Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA SALATIGA

KECAMATAN SIDOMUKTI
KELURAHAN DUKUH
Jl. Yudistira No. 27 Salatiga Kode Pos 50722 Telp. (0298) 322338
Faks. : - Situs : https://dukuh.salatiga.go.id
Surat Elektronik : dukuh@salatiga.go.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 472.2 / /604.3

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :


1. Nama :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Warga Negara / Agama :
4. Status :
5. Pekerjaan :
6. No. KTP :
7. Alamat :
8. Keperluan :

9. Keterangan :

10. Masa Berlaku :

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

Salatiga, 2022

MENGETAHUI
Tanda Tangan Pemegang CAMAT SIDOMUKTI LURAH DUKUH

Anda mungkin juga menyukai