PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN CIBOGO
DESA BELENDUNG
JL. Raya Ampera No. 22 RT 010 RW 004 Belendung- Subang Kode Pos 41285
Email : desabelendung1@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 593 / / Pem 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Belendung Kecamatan Cibogo
Kabupaten Subang menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………..
Tempat Tanggal lahir : …………………………………
Alamat : ………………………………

Orang tersebut adalah sebagai pemilik atas satu bidang tanah darat seluas ………. yang terletak
di blok : …………………………… Desa Belendung Kecamatan Cibogo Kabupaten Subang
dengan nomor SPPT : ………………………….. kami menerangkan pula bahwa laporan yang
bersangkutan SPPT tahun 2022 Tidak ada/hilang

Demikian Surat Keterangan ini, dimohon kepada pihak yang bersangkutan maklum
adanya.

Belendung, 2022
KEPALA DESA BELENDUNG

HARTONO