PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1
TAHUNAN
Jalan Amarta III Tahunan Jepara  59451  (0291) 593193
Web : www.sma1tahunan.sch.id / e-mail : smatahunan@gmail.com

No : 421.3/ 0103 Jepara, 18 Februari 2022

Lamp : 1 lembar
Hal : Permohonan WFH Isolasi Mandiri Kepada
Yth. Kepala Cabang Dinas
Pendidikan Wilayah II
Di
Demak

Sehubungan dengan Keadaan SMA Negeri 1 Tahunan Kabupaten Jepara yang terpapar
Covid-19, untuk itu kami melaksanakan Swab Test bagi semua Bapak/ Ibu Guru dan
Tendik yang dilaksanakan di Puskesmas Tahunan pada hari Senin Tanggal 14 Februari
2022. Dengan ini kami beritahukan bahwa nama berikut ini dinyatakan terkonfirmasi
positif Covid-19 sesuai dengan hasil swab test yang keluar pada tanggal 18 Februari 2022
sebagai berikut:

NO NAMA NIP JABATAN

1. NUR CHASANAH Z,S.Pd 19750716 199903 2 005 GURU
2 Y.RINI SETYANINGSIH,S.Pd 19780706 200501 2 009 GURU

Sehubungan dengan hal tersebut, untuk memutus mata rantai penyebaran Covid-19 tidak
semakin meluas di lingkungan SMA Negeri 1 Tahunan dan lebih luas lagi ke masyarakat
sekitar sekolah, maka kami mengajukan permohonan melaksanakan WFH bagi Bapak/
Ibu Guru dan Tendik guna Isolasi Mandiri dari tanggal 17 Februari s/d 2 Maret 2022.

Demikian atas permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Plt. Kepala Sekolah

Nur Yahya, S. Pd., M. Pd.

NIP 19641028 198703 1 010
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1
TAHUNAN
Jalan Amarta III Tahunan Jepara  59451  (0291) 593193
Web : www.sma1tahunan.sch.id / e-mail : smatahunan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : NUR YAHYA, S. Pd., M. Pd.
NIP : 19641028 198703 1 010
Jabatan : Plt. Kepala SMA Negeri 1 Tahunan

Bersama ini menyatakan bahwa:

1.
NO NAMA NIP JABATAN
1. Dra. ENDANG SARTU HASTUTI 19680308 199512 2 GURU
005
2. IHWAN ARFIANTO,S.Pd 19850601 200902 1 GURU
002
3. MUAWANAH,S.Pd 19640623 198703 2 GURU
008
4. NOOR KHAYATIN,S.Pd 19650915 200501 2 GURU
003
5. NUR CHASANAH Z,S.Pd 19750716 199903 2 GURU
005
6. RESYALDI FAZA A,S.Pd - GURU
7. RISA MARISA,S.Pd - GURU
8. SIGIT MUHAMMAD,S.Si 19811207 200902 1 GURU
005
9. Dra. SRI MARHENI 19660621 199303 2 GURU
007
10 SUROSO SETYO P,S.Pd.I - GURU
11 SUTRISNO UNTUNG P,S.Pd 19640120 198810 1 GURU
002
12 Dra. TRISYEWATI 19620727 198803 2 GURU
004
13 TUTI SULISTYANI,S.Pd 19690114 200604 2 GURU
002
14 Drs. WILUJENG 19700418 199903 1 GURU
 003
15 WIWIN HERYANI,S.Pd 19710502 199702 2 GURU
005
16 Y.RINI SETYANINGSIH,S.Pd 19780706 200501 2 GURU
009
17 PUJI ASTUTIK,S.E 19690405 200701 2 TENDIK
024
18 HERMIYATI TRI RAHAYU,A.Md 19731014 200901 2 TENDIK
001
19 ENIK SHOFIYATUN - TENDIK
20 FERY KURNIAWAN,S.Pd - TENDIK
21 LINA AMBARWATI,S.E.,S.Pd - TENDIK
22 MUDMAINAH ALVIRDAUS, S.E - TENDIK
23 NAILA FAZA ALLYSEA 0042526024 SISWA

Yang bersangkutan adalah benar-benar sebagai Guru/Tendik dan siswa di SMA Negeri 1
Tahunan dan berdasarkan hasil swab tanggal 18 Februari 2022 dinyatakan Positif Covid-19.

2. Agar Penyebaran Covid-19 tidak semakin meluas di lingkungan SMA Negeri 1 Tahunan dan
lebih luas lagi ke masyarakat sekitar sekolah, karena besar tanggungjawab kami untuk
mengamankan warga sekolah maka kami melaksanakan WFH bagi Bapak/ Ibu Guru dan Tendik
melakukan Isolasi Mandiri di rumah masing-masing terhitung mulai tanggal 17 Februari s.d 2
Maret 2022.

3. Hal-hal yang berkaitan dengan tugas pokok dan fungsi seluruh Bapak/ Ibu Guru/tendik di SMA
Negeri 1 Tahunan selama melaksanakan WFH telah kami kondisikan sedemikian rupa sehingga
tidak mempengaruhi kualitas pelayanan pendidikan bagi siswa dan masyarakat, sepenuhnya
menjadi tanggungjawab kami selaku Plt.Kepala Sekolah.

Demikian pernyataan ini kami buat sebagai bentuk rasa tanggungjawab kami terhadap usaha
Pencegahan Penyebaran Covid-19 yang tengah melanda Negeri kita tercinta.

Atas perhatian dan kebijakannya kami ucapkan terima kasih.

Jepara, 18 Februari 2022

Plt. Kepala Sekolah

Nur Yahya, S. Pd., M. Pd.

NIP 19641028 198703 1 010
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1
TAHUNAN
Jalan Amarta III Tahunan Jepara  59451  (0291) 593193
Web : www.sma1tahunan.sch.id / e-mail : smatahunan@gmail.com

No : 421.3/ 0100 Jepara, 18 Februari 2022

Hal : Laporan Kronologi Kepada
Yth. Kepala Cabang Dinas
Pendidikan Wilayah II
Di
Demak

Dengan hormat,
Kami laporkan kepada bapak bahwa pada hari Senin tanggal 14 Februari 2022 SMA
Negeri 1 Tahunan melaksanakan swab test bagi Bapak/ Ibu Guru dan Tendik karena di
Kabupaten Jepara Kasus Covid-19 semakin bertambah. untuk itu sementara Sekolah kami
tutup dan Bapak/ Ibu Guru dan Staf TU sementara melaksanakan tugasnya secara WFH
(Work From Home) dengan tetap menyampaikan laporan kepada Kepala Sekolah.
Disamping hal tersebut kami akan melaporkan tentang kronologi kejadian sebagai berikut:
1. Pada hari Senin tanggal 14 Februari 2022 telah dilaksanakan tes swab PCR bagi Guru
dan Tendik sejumlah 62 orang di Puskesmas Tahunan.
2. Pada hari Rabu tanggal 18 Februari 2022 Sekolah telah menerima hasil dari Puskesmas
Tahunan sebagai berikut: 16 orang Guru, 6 orang tendik dan 1 orang siswa terindikasi
POSITIF SARS COVID, yaitu:

No Nama NIK
1. Dra Endang Sartu Hastuti 3319034803680004
2. Ihwan Arfianto, S.Pd 3320060106850003
3. Muawanah, S.Pd 3320116306640001
4. Noor Khayatin, S.Pd . 3320065509650006
5. Nur Chasanah Z,S.Pd 3320045607750001
6. Resyaldi Faza A,S.Pd 3320022001930001
7. Risa Marisa, S.Pd 3320114303850002
8. Sigit Muhammad, S.Si 3320040712810002
9. Dra. Sri Marheni 3320056106660003
10. Suroso Setyo P,S.Pd.I 3320060703740007
11. Sutrisno Untung P,S.Pd 3319012001640004
12 Dra. Trisyewati 3320066707620002
13 Tuti Sulistyani, S.Pd 3320064301690002
14 Drs Wilujeng 3319011804700001
15 Wiwin Heryani, S.Pd 3320054205710008
16 Y Rini Setyaningsih, S.Pd 3320024607780002
17 Puji Astutik, S.E 3320114504690002
18 Hermiyati Tri Rahayu, AMd 3320065410730002
19 Enik Shofiyatun 3320055711850007
20 Fery Kurniawan, S.Pd 3320051801930002
21 Lina Ambarwati,S.E.,S.Pd 3320066209810003
22 Mudmainah Alvirdaus, S.E 3320114411930003
23 Naila Faza Allysea 3320056111040002
3. Sekolah berkoordinasi dengan MUSPIKA serta Puskesmas dan mendapatkan arahan
untuk menghentikan PTM selama 10 hari kedepan.
4. Sekolah berkonsultasi dengan Cabdin dan mendapatkan petunjuk untuk perpanjangan
selama 3 hari kedepan yaitu tanggal 21 – 23 Februari 2022 Sekolah kembali
dilaksanakan secara PJJ.
5. Sekolah mengadakan penyemprotan disinfektan secara rutin setiap hari di lingkungan
ruang Guru, Kantor TU dan kelas.
6. Sekolah mengajukan surat pengajuan PJJ dan WFH selama 3 hari mulai tanggal 21 – 23
Februari 2022, serta isolasi mandiri selama 14 hari bagi Guru dan Tendik terkonfirmasi
POSITIF Covid-19.

Demikian laporan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Plt. Kepala Sekolah

Nur Yahya, S. Pd., M. Pd.

NIP 19641028 198703 1 010
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1
TAHUNAN
Jalan Amarta III Tahunan Jepara  59451  (0291) 593193
Web : www.sma1tahunan.sch.id / e-mail : smatahunan@gmail.com

No : 421.3/ 0100 Jepara, 18 Februari 2022

Lamp : 2 lembar
Hal : Permohonan WFH Guru dan Tendik Kepada
Yth. Kepala Cabang Dinas
Pendidikan Wilayah II
Di
Demak

Sehubungan dengan Keadaan SMA Negeri 1 Tahunan Kabupaten Jepara yang terpapar
Covid-19, untuk itu kami melaksanakan Swab Test bagi semua Bapak/ Ibu Guru dan
Tendik yang dilaksanakan di SMA Negeri 1 Tahunan pada hari Senin Tanggal 14
Februari 2022. Dengan ini kami beritahukan bahwa ada 16 orang Bapak/ Ibu Guru, 6
orang Tendik dan 1 orang siswa yang positif Covid-19 sesuai dengan hasil swab test yang
keluar pada tanggal 18 Februari 2022

Sehubungan dengan hal tersebut, untuk memutus mata rantai penyebaran Covid-19 tidak
semakin meluas di lingkungan SMA Negeri 1 Tahunan dan lebih luas lagi ke masyarakat
sekitar sekolah, maka kami mengajukan permohonan melaksanakan WFH bagi Bapak/
Ibu Guru dan Tendik dari tanggal 21 – 23 Februari 2022.

Demikian atas permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Plt. Kepala Sekolah

Nur Yahya, S. Pd., M. Pd.

NIP 19641028 198703 1 010