KOMITE MEDIK

RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE

Jl. Cempaka kelurahan Tanah Tinggi Ternate 97715
Telepon : 0921 – 3121281, Faksimile : 0921 - 3121777

28 JUNI 2017

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : rekomendasi rekredensial

Yth.

DIREKTUR RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE

Di –

Tempat

Dengan Hormat, kami sampaikan hasil proses rekredensial yang dilakukan terhadap :

Drg. Annisa Hariani

NIP : 19830310 201104 2 002

Yang dilaksanakan berdasarkan pengisian appointment & Recredentialling Form RSUD Dr. H.
CHASAN BOESOIRIE, Maka direkomendasikan :

1. Untuk diberi kewenangan klinik sesuai dengan permohonan yang bersangkutan.

Kewenangan klinik ini berlaku selama tiga tahun, dan akan ditinjau kembali setelah masa
kewenangan klinik ini direkomendasikan untuk di cabut.
2. Untuk diberikan rekomendasi memperoleh/perpanjangan Surat ijin Praktik (SIP) Dokter Gigi
di RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE

Rekomendasi kewenangan klinik ini disampaikan sebagai bahan pertimbangan dalam penempatan
dan pengasan selanjutya.

KETUA KOMITE MEDIK RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE

dr. Andi Sitti Nur Afiah, Sp.PK.,M.Kes

NIP : 19700522 200012 2 002

Tembusan :

1. Wakil Direktur Umum dan Keuangan

2. Wakil Direktur Pelayanan
3. Ketua SMF Gigi an mulutd
4. Drg. Rustam Ranreng
 KOMITE MEDIK
RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE
Jl. Cempaka kelurahan Tanah Tinggi Ternate 97715
Telepon : 0921 – 3121281, Faksimile : 0921 - 3121777

REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

CLINICAL PRIVILEGES RECCOMENDATION

Nomor: ………………………..

Berdasarkan proses rekredensial yang telah dilakukan terhadap

Base on recredentialling process to:

Drg. Annisa Hariani

PROFFESIONAL COLLEGE
Lulusan FK Universitas
Dokter Padjadjaran

PROFFESIONAL ORGANIZATION
PDGI

Komite Medik merekomendasikan Untuk diberikan kewenangan Klinik ( Clinical Privileges )

melakukan tindakan medis di RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie sebagai berikut :

The Medical Committee recommend to provide patient care services at RSU. RSUD Dr. Chasan
Boesoirie with these clinical privileges

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI

KOMPETENSI KLINIK DISETUJUI DITOLAK

NO DIMINTA KET
M DS TA TK
1 Pengobatan gingivitis /  
stomatitis

PROSEDUR TINDAKAN DISETUJUI DITOLAK

NO DIMINTA KET
M DS TA TK
1 Pencabutan gigi tetap  
dan gigi sulung
2 Odontectomy M3 Klas I  
A (ringan)
3 Perawatan gigi dewasa  
dengan caries email
/dentin
 4 Perawatan gigi dewasa  
dengan gangrene pulpa
5 Perawatan gigi dewasa  
dengan pulpitis
irreversible
6 Pembatan jacket /  
bridge akrilik / porselen
7 Pembuatan gigi tiruan  
full / sebagian
8 Perbaikan gigi tiruan  
yang patah
9 Perbaikan gigi tiruan  
yang longgar
10 Pembersihan karang gigi  
/scaling
11 Pengobatan gingivitis /  
stomatitis
12 Aplikasi flour pada gigi  
anak
13 Perawatan gigi sulung  
dengan caries email
14 Perawatan gigi sulung  
dengan caries dentin
15 Perawatan gigi sulung  
gangrene / non vital
16 Perawatan gigi sulung  
dengan hyperemia pulpa
17 Perawatan gigi sulung  
dengan pulpitis
18 Perawatan resesi gingiva  
19 Perawatan periodontitis  
/ ulkus
20 Pencabutan gigi dewasa  
dengan penyulit

Keterangan:

M : Mandiri

DS : Dibawah Supervisi

TA : Tak ada Alat

TK : Tak Ada Kompetensi

Kewenangan klinik ini hanya dapat dilaksanankan di RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie , setelah memiliki
STR dan SIP yang masih berlaku di RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie .

These privileges only could be performerd after the liscensure has been completed
Kewenangan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun. Setelah masa laku kewenangan klinik ini berakhir,
akan dilakukan rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku.

These privileges will be expire in three years after issued

Ditetapkan di : TERNATE

PADA TANGGAL : 28 JUNI 2017

KETUA KOMITE MEDIK RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE

dr. Andi Sitti Nur Afiah, Sp.PK.,M.Kes

NIP : 19700522 200012 2 002