INSTRUMEN SKRENING LANSIA

Tanggal : ........................................... Umur : ...........................................

NIK : ........................................... Alamat : ...........................................
Nama : ........................................... (L/P) No. BPJS / KIS : ...........................................

INSTRUMENT INDEKS BARTHEL MODIFIKASI INSTRUMENT GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

NO FUNGSI SKOR KETERANGAN HASIL NO PERTANYAAN JAWABAN SKOR

Tidak terkendali/ tak teratur Apakah anda pada dasar nya puas dengan
0 1 YA TIDAK
Mengendalikan rangsang (Perlu pencahar) kehidupan anda?
1
Buang Air Besar (BAB) 1 Kadang tak terkendali Apakah anda sdh banyak meninggalkan
2 YA TIDAK
2 Terkendali teratur kegiatan dan minat/ kesenangan?
Apakah anda merasa kehidupan anda
0 Tak terkendali/ pakai kateter 3 YA TIDAK
hampa?
Mengendalikan rangsang
2 Kadang-kadang tak terkendali
Buang Air Kecil (BAK) 1 4 Apakah anda sering mersa bosan? YA TIDAK
(hanya 1x/24 jam)
2 Mandiri Apakah anda mempunyai semangat baik
Membersihkan diri 5 YA TIDAK
0 Butuh prtolongan orang lain setiap saat?
(mencuci wajah,
3
menyikat rambut, sikat Apakah anda takut sesuatu yang buruk
1 Mandiri 6 YA TIDAK
gigi, mencukur kumis) akan terjadi pada anda?
Apakah anda merasa bahagia pada
0 Tergantung pertolongan org lain 7 YA TIDAK
Penggunaan WC (keluar sebagian besar hidup anda?
masuk WC, melepas/ Perlu pertolongan pd beberapa 8 Apakah anda merasa sering tak berdaya? YA TIDAK
4
memakai celana, cebok, 1 kegiatan tapi dpt mengerjakan Apakah anda lebih senang tinggal dirumah
menyiram) sendiri beberapa kegiatan lain 9 dari pada pergi keluar dan mengerjakan YA TIDAK
2 Mandiri sesuatu yang baru?
Makan minum (jika 0 Tidak mampu Apakah anda merasa mempunyai banyak
makan harus berupa Perlu ditolong memotong 10 masalah dengan daya ingat anda YA TIDAK
5 1
potongan, dianggap makanan dibandingkan kebanyakan orang?
dibantu) 2 Mandiri Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini
11 YA TIDAK
0 Tidak mampu menyenangkan?
Bergerak dari kursi roda
Perlu banyak bantuan untuk Apakah anda merasa tidak berharga seperti
ke tempat tidur dan 1 12 YA TIDAK
6 duduk (2 orang) perasaan anda saat ini?
sebaliknya (termasuk
duduk di tempat tidur) 2 Bantuan minimal 1 orang 13 Apakah anda merasa penuh semangat? YA TIDAK
3 Mandiri Apakah anda merasa bahwa keadaan anda
14 YA TIDAK
0 Tidak mampu tidak ada harapan?
Berjalan di tempat rata Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda 15 YA TIDAK
7 (jika tidak bisa berjalan, baik keadaannya dari anda?
menjalankan kursi roda) Berjalan dengan bantuan 1
2 Skor Total
orang
3 Mandiri
0 Tergantung orang lain Panduan Pengisian Instrument GDS :
Berpakaian (termasuk Sebagian dibantu a Tanyakan kepada Pasien keadaan perasaannya dalam 2 minggu
8 memasang tali sepatu, 1
(mengancing baju) b Bacakan pertanyaan no.1-15, lingkari jawaban pasien, Ya/ Tidak
mengencangkan sabuk)
2 Mandiri c Hitung semua jawaban yang bercetak tebal,
0 Tidak mampu setiap jawaban yg bercetak tebal beri nilai 1.
9 Naik turun tangga 1 Butuh bantuan d Jml skor: 5-9 menunjukan kemungkinan besar ada gangguan depresi
2 Mandiri e Jumlah skor 10/ lebih menunjukan gangguan depresi
0 Tergantung orang lain
10 Mandiri
1 Mandiri
Skor Total INSTRUMEN ABBREVIATED MENTAL TEST (AMT)
NO PERTANYAAN Salah = 0 , Benar =1
Skor Penilaian ADL dengan Instrumen IBM : A Berapakah umur anda?
20 : Mandiri (A) B Jam berapa sekarang?
12 - 19 : Ketergantungan Ringan (B) C Dimana alamat anda?
9 - 11 : Ketergantungan Sedang (B) D Tahun berapa sekarang?
5-8 : Ketergantungan Berat (C) E Saat ini kita sedang berada dimana?
0-4 : Ketergantungan Total (C) F Mampukah pasien mengenali dokter atau
perawat?
PEMERIKSAAN FISIK DAN LABORAT G Tahun berapa Indonesia merdeka?
NO PEMERIKSAAN HASIL H Siapa nama Presiden RI sekarang?
1 Tekanan Darah I Tahun berapa anda lahir?
2 Berat Badan J Menghitung mundur dari 20 sampai 1
3 Tinggi Badan Skor Total
4 Lingkar Perut Perasaan hati (afek) : Pilih yang sesuai
5 Lingkar Pinggang K dengan kondisi Pasien : 1. Baik 2. Labil
6 Indeks Masa Tubuh 3. Depresi 4. Gelisah 5. Cemas
7 Gula Darah Sewaktu
8 Asam Urat Cara Pelaksanaan Instrument AMT :
9 Kolesterol a Beri tanda √ pada nilai 0 jika salah dan nilai 1 jika benar
10 Mata b Jumlah skor total dari A sampai J
11 Telinga c item K tidak di jumlah hanya sebagai keterangan
d Interpretasi :
* Skor 8-10 menunjukan Normal
* Skor 4-7 gangguan ingatan sedang
* Skor 0-3 gangguan ingatan berat