HSE INDUCTION TEST FORM

Date :
Time :
Location :
Berikan tanda silang (X) pada pilihan jawaban soal dibawah ini.
1. Selama berada di lokasi kerja, terhadap keselamatan & kesehatan siapa anda harus peduli?
a. Diri Sendiri b. Orang lain. c. Diri Sendiri dan Orang lain
2. Kepada siapa anda harus melapor apabila anda menemukan atau melihat sesuatu bahaya atau
kondisi serta tindakan beresiko?.
a. Kantor Polisi. b. Ketua RT Setempat. c. Mandor/supervisor/EHS Officer.
3. Apa yang ada lakukan jika anda melihat rambu-rambu keselamatan berkaitan dengan pekerjaan
yang anda lakukan?.
a. Mematuhi rambu –rambu tersebut. b. Mengabaikan rambu – rambu tersebut.
c. Mencopot rambu – rambu tersebut.
4. Apa saja Alat pelindung diri yang wajib (mandatory) digunakan di semua area kerja?.
a. Full Body Harness.
b. Helm, Safety Shoes, Glove (sarung tangan), Kacamata, Rompi, dan Baju kerja lengan panjang.
c. Ear Plug.
d. Topeng Las (Faceshield).
5. Sebutkan Alat pelindung diri Khusus yang anda ketahui?.
a. Helm. b. Kacamata. c. Full Body Harness
6. Apa yang anda lakukan jika diminta melakukan pekerjaan yang menurut anda tidak aman oleh
atasan anda?
a. Mengikuti karena atasan yang meminta
b. Menolak dan menjelaskan kenapa anda menolak pekerjaan tersebut dengan baik
c. Biarkan saja dan tidak peduli
7. Sebutkan urutan tindakan disiplin sudah anda pahami.
a. Teguran Tertulis  Teguran Tertulis  Teguran Tertulis.
b. Teguran Lisan  Teguran Tertulis  Dikeluarkan dari Lokasi Proyek.
c. Teguran Tertulis  Teguran Lisan Dikeluarkan dari Lokasi Proyek.
8. Sebutkan prosedur dalam melakukan LOTO?
a. Siapkan, Matikan, Isolasi, Terapkan LOTO, Kontrol Stored Energy, Verifikasi
b. Matikan, isolasi, Terapkan LOTO, Siapkan, Kontrol Stored Energy, Verivikasi
c. Siapkan, Shutdown, Verifikasi, Terapkan LOTO, Kontrol Stored energy, Isolasi
9. Sebutkan Alat Pelindung Diri khusus yang diperlukan untuk pekerjaan kelistrikan?
a. Sarung Tangan Kulit (disesuaikan dengan pekerjaan dan tingkat resiko)
b. EarPlug
c. Full Body Harness 2 Lanyard
10. Apa yang anda lakukan sebelum bekerja di area site?
a. Melakukan Induksi dan meminta pengarahan kepada atasan dan EHS
b. Langsung ketempat tujuan karena tidak ada urusan di kantor
c. Hubungi teman dan meminta dijemput langsung ketempat tujuan

Nama Pekerja : ............................ Nilai : ........ pada tes ke .......

Paraf : ............................ Diperiksa oleh : ....................

Note : Nilai minimum kelulusan adalah 80.