Anda di halaman 1dari 1

SB-1

SURAT PERNYATAAN
PERMINTAAN SANTUNAN BERKALA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI

Alamat : Desa Diolo, Kec.Bondoala, Kab.Konawe

Ahli Waris dari TK : SAPIUDIN

No, KPI :

Hubungan Keluarga : Janda atau duda

Anak

Orang Tua

Cucu

Kakek atau Nenek

Saudara kandung

Mertua

Pihak yang diberi Wasiat

Dengan ini Menyatakan memilih pembayaran santunan berkala secara :

BERKALA SELAMA 48 BULAN

SEKALIGUS DIMUKA

Berikan tanda v pada pilihan


Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang menyatakan

SITI

Anda mungkin juga menyukai