PUSKESMAS LAMPIRAN : FORMULIR 1

S/D BULAN januari 2023

FORM 1 ( ANC )
NO DESA Jumlah Sasaran Ibu Sasaran Mempunyai Buku KIA K1 K1 OLEH DOKTER K1 USG OLEH DOKTER K4 K5 OLEH DOKTER K5 USG OLEH DOKTER K6 IBU HAMIL 4T
Penduduk Hamil Lahir Hidup

∑ Kom ∑ Absolut Komulatif % ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif % ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif % ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif % ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif % ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif % ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif % ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif % ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif %
Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini
Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu
1 BONYOKAN 3282 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 4 4 12.90 4 4 12.90 4 4 12.90 4 4 12.90 0 0 0.00
31 22 0 0
2 CAWAN 3558 4 4 10.53 4 4 10.53 2 5.26 2 5.26 3 3 7.89 0 0 0.00 0 0 0.00 2 2 5.26 1 1 2.63
38 29 2 2
3 3 8.57 3 8.57 3 8.57 3 8.57 2 5.71 2 2 5.71 2 2 5.71 4 4 11.43 2 2 5.71
35 35 3 3
GEDAREN 3500 3 3 2
4 5 9.80 5 9.80 3 5.88 3 5.88 5 9.80 0 0 0.00 0 0 0.00 2 2 3.92 2 2 3.92
51 46 3 3
GLAGAH 4789 5 5 5
5 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 3 11.54 3 3 11.54 3 3 11.54 3 3 11.54 0 0 0.00
26 24 0 0
JATINOM 2685 0 0 3
6 3 6.98 3 6.98 1 2.33 1 2.33 3 6.98 1 1 2.33 1 1 2.33 3 3 6.98 1 1 2.33
43 33 1 1
JEMAWAN 3621 3 3 3
7 9 18.37 9 18.37 5 10.20 5 10.20 1 2.04 0 0 0.00 0 0 0.00 4 4 8.16 0 0 0.00
49 35 5 5
KRAJAN 4090 9 9 1
8 2 5.41 2 5.41 2 5.41 2 5.41 6 16.22 6 6 16.22 0 0 0.00 6 6 16.22 0 0 0.00
37 28 2 2
PANDEYAN 3856 2 2 6
9 5 19.23 5 19.23 5 19.23 5 19.23 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00
26 26 5 5
PULUHAN 2425 5 5 0
31 9.23 31 9.23 21 6.25 21 6.25 27 8.04 16 4.76 10 2.98 28 8.33 6 1.79
JUMLAH 31,806 336 278 - 31 - 31 0 21 0 21 0 27 0 16 0 10 0 28 0 6
 Status TT Bumil Jumlah Bumil Mendapat Tablet Jumlah Bumil Mendapat Tablet DETEKSI RESIKO RUJUKAN KASUS RISTI
Fe 1 Fe 3

T1 T2 T3 T4 T5 T2+ NAKES Masyarakat MATERNAL NEONATAL

∑ Kom ∑ Absolut Komulatif % ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif % ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif % ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif % ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif % ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif % ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif % ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif % ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif % ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif % ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif % ∑ Kom ∑ Absolut
Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini
Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu
0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 1 1 3.23 0 0 0.00 0 0 0.00 1

0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0 0.00 4 4 10.53 3 3 7.89 2 2 5.26 2 2 5.26 4 4 10.53 0

0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0 0 0.00 3 8.57 2 5.71 2 5.71 0 0.00 2 5.71
0 0 0 0 0 3 2 2 0 2 0
0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0 0 0.00 5 9.80 5 9.80 2 3.92 0 0.00 2 3.92
0 0 0 0 0 5 5 2 0 2 0
0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0.00 1 3.85 3 11.54 0 0.00 3 11.54
0 0 0 0 0 0 1 3 0 3 0
1 2.33 1 2.33 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 1 1 2.33 3 6.98 3 6.98 1 2.33 0 0.00 1 2.33
1 1 0 0 0 3 3 1 0 1 0
0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0 0 0.00 9 18.37 2 4.08 0 0.00 0 0.00 0 0.00
0 0 0 0 0 9 2 0 0 0 0
0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0 0 0.00 2 5.41 6 16.22 0 0.00 0 0.00 0 0.00
0 0 0 0 0 2 6 0 0 0 0
0 0.00 2 7.69 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 2 2 7.69 5 19.23 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
0 2 0 0 0 5 0 0 0 0 0
1 0.30 3 0.89 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 3 3 0.89 31 9.23 22 6.55 11 3.27 2 0.60 12 3.57
0 1 0 3 0 0 0 0 0 0 0 31 0 22 0 11 0 2 0 12 0 1
STI AKSES Abortus

NEONATAL

Komulatif % ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif

Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini
Lalu Lalu
1 4.55 0 0 0 0

0 0.00 0 0 0 0

0 0.00 0 0
0 0
0 0.00 0 0
0 0
0 0.00 0 0
0 0
0 0.00 0 0
0 0
0 0.00 0 0
0 0
0 0.00 0 0
0 0
0 0.00 0 0
0 0
1 0.36 0 0
0 0 0 0
PUSKESMAS LAMPIRAN : FORMULIR 2
S/D BULAN januari 2023

FORM 2 ( PERSALINAN DAN NIFAS )

NO DESA SASARAN BULIN SASARAN Persalinan Ditolong Nakes ( PN ) Persalinan Ditolong Non Nakes Komplikasi Maternal Ditangani Vit A Nifas
PENANGANAN ( PK )
KOMPLIKASI PN PN di FASYANKES PN di NON FASYANKES
(20% x JML
BUMIL)
∑ Kom ∑ Komula % ∑ Kom ∑ Komula % ∑ Kom ∑ Komula % ∑ Kom ∑ Komula % ∑ Kom ∑ Komulat % ∑ Kom ∑ Komulat
Bulan Absolut tif Bulan Absolut tif Bulan Absolut tif Bulan Absolut tif Bulan Absolut if Bulan Absolut if
Lalu Bulan Ini Lalu Bulan Ini Lalu Bulan Ini Lalu Bulan Ini Lalu Bulan Ini Lalu Bulan Ini

BONYOKAN
1 22 6 4 4 18.18 4 4 18.18 0 0 0.00 0 0 0.00 1 1 16.13 4 4
CAWAN
2 29 8 2 2 6.90 2 2 6.90 0 0 0.00 0 0 0.00 4 4 52.63 2 2

3 35 7 4 4 11.43 4 4 11.43 0 0 0.00 0 0 0.00 4 4 57.14 4 4

GEDAREN
4 46 10 2 2 4.35 2 2 4.35 0 0 0.00 0 0 0.00 2 2 19.61 2 2
GLAGAH
5 24 5 3 3 12.50 3 3 12.50 0 0 0.00 0 0 0.00 3 3 57.69 3 3
JATINOM
6 32 9 3 3 9.38 3 3 9.38 0 0 0.00 0 0 0.00 1 1 11.63 3 3
JEMAWAN
7 35 10 8 8 22.86 8 8 22.86 0 0 0.00 0 0 0.00 1 1 10.20 8 8
KRAJAN
8 29 7 4 4 13.79 4 4 13.79 0 0 0.00 0 0 0.00 2 2 27.03 4 4
PANDEYAN
9 26 5 1 1 3.85 1 1 3.85 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 1 1
PULUHAN
JUMLAH 278 67 0 31 31 11.15 0 31 31 11.15 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 18 18 26.79 0 31 31
 %

18.18

6.90

11.43

4.35

12.50

9.38

22.86

13.79

3.85

11.15
 KF 1 KF 2 KF 3 KF 4

∑ Kom ∑ Komula % ∑ Kom ∑ Komula % ∑ Kom ∑ Komula % ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif %

Bulan Absolut tif Bulan Absolut tif Bulan Absolut tif Bulan Bulan Ini
Lalu Bulan Ini Lalu Bulan Ini Lalu Bulan Ini Lalu

4 4 18.18 4 4 18.18 3 3 13.64 0 0 0.00

2 2 6.90 2 2 6.90 1 1 3.45 0 0 0.00

4 4 11.43 4 4 11.43 4 4 11.43 0 0 0.00

2 2 4.35 2 2 4.35 2 2 4.35 6 6 13.04

3 3 12.50 3 3 12.50 3 3 12.50 3 3 12.50

3 3 9.38 3 3 9.38 2 2 6.25 0 0 0.00

8 8 22.86 8 8 22.86 8 8 22.86 0 0 0.00

4 4 13.79 4 4 13.79 4 4 13.79 4 4 13.79

1 1 3.85 1 1 3.85 1 1 3.85 1 1 3.85

0 31 31 11.15 0 31 31 11.15 0 28 28 10.07 0 14 14 5.04

PUSKESMAS LAMPIRAN : FORMULIR 2
S/D BULAN januari 2023

FORM 3 ( KOMPLIKASI MATERNAL)

NO DESA Komplikasi Jumlah Komplikasi Dalam Jumlah Komplikasi Dalam Jumlah Komplikasi Pasca JUMLAH KO
Maternal
Ditangani Kehamilan Persalinan Persalinan ( Nifas )
( PK )
ANEMIA ( Hb < 11 gr/dl ) di ANEMIA ( Hb < 11 gr/dl ) di KEK ( LILA < 23,5 PERDARAHAN PRE EKLAMSI / EKLAMSI INFEKSI
TM 1 TM 2 Cm )
∑ Kom ∑ Absolut Komulatif ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif ∑ Kom ∑ Absolut Komula ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif ∑ Kom ∑ Komula ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif
Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Lalu Bulan Ini tif Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Absolut tif Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini
Lalu Bulan Ini Lalu Lalu Lalu

BONYOKAN
1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
CAWAN
2 4 4 4 0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 0 0 0 0 0 0

3 4 2 2 2 2 0 0 0 0 0 1 1 0
GEDAREN
4 2 2 2 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
GLAGAH
5 3 2 2 1 1 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0
JATINOM
6 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JEMAWAN
7 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KRAJAN
8 2 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0
PANDEYAN
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PULUHAN
JUMLAH 18 0 11 11 0 7 7 0 0 0 0 2 2 0 3 3 0 2 2 0 1 1 0 2 2 0 0 0
MLAH KOMPLIKASI KEBIDANAN

TUBERCULOSIS MALARIA JANTUNG DM OBESITAS COVID 19 LAIN - LAIN

∑ Kom ∑ Absolut Komulatif ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif
Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini
Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu

0 0 0 0 0 0 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8
PUSKESMAS LAMPIRAN : FORMULIR 4
S/D BULAN Januari 2023

FORM 4 ( Kematian )

NO DESA Jumlah Sebab Kematian Ibu Jml Bayi

Kematian Lahir
Ibu Hidup

Perdar Hipertensi Infeksi Abortus Ggn Sistem GGn Jantung COVID 19 Lain -
ahan Dlm Peredaran Darah Metabolik Lain
Kehamilan ( Stroke, dll ) ( DM, dll )

BONYOKAN 0 NIHIL 4
1
CAWAN 0 2
2
0 4
3
GEDAREN
0 2
4
GLAGAH
0 3
5
JATINOM
0 3
6
JEMAWAN
0 9
7
KRAJAN
0 4
8
PANDEYAN
0 1
9
PULUHAN
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 32
JUMLAH
 Jml Bayi
Lahir Mati

#VALUE!

#VALUE!
PUSKESMAS LAMPIRAN : FORMULIR 5
S/D BULAN Januari 2023

FORM 5 ( Ante Natal Terpadu )

NO DESA Hb KEK
Diperiksa Hb 1 X Diperiksa Hb 2 X

Ibu Hamil yang Diperiksa Hb 1 X Anemia ( 8 - 11 mg/dl ) Anemia ( < 8 mg/dl ) Ibu hamil yang Diperiksa Hb 2 X Anemia ( 8 - 11 mg/dl ) Anemia ( < 8 mg/dl ) Diperiksa LILA KEK ( LILA < 23,5 cm )

∑ Kom ∑ Komul % ∑ Kom ∑ Komulati % ∑ Kom ∑ Komulati % ∑ Kom ∑ Komula % ∑ Kom ∑ Komula % ∑ Kom ∑ Komula % ∑ Kom ∑ Komula % ∑ Kom ∑ Komulat %
Bulan Absolut atif Bulan Absolut f Bulan Absolut f Bulan Absolut tif Bulan Absolut tif Bulan Absolut tif Bulan Absolut tif Bulan Absolut if
Lalu Bulan Lalu Bulan Ini Lalu Bulan Ini Lalu Bulan Lalu Bulan Lalu Bulan Lalu Bulan Lalu Bulan
Ini Ini Ini Ini Ini Ini

BONYOKAN 0
1 0 0 0.00 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0.00 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0.00 0 0 #DIV/0!
CAWAN 4
2 2 2 5.26 0 0 0.00 0 0 0.00 2 2 5.26 1 1 50.00 0 0 0.00 4 10.53 1 1 25

3 3 3 8.57 0 0 0.00 0 0 0.00 2 2 5.71 0 0 0.00 0 0 0.00 3 8.57 0 0 0

GEDAREN 3
4 3 3 5.88 1 1 33.33 0 0 0.00 5 5 9.80 0 0 0.00 0 0 0.00 5 9.80 0 0 0
GLAGAH 5
5 0 0 0.00 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 3 3 11.54 2 2 66.67 0 0 0.00 0 0.00 0 0 #DIV/0!
JATINOM 0
6 1 1 2.33 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 3 6.98 0 0 0
JEMAWAN 3
7 5 5 10.20 0 0 0.00 0 0 0.00 1 1 2.04 0 0 0.00 0 0 0.00 9 18.37 0 0 0
KRAJAN 9
8 2 2 5.41 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 2 5.41 0 0 0
PANDEYAN 2
9 5 5 19.23 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 5 19.23 0 0 0
PULUHAN 5
JUMLAH 0 21 21 6.25 0 1 1 4.76 0 0 0 0.00 0 13 13 3.87 0 3 3 23.08 0 0 0 0.00 0 31 31 9.23 0 1 1 3.22581
 Protein Urine Gula Darah ( GD )
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak ( PPIA )

Diperiksa Positif ( + ) Diperiksa GD > 140 g/dl

Ibu Hamil datang Ibu Hamil mendapat
Ibu Hamil ditawarkan Tes HIV Ibu Hamil di Tes HIV Ibu Hamil Hasil Tes HIV (+)
∑ Kom ∑ Komulat % ∑ Kom ∑ Komula % ∑ Kom ∑ Komula % ∑ Kom ∑ Komulat % dengan HIV (+) ART
Bulan Absolut if Bulan Absolut tif Bulan Absolut tif Bulan Absolut if
Lalu Bulan Ini Lalu Bulan Ini Lalu Bulan Ini Lalu Bulan Ini ∑ ∑ ∑ ∑
∑ Kom ∑ Kom ∑ Kom ∑ Kom ∑ Kom ∑
Absolut Komul Absolut Komul Absolut Komula Absolut Komul Komul
Bulan Bulan % Bulan % Bulan % Bulan Absolut
Bulan atif Bulan atif Bulan tif Bulan atif atif
Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu Bulan Ini
Ini Ini Ini Ini
4 4 12.90 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 #DIV/0! 0 0

0 0 0.00 0 0 #DIV/0! 0 0 0.00 0 0 #DIV/0! 0 0 4 4 10.53 2 2 5.26 0 0 0.00 0 0

2 2 5.71 0 0 0.00 2 2 5.71 0 0 0.00 0 0 3 3 8.57 3 3 8.57 0 0 0.00 0 0

0 0 0.00 0 0 #DIV/0! 0 0 0.00 0 0 #DIV/0! 0 0 5 5 9.80 3 3 5.88 0 0 0.00 0 0

3 3 11.54 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 #DIV/0! 0 0

3 3 6.98 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 #DIV/0! 0 0 3 3 6.98 1 1 2.33 0 0 0.00 0 0

1 1 2.04 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 #DIV/0! 0 0 9 9 18.37 5 5 10.20 0 0 0.00 0 0

6 6 16.22 0 0 0.00 0 0 0.00 0 Err:520 Err:520 0 0 2 2 5.41 2 2 5.41 0 0 0.00 0 0

0 0 0.00 0 0 #DIV/0! 0 0 0.00 0 0 #DIV/0! 0 0 5 5 19.23 5 5 19.23 0 0 0.00 0 0

0 19 19 5.65 0 0 0 0.00 0 2 2 0.60 0 0 0 0.00 0 0 0 0 31 31 9.23 0 21 21 6.25 0 0 0 0.00 0 0 0

 INTEGRASI PROGRAM
Pencegahan Malaria Dalam TB dalam kehamilan Kecacingan dalam Pencegahan IMS dalam kehami
Kehamilan ( PMDK ) kehamilan

Ibu Ibu Hamil Ibu Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil hasil Obat** Ibu Hamil Ibu hamil Ibu Hamil Ibu hamil diperiksa IMS Ibu hamil hasil tes IMS (+)
Ibu Hamil HIV (+) Hamil Diperiksa Hamil Hamil diperiksa hasil Tes diobati
mendap Mikroskopi Malaria mendap
diperiksa Dahak dahak TB (+) Ankylost Ankylost
Persalinan atkan s/RDT (+) atkan ama oma (+) SIFILIS GONORHEA LAIN 2 SIFILIS GONORHEA
Persalinan Pervaginam
Perabdominam ( SC ) kelambu Kina/AC ∑ ∑ ∑ ∑ ∑
∑ Kom ∑ ∑ Kom ∑ T ∑ Kom ∑ Kom ∑ ∑ Kom ∑ ∑ Kom ∑ ∑ Kom ∑ Kom ∑ Kom ∑ Kom
Komula Komul Absolut Komul Komul Komul Absolu Komul Absolu Komul Absolut Komul Absolut Komul
Bulan Absolut Bulan Absolut Bulan Bulan Absolut Bulan Absolut Komulatif Bulan Absolut Bulan Bulan Bulan Bulan
tif atif Bulan atif atif atif t Bulan atif t Bulan atif Bulan atif Bulan atif
Lalu Bulan Ini Lalu Bulan Ini Lalu Lalu Bulan Ini Lalu Bulan Ini Lalu Bulan Ini Lalu Lalu Lalu Lalu
Ini Ini Ini Ini Ini
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
hamilan

(+)

LAIN 2
∑
∑ Kom
Absolut Komul
Bulan
Bulan atif
Lalu
Ini
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0
 PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL
Pencegahan Hepatitis B dalam Puskesm Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
as yang Kelas Ibu Ibu suami/k Bidan
melaksa Hamil Hamil eluarga yang
nakan yang yang yang melakuk
Ibu Hamil diobati Ibu hamil diperiksa Ibu hamil hasil tes Ibu hamil diobati kelas ibu terbentu mengiku mengiku an kelas
hamil k ti kelas ti kelas ibu hamil
Hepatitis B Hep B (+) ibu hamil ibu hamil
SIFILIS GONORHEA LAIN 2
∑ ∑ ∑ ∑
∑ Kom ∑ ∑ Kom ∑ Kom ∑ Kom ∑ Kom ∑ ∑ Kom
Komula Absolut Komula Absolut Komula Absolut Komula Komul Absolut Komul
Bulan Absolut Bulan Bulan Bulan Bulan Absolut Bulan
tif Bulan tif Bulan tif Bulan tif atif Bulan atif
Lalu Bulan Ini Lalu Lalu Lalu Lalu Bulan Ini Lalu
Ini Ini Ini Ini
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 5 5 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 5 5 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS LAMPIRAN : FORMULIR 6
S/D BULAN

FORM 6 ( KB )

NO DESA SASARAN PUS Perempuan yang di skrining layak hamil Pelayanan Keluarga Berencana

Jumlah Jumlah Jumlah KB Baru KB Aktif KB Pasca Persalinan KB Pasca Keguguran Pus 4T Ber KB Pus ALKI Ber KB Komplikasi Kegagala
PUS PUS 4T PUS
ALKI
∑ Kom Bulan ∑ Absolut Komulatif % ∑ Kom Bulan ∑ Absolut Komulatif % ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif % ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif % ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif % ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif % ∑ Kom ∑ Komulati % ∑ Kom ∑ Absolut Komul % ∑ Kom ∑ Absolut
Lalu Bulan Ini Lalu Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Absolut f Bulan Bulan Ini atif Bulan Bulan Ini
Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu Bulan Ini Lalu Lalu

BONYOKAN
1 463 35 8 8 2 1 1 0 417 417 90.06 - - 0.00 0 #DIV/0! 83 35.47 0 0 0 0 0 0.00 0
234 83
CAWAN
2 520 42 7 7 1 3 3 1 404 404 77.69 1 1 0.19 0 0 #DIV/0! 90 28.39 0 0 - 0 0 0.00 0
317 90

3 GEDAREN 508 31 8 8 2 7 7 1 442 442 87.01 1 1 0.20 0 0 #DIV/0! 106 43.44 1 1 3.2258 0 0 0.00 0
244 106

4 672 51 8 8 1 1 1 0 550 550 81.85 1 1 0.15 0 0 #DIV/0! 92 26.90 0 0 0 0 0 0.00 0

GLAGAH 342 92

5 JATINOM 340 29 6 6 2 - - - 263 263 77.35 - - 0.00 0 #DIV/0! 45 28.66 0 0 0 0 0 0.00 0

157 45

6 JEMAWAN 477 56 7 7 1 2 2 0 363 363 76.10 2 2 0.42 0 0 #DIV/0! 123 64.74 1 1 1.7857 0 0 0.00 0
190 123

7 562 38 7 7 1 - - - 461 461 82.03 - - 0.00 0 #DIV/0! 103 42.56 0 0 0 0 0 0.00 0

KRAJAN 242 103

8 PANDEYAN 568 47 8 8 1 - - - 474 474 83.45 - - 0.00 0 #DIV/0! 94 38.37 0 0 0 0 0 0.00 0

245 94

9 PULUHAN 379 31 7 7 2 1 1 0 306 306 80.74 1 1 0.26 0 #DIV/0! 72 41.14 0 0 0 0 0 0.00 0

175 72

JUMLAH 4,489 2,146 360 - 66 66 1 - 15 15 0 - 3,680 3,680 81.98 - 6 6 0.13 - - 0 #DIV/0! - 808 808 37.65 - 2 2 0.5556 - - 0 0.00 - -
alan

Komula %
tif

0 0.00

0 0.00

0 0.00

0 0.00

0 0.00

0 0.00

0 0.00

0 0.00

0 0.00

0 0.00
 Jml Peserta KB Aktif Menurut Metoda Kontrasepsi Cara Modern
Efek Samping Drop Out
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP MAL
JUMLA
∑ Kom ∑ Absolut Komulatif % ∑ Kom ∑ Absolut Komul % ∑ Kom ∑ Komulat ∑ Kom ∑ Komulat ∑ Kom ∑ Komulat ∑ Kom ∑ Komulat ∑ Kom ∑ Komulat ∑ Kom ∑ Komulat ∑ Kom ∑ Komulat ∑ Kom ∑ Komulat H
Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini atif Bulan Absolut if Bulan Absolut if Bulan Absolut if Bulan Absolut if Bulan Absolut if Bulan Absolut if Bulan Absolut if Bulan Absolut if TOTAL
Lalu Lalu Lalu Bulan Lalu Bulan Lalu Bulan Lalu Bulan Lalu Bulan Lalu Bulan Lalu Bulan Lalu Bulan
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini

0 0 0.00 0 0 0.00 1 1 15 15 226 226 40 40 126 126 9 9 0 0 0 0 417

0 0 0.00 0 0 0.00 1 1 14 14 187 187 44 44 146 146 12 12 0 0 0 0 404

0 0 0.00 0 0 0.00 2 2 17 17 207 207 46 46 155 155 14 14 1 1 0 0 442

0 0 0.00 0 0 0.00 9 9 29 29 184 184 41 41 267 267 20 20 0 0 0 0 550

0 0 0.00 0 0 0.00 9 9 11 11 64 64 36 36 133 133 10 10 0 0 0 0 263

0 0 0.00 0 0 0.00 2 2 15 15 192 192 35 35 106 106 13 13 0 0 0 0 363

0 0 0.00 0 0 0.00 2 2 17 17 273 273 45 45 112 112 12 12 0 0 0 0 461

0 0 0.00 0 0 0.00 3 3 22 22 257 257 34 34 147 147 11 11 0 0 0 0 474

0 0 0.00 0 0 0.00 2 2 16 16 144 144 32 32 104 104 8 8 0 0 0 0 306

- - - 0.00 - - 0 0.00 - 31 31 - 156 156 - 1,734 1734 - 353 353 - 1,296 1296 - 109 109 - 1 1 - - 0 3,680
 Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metoda Kontrasepsi Cara Modern Jml Peserta KB Pasca Keguguran Menurut Metoda Kontrasepsi Cara Modern

Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP MAL Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
JUMLAH
∑ Kom ∑ Komulat ∑ Kom ∑ Komulat ∑ Kom ∑ Komulat ∑ Kom ∑ Komulat ∑ Kom ∑ Komulat ∑ Kom ∑ Komulat ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif TOTAL ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif ∑ Kom ∑ Absolut
Bulan Absolut if Bulan Absolut if Bulan Absolut if Bulan Absolut if Bulan Absolut if Bulan Absolut if Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Bulan Ini
Lalu Bulan Lalu Bulan Lalu Bulan Lalu Bulan Lalu Bulan Lalu Bulan Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu
Ini Ini Ini Ini Ini Ini

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

- - - - - 0 - - 0 - 1 1 - 4 4 - 1 1 - - 0 - - 0 6 - - 0 - - - - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - -
 JUMLAH
Komulatif TOTAL

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 DATA DASAR KESEHATAN ANAK
BULAN : Januari 2023
PUSKESMAS : Jatinom
Format 4 - 1

PUSKESMAS DATA CAKUPAN

Cakupan KN
BBL yang dilakuk
KN1 KN Lengkap
NO DESA
Sasaran Sasaran
Lahir Hidup Bayi ∑ Komulatif Bln Lalu ∑ Absolut Bln Ini ∑ Komulatif ∑ Komulatif Bln Lalu ∑ Absolut Bln Ini ∑ Komulatif ∑ Komulatif Bln Lalu ∑ Absolut Bln Ini

L P JUMLAH L P JUMLAH L P ∑ Komulatif Cakupan (%) L P JUMLAH L P JUMLAH L P ∑ Komulatif Cakupan (%) L P JUMLAH L P
BONYOKAN
1 22 22 0 1 3 4 1 3 4 18.18 0 1 0 1 1.00 - 1 4.55 0 1 0
CAWAN
2 29 29 0 0 2 2 0 2 2 6.90 0 0 0 0 - - - 0.00 0 0 0

3 GEDAREN
35 35 0 3 1 4 3 1 4 11.43 0 3 1 4 3.00 1 4 11.43 0 2 0

4 GLAGAH
46 46 0 2 0 2 2 0 2 4.35 0 4 2 6 4.00 2 6 13.04 0 1 0

5 JATINOM
24 24 0 2 1 3 2 1 3 12.50 0 2 1 3 2.00 1 3 12.50 0 1 1

6 JEMAWAN
33 33 0 0 3 3 0 3 3 9.09 0 0 3 3 - 3 3 9.09 0 0 0

7 KRAJAN
35 35 0 4 5 9 4 5 9 25.71 0 4 4 8 4.00 4 8 22.86 0 2 2

8 PANDEYAN
28 28 0 1 3 4 1 3 4 14.29 0 1 3 4 1.00 3 4 14.29 0 0 0

9 PULUHAN
26 26 0 1 0 1 1 0 1 3.85 0 1 0 1 1.00 - 1 3.85 0 1 0

JUMLAH 278 278 0 0 0 14 18 32 14 18 32 11.51 0 0 0 16 14 30 16.00 14.00 30.00 10.79 0 0 0 8 3

Mengetahui
Kepala Puskesmas . . . . . . . . . . .
 DATA CAKUPAN PROGRAM

BBL yang dilakukan SHK

∑ Absolut Bln Ini ∑ Komulatif

JUMLAH L P ∑ Komulatif Cakupan (%)

1 1 0 1 4.55

0 0 0 0 0.00

2 2 0 2 5.71

1 1 0 1 2.17

2 1 1 2 8.33

0 0 0 0 0.00

4 2 2 4 11.43

0 0 0 0 0.00

1 1 0 1 3.85

11 8 3 11 3.96
UPAN PROGRAM

Cakupan neonatus komplikasi yang ditangani Cakupan Kunjungan Bayi

∑ Komulatif Bln Lalu ∑ Absolut Bln Ini ∑ Komulatif ∑ Komulatif Bln Lalu ∑ Absolut Bln Ini ∑ Komulatif
15% x LH
L P JUMLAH L P JUMLAH L P ∑ Komulatif Cakupan (%) L P JUMLAH L P JUMLAH L P ∑ Komulatif Cakupan (%)

3 0 1 1 0 1 1 30.30 0 1 3 4 1 3 4 18.18

4 0 0 1 1 0 1 1 22.99 0 0 2 2 - 2 2 6.90

5 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 1 1 - 1 1 2.86

7 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 4 1 5 4 1 5 10.87

4 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 2 1 3 2 1 3 12.50

5 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 - - 0 0.00

5 0 0 1 1 0 1 1 19.05 0 3 2 5 3 2 5 14.29

4 0 0 2 2 0 2 2 47.62 0 1 3 4 1 3 4 14.29

4 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 1 0 1 1 - 1 3.85

42 0 0 0 0 5 5 0 5 5 11.99 0 0 0 12 13 25 12 13 25 8.99

Pelapor
Bidan Koordinator Puskesmas . . . . . . . .

Bekti Sayekti, S.Si.T

NIP. 19691230 198903 2 004
PUSKESMAS LAMPIRAN : FORMULIR 2
S/D BULAN Januari 2023

LAPORAN KOMPLIKASI NEONATAL

NO DESA Jumlah JUMLAH KOMPLIKASI NEONATAL
Neonatal
Komplikasi BBLR ASFIKSIA INFEKSI TETANUS NEONATURUM KELAINAN KONGENITAL COVID 19 BBL HIPOTIROID KONGENITAL LAIN -LAIN

∑ Kom ∑ Absolut Komulatif ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif ∑ Kom Bulan ∑ Absolut Komulatif ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif ∑ Kom ∑ Absolut
Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Lalu Bulan Ini Lalu Bulan Ini Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Lalu Bulan Ini

BONYOKAN
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0
CAWAN
2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
GEDAREN
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
GLAGAH
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JATINOM
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JEMAWAN
7 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KRAJAN
8 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PANDEYAN
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PULUHAN
JUMLAH 5 0 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
N

Komulatif

0
 DATA DASAR KESEHATAN ANAK
BULAN januari 2023
PUSKESMAS Jatinom
Format 4 - 2
PUSKESMAS

Cakupan Pelayanan Anak Balita Cakupan Pelayanan Balita Sesuai Standar (0-59 bulan) Cakupan Balita yang Dipantau Pertumbuhan dan Perkembangan
SASARAN
SASARAN SASARAN
NO DESA BALITA ( 0 -
BALITA APRAS
59 bulan ) ∑ Komulatif Bln Lalu ∑ Absolut Bln Ini ∑ Komulatif ∑ Komulatif Bln Lalu ∑ Absolut Bln Ini ∑ Komulatif ∑ Komulatif Bln Lalu ∑ Absolut Bln Ini ∑ Komulatif

L P JUMLAH L P JUMLAH L P ∑ Komulatif Cakupan (%) L P JUMLAH L P JUMLAH L P ∑ Komulatif Cakupan (%) L P JUMLAH L P JUMLAH L P ∑ Komulatif Cakupan (%)
BONYOKAN
1 149 171 496 0 4 1 5 4 1 5 3.36 0 5 4 9 5 4 9 5.26 0 5 4 9 5 4 9 5.26
CAWAN
2 203 232 118 0 8 2 10 8 2 10 4.93 0 8 4 12 8 4 12 5.17 0 8 4 12 8 4 12 5.17

3 GEDAREN 168 203 184 0 3 10 13 3 10 13 7.74 0 3 11 14 3 11 14 6.90 0 3 11 14 3 11 14 6.90

4 GLAGAH 278 324 80 0 14 15 29 14 15 29 10.43 0 18 16 34 18 16 34 10.49 0 18 16 34 18 16 34 10.49

5 109 133 50 0 4 1 5 4 1 5 4.59 0 6 2 8 6 2 8 6.02 0 6 2 8 6 2 8 6.02

JATINOM

6 JEMAWAN 225 258 153 0 15 18 33 15 18 33 14.67 0 15 18 33 15 18 33 12.79 0 15 18 33 15 18 33 12.79

7 KRAJAN 210 245 91 0 9 8 17 9 8 17 8.10 0 12 10 22 12 10 22 8.98 0 12 10 22 12 10 22 8.98

8 PANDEYAN 305 333 159 0 14 15 29 14 15 29 9.51 0 15 18 33 15 18 33 9.91 0 15 18 33 15 18 33 9.91

9 PULUHAN 128 154 133 0 13 12 25 13 12 25 19.53 0 14 12 26 14 12 26 16.88 0 14 12 26 14 12 26 16.88

PUSKESMAS 1775 2053 1464 0 0 0 84 82 166 84 82 166 9.35 0 0 0 96 95 191 96 95 191 9.30 0 0 0 96 95 191 96 95 191 9.30
 DATA CAKUPAN PROGRAM

Cakupan Balita dilayani SDIDTK Cakupan Balita dengan Gangguan Perkembangan Cakupan Balita Yang Mengalami Disabilitas

∑ Komulatif Bln Lalu ∑ Absolut Bln Ini ∑ Komulatif ∑ Komulatif Bln Lalu ∑ Absolut Bln Ini ∑ Komulatif ∑ Komulatif Bln Lalu ∑ Absolut Bln Ini ∑ Komulatif

L P JUMLAH L P JUMLAH L P ∑ Komulatif Cakupan (%) L P JUMLAH L P JUMLAH L P ∑ Komulatif Cakupan (%) L P JUMLAH L P JUMLAH L P ∑ Komulatif Cakupan (%)

0 6 7 13 6 7 13 7.60 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 17 11 28 17 11 28 12.07 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 17 23 40 17 23 40 19.70 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 32 40 72 32 40 72 22.22 0 0 1 1 0 1 1 0.31 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 1 3 4 1 3 4 3.01 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 14 12 26 14 12 26 10.08 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 15 10 25 15 10 25 10.20 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 20 23 43 20 23 43 12.91 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 18 14 32 18 14 32 20.78 0 0 1 1 0 1 1 0.65 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 140 143 283 140 143 283 13.78 0 0 0 0 2 2 0 2 2 0.10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

Mengetahui
Kepala Puskesmas . . . . . . . . . . .
 ∑ Balita (0-59 bulan) yg mempunyai
Cakupan anak prasekolah (60-71 bulan) dilayani SDIDTK min 2 kali/thn JUMLAH KUNJUNGAN BALITA SAKIT CAKUPAN BALITA SAKIT DILAYANI MTBS
buku KIA

∑ Komulatif Bln Lalu ∑ Absolut Bln Ini ∑ Komulatif ∑ Komulatif Bln Lalu ∑ Absolut Bln Ini ∑ Komulatif ∑ Komulatif Bln Lalu ∑ Absolut Bln Ini ∑ Komulatif
∑ Komulatif ∑ Absolut
∑ Komulatif Cakupan (%)
Bln Lalu Bln Ini
Cakupan
L P JUMLAH L P JUMLAH L P ∑ Komulatif L P JUMLAH L P JUMLAH L P ∑ Komulatif L P JUMLAH L P JUMLAH L P ∑ Komulatif
(%)
135 135 90.60 0 0 0 0 0 0 - 0.00 - 0 0 0 0 - - 0 0 0 0 0 0 0

185 185 91.13 0 0 0 0 0 0 - 0.00 - 2 6 8 2 6 8 0 2 6 8 2 6 8

158 158 94.05 0 0 0 0 0 0 - 0.00 - 2 3 5 2 3 5 0 2 3 5 2 3 5

261 261 93.88 0 0 0 0 0 0 - 0.00 - 9 21 30 9 21 30 0 9 21 30 9 21 30

101 101 92.66 0 0 0 0 0 0 - 0.00 - 6 7 13 6 7 13 0 6 7 13 6 7 13

202 202 89.78 0 0 0 0 0 0 - 0.00 - 0 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0

198 198 94.29 0 0 0 0 0 0 - 0.00 - 0 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0

287 287 94.10 0 0 0 0 0 0 - 0.00 - 5 4 9 5 4 9 0 5 4 9 5 4 9

119 119 92.97 0 0 0 0 0 0 - 0.00 - 0 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0

0 1646 1,646 92.73 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 - 24 41 65 24 41 65 0 0 0 24 41 65 24 41 65

CAKUPAN BALITA SAKIT DILAYANI MTBS

∑ Komulatif

Cakupan (%)

#DIV/0!

100

100

100

100

#DIV/0!

#DIV/0!

100

#DIV/0!

100
 DATA DASAR KESEHATAN ANAK
BULAN JANUARI
PUSKESMAS JATINOM
Format 4 - 3
PUSKESMAS SASARAN

∑ Siswa yang Diperiksa melalui Penjaringan kesehatan ∑ Sekolah yang melaksanakan Penjaringan ke
JUMLAH
JUMLAH JUMLAH Kelas 1 Kelas 1
SISWA Kelas 1 SD/MI SD/MI SMP/MTs
SISWA SISWA Jumlah Jumlah Jumlah SMP/MTs SMA/MA/SMK
NO DESA KELAS 1
KELAS 1 KELAS 1 SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK
SMA/MA/SM
SD/MI SMP/MTS ∑ ∑ ∑ ∑ ∑
K ∑ Komulatif ∑ Absolut
∑ Komulatif Cakupan (%)
∑ Komulatif ∑ Absolut
∑ Komulatif Cakupan (%)
∑ Komulatif ∑ Absolut
∑ Komulatif Cakupan (%) Komulatif Absolut Komulat
Cakupan
Komulatif Absolut
∑
Bln Lalu Bln Ini Bln Lalu Bln Ini Bln Lalu Bln Ini (%) Komulatif
Bln Lalu Bln Ini if Bln Lalu Bln Ini

BONYOKAN
1 - 0 - 0 - #DIV/0! - 0 -
172 53 3 1
CAWAN
2 - 0 - #DIV/0! - #DIV/0! - 0 -
65 2

3 - 0 - #DIV/0! - #DIV/0! - 0 -
GEDAREN 34 3

4 GLAGAH - 0 - 0 - #DIV/0! - 0 -
34 224 3 1

5 - 0 - 0 - #DIV/0! - 0 -
JATINOM 33 46 1 1

6 - 0 - #DIV/0! - #DIV/0! - 0 -
JEMAWAN 20 1

7 KRAJAN - 0 - 0 - 0 - 0 -
71 324 729 3 1 3

8 PANDEYAN - 0 - #DIV/0! - #DIV/0! - 0 -

58 3

9 PULUHAN - 0 - #DIV/0! - #DIV/0! - 0 -

15 2

PUSKESMAS 502 647 729 21 4 3 0 0 - 0 0 0 - 0 0 0 - 0 0 0 - 0 0 0 -

Mengetahui
Kepala Puskesmas . . . . . . . . . . .
 DATA CAKUPAN PROGRAM

∑ Sekolah yang melaksanakan Penjaringan kesehatan

SMP/MTs
SMA/MA/SMK

∑ ∑ ∑
Cakupan Cakupan
Komulatif Absolut Komulat
(%) (%)
Bln Lalu Bln Ini if

0 - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

0 - #DIV/0!

0 - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

0 - 0

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

0 0 0 - 0
DATA CAKUPAN PROGRAM

∑Sekolah yang Melaksanakan Pemeriksaan Berkala ∑Sekolah Yang Melaksanakan UKS

SD/MI SMP/MTs SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK

SMA/MA/SMK
∑
∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑
Cakupan Cakupan Komulat Cakupan ∑ Cakupan ∑ Cakupan ∑ Cakupan
Komulatif Absolut Komulat Komulatif Absolut Komulat Absolut Komulat Komulatif Absolut Komulatif Absolut Komulatif Absolut
(%) (%) if Bln (%) Komulatif (%) Komulatif (%) Komulatif (%)
Bln Lalu Bln Ini if Bln Lalu Bln Ini if Bln Ini if Bln Lalu Bln Ini Bln Lalu Bln Ini Bln Lalu Bln Ini
Lalu
0 0 0 0 0 #DIV/0!
- 0 - 0 - #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
- 0 - #DIV/0! - #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
- 0 - #DIV/0! - #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
- 0 - 0 - #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
- 0 - 0 - #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
- 0 - #DIV/0! - #DIV/0!
0 0 0 0 0 0
- 0 - 0 - 0
0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
- 0 - #DIV/0! - #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
- 0 - #DIV/0! - #DIV/0!
0 0 0 0 0 0
0 0 - 0 0 0 - 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0

Pelapor
Bidan Koordinator Puskesmas . . . . . . . .

Siti Nuramin, SKM

NIP. 19630607 198803 2 008
 DATA DASAR KESEHATAN ANAK
BULAN : JANUARI
PUSKESMAS : JATINOM
Format 4 - 4
PUSKESMAS DATA CAKUPAN PROGRAM

Jenis Kekerasan

NO DESA ∑ Kekerasan Seksual ∑ Kekerasan Fisik ∑ Ke

0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn 15-18 thn 0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn 15-18 thn 0-11 bln
BONYOKAN
1
CAWAN
2 NIHIL

3 GEDAREN

4 GLAGAH

5
JATINOM

6 JEMAWAN

7 KRAJAN

8 PANDEYAN

9 PULUHAN

PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Pelapor
Kepala Puskesmas . . . . . . . . . . . Bidan Koordinator Puskesmas . . . . . . . .
M

∑ Kekerasan Emosional

1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn 15-18 thn

0 0 0 0

Pelapor
Bidan Koordinator Puskesmas . . . . . . . .
 DATA DASAR KESEHATAN ANAK
BULAN : JANUARI
PUSKESMAS : JATINOM
Format 4 - 5
PUSKESMAS DATA CAKUPAN PROGRAM

∑ SLB yang
NO DESA
∑ Kekerasan Penelantaran ∑ Kekerasan Trafiking dibina

0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn 15-18 thn 0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn 15-18 thn
BONYOKAN
1
CAWAN
2 NIHIL

3 GEDAREN

4 GLAGAH

5 JATINOM

6 JEMAWAN

7 KRAJAN

8
PANDEYAN

9 PULUHAN

PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Pela
Kepala Puskesmas . . . . . . Bidan Koordinator P
 ∑
∑
LAPAS/RUTA
LAPAS/RUTAN
N Anak yang
yang dibina
dibina

0 0

Pelapor
Bidan Koordinator Puskesmas . . . . . . . .
 DATA DASAR KESEHATAN ANAK
komulatif s/d BULAN JANUARI
PUSKESMAS JATINOM
Format 5 - 1
PUSKESMAS KEMATIAN & PENYEBABNYA

Kematian Neonatal Sebab Kematian Neonatal

∑ IUFD UK 22 -28 Minggu ∑ Lahir mati ( UK > 28 Mg )

NO DESA ∑ Kematian 0-6 hari ∑ Kematian 7-28 hari
Tetanus Kelainan
BBLR Asfiksia Sepsis
Neonaturum Kongenital
L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL

BONYOKAN
1
NIHIL #VALUE! 0 0 0
CAWAN
2
0 0 0 0
3 GEDAREN 0 0 0 0
4 GLAGAH 0 0 0 0
5 JATINOM 0 0 0 0
6 JEMAWAN 0 0 0 0
7 KRAJAN 0 0 0 0
8 PANDEYAN 0 0 0 0
9 PULUHAN 0 0 0 0
PUSKESMAS 0 0 #VALUE! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas . . . . . . Bidan Koordinator
KEMATIAN & PENYEBABNYA

Sebab Kematian Neonatal

Ikterus COVID-19 Lain-lain

0 0 0

Pelapor
Bidan Koordinator Puskesmas . . . . . . . .
 DATA DASAR KESEHATAN ANAK
komulatif s/d BULAN : JANUARI
PUSKESMAS : JATINOM
Format 5 - 2

PUSKESMAS KEMATIAN DAN PENYEBABNYA

Sebab Kematian Bayi

∑ Kematian Bayi

NO DESA (29 hr - 11 bln)

Kondisi Kelainan Kelainan Saluran Demam
Pneumonia Diare Meningitis Tetanus Kelainan Saraf PD3I
Perinatal Kongenital Cerna Berdarah
L P TOTAL
BONYOKAN
1 0 NIHIL

CAWAN
2 0

3 0
GEDAREN

4 0
GLAGAH

5 0
JATINOM

6 0
JEMAWAN

7 0
KRAJAN

8 0
PANDEYAN

9 0
PULUHAN

PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Mengetahui Pelapor
Kepala Puskesmas . . . . . . Bidan Koordinator Puskesmas . . . . . . . .
KEMATIAN DAN PENYEBABNYA

Sebab Kematian Bayi

Tenggelam,
Cedera, COVID 19 Lain-lain
Kecelakaan

0 0 0
 DATA DASAR KESEHATAN ANAK
komulatif s/d BULAN : JANUARI
PUSKESMAS : JATINOM
Format 5 - 3
PUSKESMAS KEMATIAN DAN PENYEBABNYA

Sebab Kematian Anak Balita

∑ Kematian Anak Balita
Kelainan
NO DESA (12-59 bulan) Demam Kelainan Kongenital PD3I Tenggelam
ISPA Diare Malaria Campak Pneumonia Berdarah Penyakit Saraf Kongenital Kecelakaan Lainnya
Dengue Jantung
L P TOTAL
BONYOKAN
1 0 NIHIL
CAWAN
2 0

3 GEDAREN 0

4 GLAGAH 0

5 JATINOM 0

6 JEMAWAN 0

7 KRAJAN 0

8 PANDEYAN 0

9 PULUHAN 0

PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Pelapor
Kepala Puskesmas . . . . . . Bidan Koordinator Puskesmas . . . . . . . .
KEMATIAN DAN PENYEBABNYA

Sebab Kematian Anak Balita

Infeksi Parasit COVID-19

Lain-lain

0 0 0
 LAPORAN LAHIR HIDUP
PUSKESMAS : JATINOM
BULAN : JANUARI 2023

KOMULATIF BULAN LALU KOMULATIF BULAN INI TOTAL

LAHIR HIDUP LAHIR HIDUP LAHIR HIDUP
NO DESA
< 2500 Gr ≥ 2500 Gr TOTAL < 2500 Gr ≥ 2500 Gr TOTAL < 2500 Gr ≥ 2500 Gr

L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L

BONYOKAN
1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 2 3 1 3 4 0 1 1 1
CAWAN
2 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 2 2 0 1 1 0

3 GEDAREN 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 4 3 1 4 0 0 0 3

4 GLAGAH 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 2 0 2 0 0 0 2

5 JATINOM 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 3 2 1 3 0 0 0 2

6 JEMAWAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 0 3 3 0 0 0 0

7 KRAJAN 0 0 0 0 0 0 1 1 4 4 8 4 5 9 0 1 1 4

8 PANDEYAN 0 0 0 0 0 0 2 2 1 1 2 1 3 4 0 2 2 1

9 PULUHAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 1

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 14 13 27 14 18 32 0 5 5 14
 TOTAL
LAHIR HIDUP
≥ 2500 Gr TOTAL

P Total L P Total

2 3 1 3 4

1 1 0 2 2

1 4 3 1 4

0 2 2 0 2

1 3 2 1 3

3 3 0 3 3

4 8 4 5 9

1 2 1 3 4

0 1 1 0 1

13 27 14 18 32
 ANALISA PERSALINAN DAN LAHIR HIDUP

PUSKESMAS :
BULAN :
PERSALINAN JUMLAH LAHIR HIDUP KETERANGAN

NO DESA ∑ ∑ Komulatif SELISIH

∑ Absolut ∑
Absolut GEMELLI LAHIR MATI
Bln Lalu Komulatif
Bln Ini
L P Total
BONYOKAN
1 0 4 4 1 3 4 0
CAWAN
2 0 2 2 0 2 2 0

3 GEDAREN 0 4 4 3 1 4 0

4 GLAGAH 0 2 2 2 0 2 0

5 JATINOM 0 3 3 2 1 3 0

6 JEMAWAN 0 3 3 0 3 3 0

7 KRAJAN 0 8 8 4 5 9 -1 1

8 PANDEYAN 0 4 4 1 3 4 0

9 PULUHAN 0 1 1 1 0 1 0

JUMLAH 0 31 31 14 18 32 -1 1 0
ERANGAN

IUFD

0
 LAPORAN PANJANG BADAN BAYI BARU LAHIR
PUSKESMAS :
BULAN :

KOMULATIF BULAN LALU KOMULATIF BULAN INI TOTAL

PANJANG BADAN AYI BARU LAHIR PANJANG BADAN AYI BARU LAHIR PANJANG BADAN AYI BARU LAHIR
NO DESA
LAKI - LAKI PEREMPUAN TOTAL LAKI - LAKI PEREMPUAN TOTAL LAKI - LAKI PEREMPUAN
< 48 Cm ≥ 48 Cm < 47 Cm ≥ 47 Cm L P Total < 48 Cm ≥ 48 Cm < 47 Cm ≥ 47 Cm L P Total < 48 Cm ≥ 48 Cm < 47 Cm ≥ 47 Cm
BONYOKAN
1 0 0 0 0 1 1 2 1 3 4 0 1 1 2
CAWAN
2 0 0 0 0 0 0 2 0 2 2 0 0 0 2

3 GEDAREN 0 0 0 0 3 0 1 3 1 4 0 3 0 1

4 GLAGAH 0 0 0 2 0 0 0 2 0 2 2 0 0 0

5 JATINOM 0 0 0 2 0 1 0 2 1 3 2 0 1 0

6 JEMAWAN 0 0 0 0 0 0 3 0 3 3 0 0 0 3

7 KRAJAN 0 0 0 0 4 1 4 4 5 9 0 4 1 4

8 PANDEYAN 0 0 0 0 1 2 1 1 3 4 0 1 2 1

9 PULUHAN 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 4 10 5 13 14 18 32 4 10 5 13
 TOTAL
BADAN AYI BARU LAHIR
SELISIH
TOTAL
L P Total

1 3 4 0

0 2 2 0

3 1 4 0

2 0 2 0

2 1 3 0

0 3 3 0

4 5 9 0

1 3 4 0

1 0 1 0

14 18 32 0
LAPORAN BBLR BULANAN 2023
BULAN JANUARI 2023

KELAHIRAN BBLR
JUMLAH BBLR JUMLAH BBLR YANG GEMELI
HIDUP MATI
NO DESA
∑ Komulatif Bln Lalu ∑ Absolut Bulan Ini ∑ Komulatif ∑ Komulatif Bln Lalu ∑ Absolut Bulan Ini ∑ Komulatif ∑ Komulatif Bln Lalu ∑ Absolut Bulan Ini ∑ Komulatif ∑ Komulatif Bln Lalu ∑ Absolut Bulan Ini ∑ Komulatif

L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P
BONYOKAN
1 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
CAWAN
2 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0

3 GEDAREN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 GLAGAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 JATINOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 JEMAWAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 KRAJAN 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0

8 PANDEYAN 0 0 2 2 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 2 2 0 0 0 0 0 0

9 PULUHAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 5 5 0 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ Komulatif

TOTAL

0
 UMUR KEHAMILAN BBLR TEMPAT LAHIR BBLR

<37 MINGGU ≥ 37 MINGGU RS BPM / KLINIK RUMAH

∑ Komulatif Bln Lalu ∑ Absolut Bulan Ini ∑ Komulatif ∑ Komulatif Bln Lalu ∑ Absolut Bulan Ini ∑ Komulatif ∑ Komulatif Bln Lalu ∑ Absolut Bulan Ini ∑ Komulatif ∑ Komulatif Bln Lalu ∑ Absolut Bulan Ini ∑ Komulatif ∑ Komulatif Bln Lalu

L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 2 2 0 0 2 2 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 5 5 0 0 0 0 5 5 0 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 RUMAH

∑ Komulatif Bln Lalu ∑ Absolut Bulan Ini ∑ Komulatif

TOTAL L P TOTAL L P TOTAL

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN CALON PENGANTIN

SASARAN PASANGAN Pasangan Catin terdaftar di KUA dan

Catin Dilayani Kespro Catin Perempuan Dengan Anemia Catin Perempuan Dengan Kekurangan Gizi
CATIN Lembaga Agama Lain
NO DESA ∑ Kom ∑ Absolut Komulati ∑ Kom ∑ Absolut Komulati ∑ Kom ∑ Absolut Komulati ∑ Kom ∑ Absolut Komulatif ∑ Kom ∑ Absolut Komulati
Bulan Lalu Bulan Ini f Bulan Bulan Ini f PROSENTA Bulan Bulan Ini f PROSENT Bulan Bulan Ini PROSEN Bulan Lalu Bulan Ini f PROSENTA
Lalu SE Lalu ASE Lalu TASE SE

1 BONYOKAN 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

2 CAWAN 2 2 2 2 100.00 2 2 100.00 1 1 50.00 0 0 0.00

3 GEDAREN 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

4 GLAGAH 7 7 7 7 100.00 7 7 100.00 0 0 0.00 0 0 0.00

5 JATINOM 1 1 1 1 100.00 1 1 100.00 0 0 0.00 1 1 100.00

6 JEMAWAN 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

7 KRAJAN 2 2 2 2 100.00 2 2 100.00 0 0 0.00 0 0 0.00

8 PANDEYAN 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

9 PULUHAN 1 1 1 1 100.00 1 1 100.00 0 0 0.00 0 0 0.00

KABUPATEN 0 13 13 0 13 13 100.00 0 13 13 100.00 0 1 1 7.69 0 1 1 7.69

 Catin Perempuan mendapatkan TTD

∑ Kom ∑ Absolut Komulatif

Bulan Bulan Ini PROSENT
Lalu ASE

0 0 #DIV/0!

2 2 100.00

0 0 #DIV/0!

7 7 100.00

1 1 100.00

0 0 #DIV/0!

2 2 100.00

0 0 #DIV/0!

1 1 100.00

0 13 13 100.00