Anda di halaman 1dari 1

SB-1

SURAT PERNYATAAN
PERMINTAAN SANTUNAN BERKALA

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama :
Alamat :
Ahli Waris dari TK :
No KPJ :
Hubungan Keluarga : Janda atau Duda
Anak
Orang Tua
Cucu
Kakek atau Nenek
Saudara Kandung
Mertua
Pihak yang diberi wasiat

Dengan ini menyatakan memilih pembayaran santunan berkala secara :

BERKALA SELAMA 24 BULAN

√ SEKALIGUS DIMUKA
Berikan tanda √ pada pilihan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang Menyatakan,

Materai 6000

( .......................... )

Anda mungkin juga menyukai