiri
o asi NSI AN KULIT es uk
h S an a Infek u gaya Audi Visu k Bantu
N K G O (Stuntin Visio war Pen es Kana -
JM Jm K Refrak mat si me hidu P o al Kir Bai Kura
L P L P g) L P n na dengar E C H P tetik n Kana
L l si a n p r i k ng
an n

1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 11 2 3 4 15 6 7   18 19 23 24 25 26 27 28 29 31 2 3 4 5 6 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
1                                                                                    
2                                                                                    
3                                                                                    
4                                                                                    
5                                                                                    
6                                                                                    
7                                                                                    
8                                                                                    
9                                                                                    
10                                                                                    
                                                                                     
ds
t                                                                                    
                                                                                     

TOTA
  L                                                                                  
Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui  
Pengelola
UKS Kepala Puskesmas  
   
   
   
(__________________________) (__________________________)  

4.2 FORM PEMERIKSAAN DAN PENCATATAN GIGI DAN MULUT OLEH drg/ PERAWAT GIGI
NAMA SEKOLAH :
NAMA GURU :
NAMA PETUGAS PEMERIKSA :

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

STATUS GIGI :
0 = SEHAT
1 = KARIES EMAIL
2 = KARIES DENTIN
3 = KARIES PULPA
4 = SEKUNDER KARIES
5 = TUMPATAN BAIK
6 = HILANG OK KARIES
7 = HILANG OK TRAUMA
8 = GIGI BELUM TUMBUH
9 = DILUAR 1-8
4.3 FORM RUJUKAN
NAMA SEKOLAH :
NAMA GURU :
NAMA PETUGAS PEMERIKSA :

NO NAMA JENIS USIA KELAS KETERANGAN

KELAMIN

4.4 ABSENSI

NAMA SEKOLAH :
KELAS :
NAMA GURU :
NAMA PETUGAS PEMERIKSA :

NO NAMA USIA JENIS KETERANGAN

KELAMIN

4.5 REKAM MEDIS POLI GIGI

Terlampir