Proposal Kegiatan Pelatihan Kepemimpinan

PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN DANA KEGIATAN

PELATIHAN WAWASAN KEBANGSAAN DAN
PENGEMBANGANPEMUDA
PASURUANYOUTHFORUM
NOMOR AHU-0008277.AH.01.04.Tahun 2020

Dusun Bahrowo RT.025/RW.008, Desa Kedungringin, Kecamatan Beji
Kabupaten Pasuruan, Jawa Timur
0831 4721 8066 • pasuruanyouthleader@gmail.com
Sekretariat: Ds. Bahrowo, Kec. Beji, Pasuruan, Jawa Timur
AHU-0010808.AH.0112.Tahun 2020
Nomor : 03/001/PYF/VII/2022
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Dana Kegiatan Tahun 2022
Kepada Yth.
Cq.Asisten Deputi Kepemimpinan dan Kepeloporan Pemuda
di
JAKARTA
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya program pelatihan wawasan kebangsaan dan pengembangan
pemuda yang akan dilaksanakan pada:
Hari, Tanggal : Sabtu - Minggu, 29- 30 Oktober 2022

Waktu : 09.00 - Selesai
Tempat : Omah Kancil, Kecamatan Beji, Kabupaten Pasuruan, Jawa timur
Program ini merupakan upaya untuk menanarnkan nilai kebangsaan pada pemuda Pasuruan
sekaligus mengembangkan diri pemuda Pasuruan. Kami ingin membuka akses seluas-luasnya
terhadap informasi pada pemuda lokal agar dapat berkiprah dan lebih mengenal nilai-nilai
kebangsaan. Oleh karena itu besar harapan kami untuk mendapat bantuan dari Kementrian Pemuda
dan Olahraga Bidang Pemberdayaan Pemuda untuk pelaksanaan operasional pra acara, selama acara
dan setelah acara.
Demikian surat permohonan dana ini kami sampaikan agar menjadi maklum. Atas perhatian,
dukungan dan bantuan dari Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.
Pasuruan,28Agust 2022
Kepala Yayasan Pasuruan Youth Forum Ketua Pelaksana
.
M
Alfin Nurul Firdaus Muzakki Ahmad A.
AHU-0010808.AH.0112.Tahun 2020
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah S.W.T atas berkat dan rahmat-Nya
sehingga penulis dapat menyelesaikan proposal untuk seleksi Pemuda Pelopor tingkat kabupaten di
bidang Pendidikan
Pasuruan merupakan daerah yang terkenal sebagai kota santri selama beberapa dekade.
Ditunjang dengan banyaknya pondok salaf maupun modem yang tersebar di daerah daerah
Pasuruan. Pemuda dengan akhlak Qur'ani yang santun dan ramah menjadi representasi daerah
industrial ini. Berbanding terbalik dengan banyaknya sumber daya yang dimiliki Pasuruan, IPM atau
Indeks Pembangunan Manusia Kab. Pasuruan tergolong rendah yakni peringkat 28, sementara
peringkat kota Pasuruan berada di posisi 10, Bahkan menurut data yang kami himpun dari
Dispendukcapil tahun 2019, Masyarakat yang mengenyam Pendidikan tinggi hanya 0,43%. Oleh
karena itu, kami menyadari pentingnya wadah bagi pemuda lokal Pasuruan untuk
mengaktualisasikan diri sekaligus meningkatkan kapasitas diri. Wadah atau platform ini menjadi
sarana pemuda Pasuruan mengembangkan diri.
Menurut data dari BPS, pada tahun 2030 Indonesia akan mendapatkan bonus demografi
dimana jumlah penduduk rentang usia produktifpaling tinggi, dibanding usia non-produktif. Melihat
hal ini, selayaknya kita sikapi dan persiapkan dengan matang. Ketika kita tidak mempersiapkan
pemuda dengan baik, maka bonus demografi ini akan berubah menjadi bumerang bagi bangsa
Indonesia. Melihat peluang yang tinggi diiringi resiko yang cukup besar ini Pasuruan Youth Forum
hadir untuk mempersiapkan pemuda Pasuruan berkontribusi bagi negeri sejakjauh hari. Kami sadar
bahwa kami tidak boleh hanya mengandalkan pemerintah untuk melakukan perubahan tapi dimulai
dari skala terkecil masyarakat yaitu komunitas.
Pasuruan, 28Agustus 2022
.
M
Nurul Firdaus
Pasuruan Youth Forum
AHU-0010808.AH.0112.Tahun 2020
DAFTARISI
KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISL ii
I. Latar Belakang 1
II. Tujuan 1
III. Manfaat 1
IV. Nama dan Bentuk Kegiatan 2
V. Sasaran Kegiatan 2
VI. Waktu dan Tempat Kegiatan 2
VII. Susunan Acara 2
VIII. Peralatan dan Perlengkapan 3
IX. Penutup 4
X. Lampiran
ii
AHU-0010808.AH.0112.Tahun 2020
I. Latar Belakang
Kegiatan workshop ini merupakan kegiatan yang diselenggarakan oleh Pasuruan
Youth Forum. Pasuruan Youth Forum memiliki program PYF Academy yang bertujuan
untuk memudahkan pemuda pasuruan mengakses pengetahuan yang berkualitas serta
pelatihan yang dibutuhkan oleh industri. Tujuan workshop ini adalah sebagai tempat berbagi
ilmu, pengalaman dan insight terkait penanaman (internalisasi) nilai-nilai kebangsaan.
Pemuda merupakan pilar sebuah bangsa, sudah menjadi keharusan bagi pemuda untuk dapat
mengimplementasikan nilai-nilai kebangsaan.
Workshop selanjutnya adalah seputar dunia usaha atau karir kepada pemuda Pasuruan.
Pasuruan dikenal sebagai area industri dimana banyak sekali perusahaan swasta yang
beroperasi. Masalah akan terjadi apabila industri-industri di Pasuruan tidak menyerap tenaga
kerja dari wilayah Pasuruan sendiri. Dengan adanya kelas pengembangan diri yang berfokus
pada dunia kerja, kami berharap angka keterserapan tenaga kerja di Pasuruan semakin
meningkat.
Tujuan besar kami adalah memberikan pengalaman dan jangkauan pembelajaran pada
peserta. Berdasarkan penjelasan tersebut, kami bermaksud akan mengadakan workshop
dengan tema "WAWASAN KEBANGSAAN DAN PENGEMBANGAN PEMUDA"
II. Tujuan
1. Penanaman nilai-nilai kebangsaan pada pemuda Pasuruan
2. Meningkatkan daya tawar peserta dalam melamar pekerjaan
3. Memberikan informasi dan pembelajaran terkait dunia kerja
4. Peserta dapat membuat curriculum vitae yang menarik
5. Peserta dapat membuat Linkedln untuk berjejaring di dunia profesional
III. Manfaat
Adapun manfaat dari kegiatan ini adalah:
1. Peserta dapat mempelajari dan mengimplementasikan Wawasan Kebangsaan
2. Peserta siap masuk dunia kerja
Dengan berbagai manfaat dan tujuan yang akan didapat dari kegiatan workshop ini,
diharapkan para peserta dapat mengambil dan menyimpulkan manfaat yang didapat dari
1
AHU-0010808.AH.0112.Tahun 2020
kegiatan tersebut dan dapat diterapkan di kehidupan bermasyarakat maupun di dalam studinya.
IV. Nama dan Bentuk Kegiatan

1. Nama kegiatan ini adalah " PELATIHAN WAWASAN KEBANGSAAN DAN
PENGEMBANGAN PEMUDA ".
2. Bentuk kegiatan ini adalah lokakarya (workshop).
V. Sasaran Kegiatan
Sasaran kegiatan ini adalah pemuda lokal asli Pasuruan usia kerja 18-25 tahun, lulusan
SMA dan Universitas atau umum. Jumlah total peserta adalah 40 orang.
VI. Waktu dan Tempat Kegiatan

Kegiatan Pelatihan Wawasan Kebangsaan dan Pengembangan Pemuda akan dilaksanakan
pada:
Hari, Tanggal : Sabtu - Minggu, 29-30 Oktober 2022
Tempat : Omah Kancil, Dusun Bahrowo, Desa Kedungringin, Kecamatan Beji,
Kabupaten Pasuruan, Jawa timur
VII. Susunan Acara
Sabtu, 13 Agustus 2022

Jam Kegiatan Pelaksana
07.30-08.00 Registrasi peserta Panitia
08.00-08.10 Pengkondisian peserta Panitia
Dinas Kepemudaan dan

08.10-08.20 Sambutan kepala dinas
Olahraga
08.20-08.30 Sambutan ketua panitia Ketua Panitia
08.30-12.30 Materi 1 : Wawasan Kebangsaan Pemateri 1
12.30-13.00 Ishoma Panitia
Materi 2: Nasionalisme dan
13.00-15.00 Pemateri 2
Nilai Pancasila
2
AHU-0010808.AH.0112.Tahun 2020
Minggu, 14 Agustus 2022

Jam Kegiatan Pelaksana
07.30-08.00 Registrasi peserta Panitia
08.00-08.10 Pengkondisian peserta Panitia
Dinas Kepemudaan dan
08.10-08.20 Sambutan kepala dinas
Olahraga
08.20-08.30 Sambutan ketua panitia Ketua pelaksana
Materi 1 : Membuat CV dan
08.30-12.30 Pemateri 1
Cover Letter
12.30-13.00 Ishoma Panitia
13.00-15.00 Materi 2 : Linkedln Pemateri 2
VIII. Perlengkapan dan Peralatan

Untuk menunjang kegiatan ini dibutuhkan fasilitas penunjang antara lain:
Perlengkapan yang dibawa peserta:
1. Laptop
2. Buku catatan dan alat tulis seperlunya
Perlengkapan dari lembaga:
1. Ruangan Lab.
2. 1 buah LCD Proyektor
3. Meja+ Kursi
4. 6 buah stopkontak
5. Koneksi internet
Perlengkapan dari panitia:
1. Konsumsi (Nasi kotak dan air mineral)
2. Merchandise
Dengan proposal kegiatan ini panitia, memohon ijin untuk menggunakan fasilitas-fasilitas
tersebut diatas.
3
AHU-0010808.AH.0112.Tahun 2020
IX. Penutup
Dengan demikian proposal kegiatan PELATIHAN WAWASAN KEBANGSAAN DAN
PENGEMBANGAN PEMUDA ini dibuat sebagai gambaran rencana pelaksanaan dalam
kegiatan ini. Besar harapan kami agar pelaksanaan ini dapat berjalan dengan baik, oleh karena
itu kami berharap untuk dukungan dan bantuan dari semua pihak agar kegiatan ini dapat
terlaksana serta dapat bermanfaat bagi semua pihak. Atas perhatiannya kami mengucapkan
terima kasih.
4
AHU-0010808.AH.0112.Tahun 2020
LAMPIRAN
Pasuruan Youth Forum Foundation (PYF) merupakan organisasi non-profit yang berfokus
pada pendidikan dan pemberdayaan SDM lokal Pasuruan. Dengan tujuan ingin membawa Pasuruan
maju melalui pemudanya, PYF terus berinovasi memberikan pengabdian terbaiknya bagi kota
tercinta. Langkah kami menjadikan Pasuruan rumah yang lebih baik tidak akan berjalan dengan
mudah tanpa adanya support dari berbagai macam pihak. Beberapa pihak yang sudah bekerja sama
dengan PYF, diantaranya:
1. British Council (Inggris)
2. Hivos (Belanda)
3. Indopower (PLN) (Indonesia)
4. Kitabisa.com (Indonesia)
5. Nesta (Inggris)
6. LAPAN (Indonesia)
7. Kebun Raya Purwodadi (Indonesia)
8. Kampung Pancar Air Si Hijau (Indonesia)
9. Puma Caraka Muda Indonesia (Alumni Pertukaran Pemuda Jawa Timur) (Indonesia)
10. Institut Harkat Negeri (Indonesia)
AHU-0010808.AH.0112.Tahun 2020
ANGGARAN
NO URAIAN VOLUME BANYAK HARGA @ JUMLAH

PRA & PASCA KEGIATAN
1 Proposal Kegiatan 3 1 25.000 75000
2 Laporan Kegiatan 3 1 25.000 75000
3 Undangan Peserta 50 2 1.000 50000
4 Stempel Kegiatan 1 1 65.000 65000
5 Undangan Pemateri + TOR 3 2 5.000 30000
KEGIATAN
1 Transportasi Pemateri 3 2 500.000 3000000
2 Konsumsi Pemateri 3 2 30.000 180000
3 Konsumsi Peserta 50 2 30.000 3000000
4 Konsumsi panitia 13 6 25.000 1950000
5 Banner 20 2 20.000 800000
6 Akomodasi 1 2 500.000 1000000
7 Transport Peserta 50 2 100.000 5000000
8 Transport panitia 13 2 100.000 2600000
9 Sewa gedung 2 1 400.000 800000
10 ID Card Peserta 50 2 5.000 250000
11 ID Card Panitia 13 1 5.000 65000
12 Kaos KIPAN 50 1 60.000 3000000
13 ATK 50 2 10.000 500000
GRAND TOTAL 22.440.000
AHU-0010808.AH.0112.Tahun 2020
Lampiran 2
SUSUNAN PANITIA
PELATIHAN WAWASAN KEBANGSAAN DAN PENGEMBANGAN
PEMUDA
Penanggung Jawab : Ketua Pasuruan Youth Forum

Ketua Pelaksana Kegiatan : Muzakki Ahmad Ardiansyah
Sekretaris : Arlisa Krisna
Sie Acara : Niswatul Umma

Ayu Rahmawati
Sie Dokumentasi : Afif Akbar Abdillah

Imam Sutono
Farid
Sie Konsumsi : Kris Liswantari
Sie Perlengkapan : WahyuAdi

AHU-0010808.AH.0112.Tahun 2020
Lampiran 3
u,\
"
"·
"""
""·"
"
"
··""
KEPUTUSAN MENTERI HU KUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
TENTANG
PENGESAHAN PENDIRIAN BADAN HUKUM
""
".
"
"%°
YAYASAN PASURUAN YOUTH FORUM

"""
""
Menimbang : a Bahwa berdasarkan Permohonan Notaris PHILIPUS KURNIA WIJAYA, S.H., M.KN, ""
r,,;; o,1r.''.:,.
sesuai Akta Notaris Nomor 4, tanggal 19 Mei 2020 yang dibuat oleh Notaris
PHILIPUS KURNIA WIJAYA, S.H., M.KN tentang Pengesahan Sadan Hukum Yayasan " "a
PASURUAN YOUTH FORUM tanggal 20 Mei 2020 dengan Nomor Pendaftaran «""
a
5020052035100784 telah sesuai dengan persyaratan Pengesahan Sadan Hukum
Yayasan;
"
fl''" o,~r.''"'
b Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu ""
·"
i,,-;!- o,1r.''.,.
menetapkan keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia tentang
Pengesahan Sadan Hukum Yayasan PASURUAN YOUTH FORUM; fl';; 0,1,.,,,.:.
"""
Menetapkan
KESATU
MEMUTUSKAN:
: Memberikan pengesahan badan hukum:

·" ""
fl,,. . /)'1zr.''...
"a
YAYASAN PASURUAN YOUTH FORUM "% "
berkedudukan di KABUPATEN PASURUAN sesuai Akta Notaris Nomor 4, tanggal 19
Mei 2020 yang dibuat oleh Notaris PHILIPUS KURNIA WIJAYA, S.H., M.KN
"""
berkedudukan di KABUPATEN PASURUAN. """%
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. "","
r. '~ o,~r,,\"'
"
r,,,"' o,1r.''"'
~e"%"
,e
Ditetapkan di Jakarta, Tanggal 20 Mei 2020. a.n. 6., 5%,
"
fl,?o'1r.''"'
MENTERI HU KUM DAN HAK ASASI MANUSIA ·"

fl'? o,1r.''"'
REPUBLIK INDONESIA
DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI HU KUM UMUM,
"""
a
""
~-· r,,,"'" o,~r,,,"'
Cahyo Rahadian Muzhar, S.H., LLM.

"""a " r,,\"'
19690918 199403 1 001 "/)'1r.''"'
""
DICETAK PADA TANGGAL 17 Februari 2021 r,'~ o,1r.''"'
DAFTAR YAYASAN NOMOR AHU-0010808.AH.01.12.Tahun 2020 TANGGAL 20 Mei 2020 ""

r,,,"' o,~f'I ''"'
"«"","%°
o,~ (\\~ o,~z
0'~ o,~r.''"'
"
r,'~ o,\r.''"'
""
0''"' o,~r.''"'
"
r,,,"' 1)'1r.''"'
"""
0''"' o,1r.v-"'
"
0''"' o,J:o''"'
,,,
u,\
"
"·
"""
""·"
"
"
··""
LAMPI RAN KEPUTUSAN MENTERI HU KUM DAN HAK ASASI MAN USIA REPUBLIK INDONESIA
TENTANG
PENGESAHAN PENDIRIAN BADAN HUKUM
""
"
"%° " .
YAYASAN PASURUAN YOUTH FORUM
"""
"
""
1. Kekayaan awal: Rp. 10.000.000 r,,;; o,1r.''.:,.
2. Pendiri Yayasan
" "a
NAMA NO KTP / PASSPORT
SUGIARTO 3514011412720002 «""
a
3. Susunan Organ Yayasan "

fl''" o,~r.''"'
""
NAMA NO ORGAN JABATAN
KTP/PASSPORT YAYASAN
·"
i,,-;!- o,1r.''.,.
SUGIARTO 3514011412720002 PEMBINA KETUA
fl';; 0,1,.,,,.:.
MUHAMMAD FAROH ILHAMI 3514092805960003 PEMBINA ANGGOTA
"""
·"".
ALFIN NURUL FIRDAUS 3514135002950001 PENGURUS KETUA
NISWATUL UMMA 3514146205990001 PENGURUS SEKRETARIS "
BAYU FAJAR INSANI 3514092104950001 PENGURUS BENDAHARA ""
lf,,. . /)'1 zr.''...
MUZAKKI AHMAD
ARDIANSYAH
3514122404950002 PENGURUS WAKIL KETUA "a
"
"%
NIK SUGIHARTI, ST 3514124110700001 PENGAWAS KETUA
"""
Ditetapkan di Jakarta, Tanggal 20 Mei 2020. a.n.
"""%
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
"","
r. '~ o ,~r,,,"'
REPUBLIK INDONESIA
DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI HU KUM UMUM,
"
r,,,"' o,1r.''"'
~e"%"
,e
l#.
6., 5%,
"
fl,?o '1r.''"'
·"
fl'? o ,1 r.''"'
Cahyo Rahadian Muzhar, S.H., LLM.

19690918 199403 1 001
"""
a
DICETAK PADA TANGGAL 17 Februari 2021 " "
DAFTAR YAYASAN NOMOR AHU-0010808.AH.01.12.Tahun 2020 TANGGAL 20 Mei 2020 "
r,,,"' o ,~r,,,"'
"""a
""
,r,,"' /)'1r.''"'
"""
r,'~ o,1r.''"'
"
r,,,"' o ,~r,,,"'
"«"","%°
o,~r,,~ o,~z
fl'~ o,~r.''"'
"
r,'~ o ,\r.''"'
""
0''"' o ,~r.''"'
"
r,,,"' 1)'1r.''"'
""
fl,,"' o ,1r.v-"'
"
fl,,"' o,J:o''"'
,,,
NOTARIS - PPAT
«.
PHILIPUS KURNIA WIJAYA, S.M., M.Kn.

KABUPATEN PASURUAN
JAWA TIMUR
Keputusan Menter Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
Nomor : AHU-1177.AH.02.01.TAHUN 2010
Tanggal : 10 November 2010
keputusan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia

Nomor : 106/KEP-17.3/111/2011
Tanggal · 21 Maret 2011
' NAN
AKTA PENDIRIAN YAYASAN

PASURUAN YOUTH FORUM"
Nomor: 4
Tanggal: 19 Mei 2020
JI Raya Ranggeh No. 12, Perum Ranggeh Residence

Blok Ruka 6- 8, Kabupaten Pasuruan 67174
Telp/Fax (0343) 44 2288, email: not.philipuskw@gmail.com
PHILIPUS KURNIA WIJAYA, S.H., M.Kn.
6ii5s. Fri isire;;;"..
Tel; I Fax · (0343) 44 2288. Hp
" ;maw: not.pnitipuskwi@gmait.com
J. Raya Ranggeh No. 12
Ra~ggeh Residence Blok Ruko i-7 AKTA PENDIRIAN YAYASAN
P "Kiev +is~Ru»N s7174
" PASURUAN YOUTH FORUM "
Nomor: 4
1-- Pada hari ini. Selasa. tanggal 19-05-2020 (sembilanbelas-----•
Mei dua ribu duapuluh), mulai Pukul 09.00 WTB (sembilan-----•
Waktu Indonesia Barat). sampai dengan selesainya proses ------•
pembuatan akta iru. ----------------------------------------------------•
-- Menghadap kepada saya, PHILIPl'S K1JRNIA WIJAYA, -
Sarjana Hukum. Magister Kenotariatan. Notaris di-----------•
Kabupaten Pasuruan, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang-----•
telah dikenal oleh saya, Notaris dan yang nama-nama serta -----•
identitasnya akan disebut pada bagian akhir akta ini: --------------
1. Tuan SUGIARTO, lahir di Pasuruan. pada tanggal 14-12-•
1972 (empatbelas Desember seribu sembilan ratus----------•
tujuhpuluh dua). Warganegara Indonesia. Karyawan -------•
Swasta, bertempat tinggal di Kabupaten Pasuruan, Dusun -•
Putuk Barat. Rukun Tetangga 001. Rukun Warga 005, Desa
Cowek, Kecamatan Purwodadi. sebagai pemegang Kartu--•
Tanda Penduduk dengan Nomor lnduk Kependudukan-----•
(NIK) : 3514011412720002.------------------------------------•
Nona ALFIN NURUL FIRDAUS, lahir di Pasuruan, pada
tanggal 10-02-1995 (sepuluh Februari seribu sembilan ratus
sembilanpuluh lima), Warganegara Indonesia. Swasta,-----•
bertempat tinggal di Kabupaten Pasuruan. Bahrowo. -------•
Rukun Tetangga 025, Rukun Warga 008. Desa --------------•
Kedungringin. Kecamatan Beji. sebagai pemegang Kartu--•
Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan-----•
(NlK) : 3 514135002950001.------------------------------------•
1 3. Nona NlSWATUL UMMA, lahir di Pasuruan. pada--------•
ageal 22-05-1999 (duapuluh dua Mei seribu sembilan ----•

PHILIPUS KURNIA W IJAYA, S.H., M.Kn.
OTARIS - PPAT KABUPATEN PASURuAN
Telp / Fax : (0343) 44 2288, Hp : 08.18 3322 2288
Email . not.philipuskw@gmait com
JM. Raya Ranggeh No. 12 ratus sembilan), Warganegara Indonesia, Wiraswasta,-------•
Perum Ranggeh Residence Blok Ruko 6-7
ABu~TEN PA6um4 r14
berternpat tinggal di Kabupaten Pasuruan. Jalan Nener. -----•
Rukun Tetangga 008, Rukun Warga 003, Desa Kalianyar,--•
Kecamatan Bangil, sebagai pemegang Kartu Tanda----------•
Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK):----•
3514146205990001.-----------------------------------------------•
Tuan BAYU FAJAR INSANI, lahir di Pasuruan, pada----•
tanggal 21-04-1995 (duapuluh satu April seribu sembilan -•
ratus sembilanpuluh lima), Warganegara Indonesia, --------•
Swasta, bertempat tinggal di Kabupaten Pasuruan, Dusun -•
Palang, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 005, Desa ----•
Lemahbang, Kecamatan Sukorejo, sebagai pemegang Kartu
Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan-----•
(NIK): 3514092104950001.------------------------------------•
I 5. Nyonya NIK SUGIHARTI, S.T., atau disebutjuga nyonya
NIK SUGIHARTI, Sarjana Teknik, lahir di Pasuruan, ---•
pada tanggal 01-10-1970 (satu Ok:tober seribu sembilan ----•
ratus tujuhpuluh) Warganegara Indonesia, Anggota DPRD-•
Kabupaten/Kota, bertempat tinggal di Kabupaten Pasuruan,•
Ngasem II/56, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 001,----•
Desa Kejapanan, Kecamatan Gempol, sebagai pemegang---•
Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk -----------------•
Kependudukan (NIK): 3514124110700001.------------------•
Tuan MUHAMMAD FAROH ILHAMI, lahir di-----------•
Pasuruan, pada tanggal 28-05-1996 (duapuluh delapan mei •
seribu sembilan ratus enampuluh enam) Warganegara-------•
Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Kabupaten ----------•
Pasuruan, Dusun Lawatan, Rukun Tetangga 006. Rukun----•
Warga 009, Desa Kalirejo, Kecamatan Sukorejo, sebagai---•
pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk ----•
2
NOTARIS •PPAT KABUPATEN PASURUAN
Telp / Fa¥ · (0343) 44 2288, Hp : 0838 3322 2288
Email not.phihpuskw@gmaii.com
JM. Raya FRanggeh No. 12
Perum Ranggeh Residence Blok Ruko 6-7 I Kependudukan (NTK) : 3514092805960003. -------------------
KABUPATEN PASURUAN 67174
17. Tuan MUZAKKJ AHMAD ARDlANSY AH. lahir di------•
Pasuruan. pada tanggal 24-04-1995 (duapuluh empat April-•
seribu sembilan ratus sembilanpuluh lima) Warganegara ---•
Indonesia. Swasta. bertempat tinggal di Kabupaten ----------•
Pasuruan. Keboireng. Rukun Tetangga 001, Rukun Warga-•
009, Desa Ngerong, Kecamatan Gempol, sebagai ------------•
pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk----•
Kependudukan (NIK) : 3514122404950002.------------------•
--Para Penghadap dikenal oleh saya, Notaris berdasarkan -------•
Kartu Tanda Penduduk. yang diperlihatkan kepada saya.----------
Notaris.--------------------------------------------------------------------
--Para Penghadap bertindak sebagaimana tersebut diatas --------•
terlebih dabulu dengan ini menerangkan sebagai berikut: -------•
--Bahwa dengan tidak mengurangi ketentuan peraturan----------•
perundang-undangan yang berlaku serta dengan izin dari pihak •
yang berwenang, para penghadap telah sepakat mengwnpulkan•
uang sebesar Rp. 10.000.000.- (sepulubjuta rupiah) yang telah •
dipisahkan dari kekayaannya dengan menggunakan selurub ----•
uang tersebut sebagai modal pangkal. dan dengan ini sepakat --•
dan setuju mendirikan suatu yayasan dengan Anggaran Dasar--•
sebagai berikut : --------------------------------------------------------•
------------ NAMA DAN TEMP AT KEDUDUKAN -------------
--------------------------------Pasal 1 ------------------------------------
1. Yayasan ini bemnama YAYASAN "PASURUAN YOUTH•
FORUM" atau dalam akta ini cukup disingkat dengan-----•
·'Yayasan". berkeduduk.an dan berkantor pusat di------------•
Kabupaten Pasuruan. ----------------------------------------------
1 2. Yayasan dapat membuka kantor cabang di tempat lain.-----•
1 yang ditetapkan oleh Pengurus dengan persetujuan-----------
3
OTARIS - PPAT KABUPATEN PASURUAN
Tel0 I Fax (0343) 44 2288, Hp : 0838 3322 2288
Emaitt not.philipuskw@gmait.com
JM. Raya Rangget No. 12
Perum Ranggeh Residence Blok Ruko 6-T
I Pem hi na. ------ ------------------------------------------------------
ASU~TEN ASUUAN 47474
--------------------MAKSUD DAN TUJUAN ----------------------•
------------ --------------------P asa I 2 --------------------------- --------
I. Yayasan mempunyai maksud dan tujuan dibidang:---------•
• Sosial ; -------------------------------------------------------------
• Kemanusiaan : ----------------------------------------------------
• Keagamaan . ------------------------------------------------------
-----------------------------!<EGIATAN--------------------------------
--------------------------------Pasal 3 -----------------------------------
-- Untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut diatas, Yayasan •
menjalankan kegiatan sebagai berikut:-----------------------------•
• Sosial :---------------------------------------------------------------
a. Menyelenggarakan pendidikan formal dan non formal: -•
b. Penelitian dan kajian dibidang ilmu pengetahuan;--------•
c. Studi Banding. --------------------------------------------------
1. Kemanusiaan : ------------------------------------------------------
a. Memberikan bantuan bencana alam;------------------------•
b. Memberikan bantuan kepada kalangan tuna. fakir -------•
! miskin, anak. terlantar dan gelandangan. -------------------•
c. Memberikan Perlindungan Konsumen; --------------------•
d. Melestarikan Lingkungan Hidup. ---------------------------•
1. Keagamaan : ---------------------------------------------------------
a. Meningkatkan pemahaman keagamaan; -------------------•
b. Studi banding keagamaan. -----------------------------------•
------------------------J4NGKA WA KTU ---------------------------
--------------------------------Pasal 4 ------------------------------------
-- Yayasan ini didirikan untuk jangka waktu yang tidak ---------•
di tentukan. ----------------------------------------------------------------
----------------------------KEKA Y AA N--------------------------------
-------· ------------------------Pasal 5 ------------------------------------
4
NOTARIS - PPAT KABUPATEN PASURUAN
Telp /Fax (0343) 44 2288, Hp · 08-38 JJ22 2"2,
'...----•
Email : not.phihpuskw @
gmail.com
JI. Raya Ranggeh No. 12 I. Yayasan mempunyai kekayaan awal yang berasal dari ------•
KAB UPATEN PASURUAN 67174
kekayaan Pendiri yang dipisahkan. terdiri dari uang---------•
sebesar Rp. 10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah). ------------•
Selain kekayaan sebagaimana yang dimaksud dalam ayat -•
(I) kekayaan Yayasan dapat juga diperoleh dari:------------•
a. Sumbangan atau bantuan yang tidak mengikat;----------•
b. W akaf: -----------------------------------------------------------
c. I-Ii bah ;------------------------------------------------------------
d. Hibah waslat;dan---------------------------------------------•
e. Perolehan lain yang tidak bertentangan dengan-----------•
Anggaran Dasar Yayasan dan atau peraturan------------•
perundang-undangan yang berlaku.-----------------------•
Semua kekayaan Yayasan harus dipergunakan untuk --------
1 mencapai maksud dan tujuan Yayasan. ------------------------•
------------------------0RGAN YAYASAN -------------------------•

--------------------------------Pasal 6------------------------------------
-- Yayasan mempunyai organ yang terdiridari:-------------------•
a. Pembina : ------------------------------------------------------------- b.
Pengurus ; ----------------------------------------------------------- c.
Pengawas. ------------------------------------------------------------
------------------------------PEMBINA---------------------------------
--------------------------------Pasal 7 ------------------------------------
I. Pembina adalah organ Yayasan yang mempunyai ------------•
kewenangan yang tidak diserahkan kepada Pengurus atau -•
Penga"vas. ------------------------------------------------------------
2. Pembina terdiri dari seorang atau lebih anggota Pembina.---•
3. Dalam ha! terdapat lebih dari seorang anggota Pembina. ----•
1 maka seorang diantaranya diangkat sebagai Kenia Pembina.
14. Yang dapat diangkat sebagai anggota Pembina adalah-------•
1 orang perseorangan sebagai Pendiri Y ayasan dan alau ------•

5
.OTARIS - PPAT KABUPATEN PASURUAN
Telp I Fa¥ · (0343) 44 2288, Hp : 08.18 3322 2288
Email . not.philipuskw@gmail com
JM. Raya Ranggeh No. 12
Perum Ranggeh Residence Blok Ruko 6-T
AB U~TEN ABUML4 a7474
mereka yang berdasarkan keputusan rapat anggota-----------•
Pembina dinilai mempunyai dedikasi yang tinggi untuk -----•
mencapai maksud dan tujuan Yayasan.-------------------------•
I s. Anggota Pembina tidak diberi gaji dan atau tunjangan oleh-•
1 Ya yasan. ---------------------------------------------------- -------- --
16. Dalam hal Yayasan oleh karena sebab apapun tidak----------•
mempunyai anggota Pembina, maka dalam waktu 30--------•
(tigapuluh) hari sejak terjadinya kekosongan tersebut wajib -
diangkat anggota Pembina berdasarkan keputusan rapat-----•
gabungan anggota Pengawas dan anggota Pengurus.---------•
Seorang anggota Pembina berhak mengundurkan diri dari--•
jabatannya dengan memberitahukan secara tertulis-----------•
mengenai maksud tersebut kepada Yayasan paling lambat--•
30 (tigapuluh) hari sebelum tanggal pengunduran dirinya.--•
--------------------------------Pasal 8------------------------------------
I. Masa jabatan Pembina tidak ditentukan lamanya.-------------•
2. Jabatan anggota Pembina akan berakhir dengan sendirinya -•
apabila anggota Pembina tersebut:------------------------------•
a. Meninggaldunia,---------------------------------------------• b.
Mengundurkan diri dengan pemberitahuan secara -------•
1 tertulis sebagaimana diatur dalam Pasal 7 ayat (7): ------
1 c. Tidak lagi memenuhi persyaratan peraluran --------------•
' perundang-undangan yang berlaku ; -----------------------•
d. Diberhentikan berdasarkan keputusan Rapat Pembina;--
e. Dinyatakan pailit atau ditaruh dibawah pengampuan----•
1 berdasarkan suatu penetapan pengadilan;-----------------•
l Dilarang untuk menjadi anggota Pembina arena--------•
1 peraturan perundang-undangan yang berlaku : ------------
13. Anggota Pembina tidak boleh merangkap sebagai anggota--•
1 Pengurus dan atau anggota pengawas. --------------------------•

6
.OTARIS - PPAT KABUPATEN PASURUAN
Telp / Fax · (0343) 44 2288, Hp : 0838 3322 2288
Email not pnilipuskw@gmait.com -----------TUGAS DAN WEWENANG PEMBINA-------------•
JI. Raya anggeh No. 12
KABUPATEN ASUFRUAN 67174 --------------------------------[asa] -----------------------------------•
I. Pembina berwenang bertindak untuk dan atas nama----------•
1 para Pembina.--------------------------------------------------------
12. Kewenangan Pembina meliputi :----------------------------------
a. Keputusan mengenai perubahan Anggaran dasar;-------•
b. Pengangkatan dan pernberhentian anggota Pengurus----•
1 dan anggota Pengawas : --------------------------------------•
/ c. Penetapan kebijakan umum Yayasan berdasarkan -------•
1 Anggaran Dasar Yayasan ;------------------------------------
/ d. Pengesahan program kerja dan rancangan anggaran-----•
[ahunan aVaSan,---------------------------------------------•
Penetapan keputusan mengenai penggabungan atau-----•
pembubaran Yayasan; ---------------------------------------•
e. Pengesahan laporan tahunan;-------------------------------•
f. Penunjukan likuidator dalam hal Yayasan dibubarkan. -•
Dalam hal hanya ada seorang anggota Pembina, maka-------•
segala tugas dan wewenang yang diberikan kepada Ketua --•
Pembina atau anggota Pembina berlaku pula baginya. -------•
------------------------RAPAT PEMBINA---------------------------•
--------------------------------Pasal 10 ----------------------------------
1. Rapat Pembina diadakan paling sedikit sekali dalam 1 -------•
(satu) tahun. paling lambat dalam waktu 5 (lima) bulan -----•
setelah akhir tahun buku sebagai rapat tahunan. ---------------•
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12. Pembina dapat ------•
mengadakan rapat setiap waktu bila dianggap perlu alas -----•
permintaan tertulis dari seorang atau lebih anggota -----------•
Pembina, anggota Pengurus. anggota Pengawas. --------------•
2. Panggilan Rapat Pembina dilakukan oleh Pembina secara ---•
I 1angsung. atau melalui surat dengan mendapat tanda----------•
7
F.OTARIS -PAT KABUPATN PAURUN
Tai I Fax-· (03143) 44 2288, H : 06J8 3322 2288
Email. not philipusiw@gmaif.com
Perum Ranggeh Reience Blok Ruko @-7 terima. paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum rapat diadakan-•
KABu~TEN PA6KLAN Ar44
dengan tidak memperhitungkan tanggal panggilan dan -------•
tanggaJ rapat. -------------------------------------------------------
13. Panggilan rapat itu harus mencantumkan hari, tanggal.-------•
1 waktu. tempat dan acara rapat. -------------------------------------
14. Rapat Pembina diadakan ditempat kedudukan Yayasan, -----•
atau ditempat kegiatan Yayasan, atau ditempat lain dalam ---•
wilayah hukum Republik Indonesia.-----------------------------•
l Dalam hal semua anggota Pembina hadir, atau diwakili. -----•
panggilan tersebut tidak disyaratkan dan Rapat Pembina-----•
dapat diadakan dirnanapun juga dan berhak mengambil------•
keputusan yang sah dan mengikat. -------------------------------•
Rapat Pembina dipimpin oleh Ketua Pembina, danjika------•
Ketua Pembina tidak hadir atau berhalangan, maka Rapat ---•
Pembina dipimpin oleh seorang yang dipilih oleh dan dari---•
anggota Pembina yang hadir.--------------------------------------•
Seorang anggota Pembina hanya dapat diwakili oleh ---------•
anggota Pembina lainnya dalam Rapat Pembina---------------•
berdasaran Surat kuasa. -------------------------------------------•
--------------------------------Pasal 11 ----------------------------------
1. Rapat Pembina adalah sah dan berhak rnengambil
keputusan yang mengikat apabi la : -------------------------------
1 a. Dihadiri paling sedikit ½ (dua per tiga) dari jumlah -----•
1 anggota Pembina ;----------------------------------------------
1 b. Dalam hal korum sebagaimana dimaksud dalam ayat---•
( 1) huruf a tidak tercapai, maka dapat diadakan----------•
pemanggilan Rapat Pembina kedua ;-----------------------•
Pemanggilan sebagaimana yang dimaksud dalam ayat--•
(l) buruf b, barns dilakukan paling lambat 7 (tujuh)-----•
hari sebelum rapat diselenggarakan, dengan tidak -------•
8
.OTARIS - PPAT KABUPATEN PASUPU4,N
Telp /Fax · (0343) 44 2288, Hp : 0838 3322 2288
Email not.philipuskw@gmaid.com
I memperhitungkan tanggal panggilan dan tanggal rapat; •
I d. Rapat Pembina kedua diselenggarakan paling cepat 10-•
(sepuluh) hari dan paling lambat 21 (duapuluh satu) ----•
hari terhitung sejak Rapat Pembina pertama;-------------•
Rapat Pembina kedua adalah sah dan berhak -------------•
mengambil keputusan yang mengikat, apabila dihadiri--•
/ (satu per dua) jumlah anggota Pembina. ----------------•
I 2. Keputusan Rapat Pembina diambil berdasarkan---------------•
1 musyawarah untuk mufakat.--------------------------------------•
13. Dalam hal keputusan berdasarkan musyawarah untuk --------
mufakat tidak tercapai. maka keputusan diam bi lsuara-------•
setuju lebih dari ½ (satu per dua) jumlah suara yang sah. ---•
14. Dalam bal suara setuju dan tidak setuju sama banyaknya.---•
1 maka usu) ditolak. --------------------------------------------------•
I s. Tata cara pemungutan suara dilakukan sebagai berikut:-----•
1 a. Setiap anggota Pembina yang hadir berhak ---------------•
mengeluarkan 1 (satu) suara dan tambahan I (satu) -----•
suara untuk setiap anggota Pembina lain yang------------•
diwakilinya ; ---------------------------------------------------•
Pemungutan suara mengenai diri orang dilakukan-------•
dengan surat suara tertutup tanpa tandatangan,-----------•
sedangkan pemungutan suara mengenai hal-hal lain ----•
dilakukan secara terbuka dan ditandatangani, kecuali ---•
Ketua Rapat menentukan lain dan tidak ada keberatan--•
dar1 yang hadir ; -----------------------------------------------•
Suara yang abstain dan suara yang tidak sah tidak-------•
dihitung dalam menentukan jumlah suara yang-----------•
d i ke I uarkan. -----------------------------------------------------
6. Setiap Rapat Pembina dibuat berita acara rapat yang---------•
1 ditandatangani oleh Ketua Rapat dan Sekretaris Rapat. ------•
9
RNIA WIJAYA, S.H., M.Kn.
PHILIPUS KU ,%pi As~AT~N AuuN
+.6TAR" ,y 4 22Al, p_. 08.8 3322 2288
Tel'z;~hJIe. Raya R11nggch No. 12
noi omiuiiw@gmacom
67
· Blok Ruko +
""ESE&'EGE.a«i Penandatanganan sebagaimana dimaksud dalam ayat(6)----•
tidak di syaratkan apabila berita acara rapat dibuat dengan -•
akta notaris. ----------------------------------------------------------
Pembina dapat mengarnbil keputusan yang sah tanpa--------•
mengadakan Rapat Pembina, dengan ketentuan semua ------•
anggota Pembina telah diberitahu secara tertulis dan semua •
anggota Pembina memberikan persetujuan mengenai usul--•
yang diajukan secara tertuLis serta menandatangani ------ ---•
persetujuan tersebut. ----------------------------------------------•
Keputusan yang diambil sebagaimana yang dimaksud-------•
dalarn ayat (8), mempunyai kekuatan yang sama dengan----•
keputusan yang diambil dengan sah dalam Rapat Pembina.-•
( 0. Dalam ha! hanya ada l (satu) orang Pembina. maka dia -----•
1 dapat mengambil keputusan yang sah dan mengikat.--------•
------------------------RAPAT TAHUNAN---------------------------
-------------------------------- Pas al 12 ---------------------------------
I. Pembina wajib memberikan Rapat Tahunan setiap tahun,---•
paling lambat 5 (lima) bulan setelah tahun buku Yayasan ----
ditutup. ---------------------------------------------------------------
I 2. Dalarn Rapat Talmnan. Pembina melakukan: ----------------•

• Evaluasi tentang harta kekayaan, hak dan kewajiban----•
Yayasan tahun yang lampau sebagai dasar----------------•
perti mbangan bagi perkiraan mengenai perkembangan -•
Yayasan untuk tahun yang akan datang;------------------•
b. Pengesahan Laporan Tahunan yang diajukan Pengurus:•
c. Penetapan kebijakan umum Yayasan ;---------------------
d. Pengesahan program kerja dan rancangan anggaran----•
1 tahunan Yayasan. -----------------------------------------------
13. Pengesahan Laporan tahunan oleh Pembina dalam Rapat ---•
1 tahunan. berarti memberikan pelunasan dan pembebasan ----•
10
.GIARIS - PPAT KABUPATEN PASURUAN
Tein / Fax · (0,343) 44 2288, Hp : 08.48 3322 2288
Email : not.phihipuskw@gmail.com
JM. Raya RRangget No. 12
Porum Ranggeh Residence Blok Ruko 6-7
:
tanggung jawal b sepenuhnya
h kepada
d para anggot ta P'engurus-•
KABUPATEN PASURUAN 67174
dan Pengawas atas pengurusan dan pengawasan yang telah -•
dijalankan selama tahun buku yang lalu, sejauh tindakan ----•
tersebut tercermin dalam Laporan Tahunan.--------------------•
-----------------------------PENG URU 8-------------------------------
-------------------------------- Pasa I 13 ----------------------------------
I. Pengurus adalah organ Yayasan yang melaksanakan---------•
kepengurusan Yayasan yang sekurang-kurangnya terdiri----•
dari :-------------------------------------------------------------------
a. Seorang Ketua ;-------------------------------------------------
b. Seorang ekretaris;-------------------------------------------•
e. Seorang endahara.-------------------------------------------•
12. Dalam ha) diangkat lebih dari I (satu) orang Ketua, maka --•
I 1 (satu) orang diantaranya diangkat sebagai Ketua Umum. -•
13. Dalam hal diangkat lebih dari l (satu) orang Sekretaris.-----•
maka I (satu) orang diantaranya diangkat sebagai------------•
Sekretaris Umum. --------------------------------------------------•
Dalam hal diangkat lebih dari 1 (satu) orang Bendahara. ----•
maka I (satu) orang diantaranya diangkat sebagai------------•
Bendahara Umum. --------------------------------------------------
-------- ------------------------Pasal 14 ----------------------------------
l. Yang dapat diangkat sebagai anggota Pengurus adalah -----•
orang perseorangan yang mampu melakukan perbuatan----•
hukum dan tidak dinyatakan bersalah dalam melakukan----•
pengurusan Yayasan yang menyebabkan kerugian bagi----•
Yayasan, masyarakat. atau Negara berdasarkan putusan----•
pengadilan. dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung--•
sejak tanggal putusan tersebut berkekuatan hukum tetap. --•
2. Pengurus diangkat oleh Pembina melalui Rapat Pembina --•
/ untuk jangka waktu 5 (lirna) tahun dan dapat diangkat------•
11
.OTARIS - PPAT KABUPATEN PASURUN
Telp / Fax (0343) 44 2288, Hp : 0838 3322 2288
Email not.phi#ipuskw@gmait.com
JM. Raya Rangget No. 12 I kembal i. --------------------------------------------------------------
KABU~TEN PABLMLAM 7474
1 3. Pengurus dapat rnenerima gaj i, upah atau honorarium ------•
apabila Pengurus Yayasan : -------------------------------------•
a. Bukan pendiri Yayasan dan tidak terafiliasi dengan-----•
1 Pendiri, Pembina dan Pengawas ; dan-----------------------
1 b. Melaksanakan kepengurusan Yayasan secara langsung-•
1 dan penuh. ------------------------------------------------------•
Dalam hal jabatan Pengurus kosong. maka dalam jangka --•
waktu paling lama 30 (tigapuluh) hari sejak terjadinya -----•
kekosongan itu, Pembina harus menyelenggarakan rapat,--•
untuk mengisi kekosongan itu. ----------------------------------•
ls Dalam ha! semua Jabatan Pengurus kosong, maka dalam --•
waktu paling lama 30 (tigapuluh) hari sejak terjadinya -----•
kekosongan tersebut, Pembina harus menyelenggarakan ---•
rapat untuk mengangkat Pengurus baru, dan untuk ----------•
sementara Yayasan diurus oleh Pengawas.--------------------•
Pengurus berhak mengundurkan diri dari jabatannya--------•
dengan memberitahukan secara tertulis 30 (tigapuluh) hari •
sebelum tanggal pengunduran dirinya. -------------------------•
Dalam hal terdapat penggantian Pengurus Yayasan maka--•
dalam jangka waktu paling lambat 30 (tigapuluh) hari------•
terhitung sejak tanggal dilakukan penggantian pengurus ---•
Yayasan. Pembina wajib menyampaikan pemberitahuan ---•
secara tertulis kepada Menteri Hukum dan Hak Asasi ------•
Manusia Republik Indonesia dan instansi terkait.------------•
1 s. Pengums tidak dapat merangkap sebagai Pembina, ---------•
' Pengawas atau pelaksana kegiatan. ------------------------------
--------------------------------Pasal 15 ----------------------------------
-- Jabatan anggota Pengurus berakhir apabila : ---------------------
]. meninggal dun; --------------------------------------------------•
12
.OTARIS - PPAT KABUPATEN PASUU+DI
Telp /Fax (0343) 44 2288, Hp. 08.38 3322 228
Emait not.phitrpuskw@gmait.com , mengundurkan diri; -----------------------------------------------•
JM. Raya Ranggeh No. 12 e°
KA8uPATEN PABURUAN 67174 3. bersalah melakukan tindak pidana berdasarkan putusan ------•
pengadilan yang diancam dengan hukuman penjara paling--•
sedikit 5 (Iima)tahunt---------------------------------------------•
4. diberhentikan berdasarkan keputusan Rapat Pembina:------•
5. masa jabatan berakhir. ---------------------------------------------•
----------TUGAS DAN WEWENANG PENGURUS -----------•
--------------------------------Pasal 16 ----------------------------------
l. Pengurus bertanggung jawab penuh atas kepengurusan------•
1 Yayasan untuk kepentingan Yayasan. ---------------------------
12. Pengurus wajib menyusun program kerja dan rancangan----•
1 anggaran tahunan Yayasan untuk disahkan Pembina. --------•
1 3. Pengurus wajib memberikan penjelasan tentang segala hal -•
1 yang ditanyakan oleh Pengawas.----------------------------------
14. Setiap anggota Pengums wajib dengan itikad baik dan ------•
penub tanggung jawab menjalankan tugasnya dengan -------•
mengindahkan peraturan perundang-undangan yang---------•
berlaku. --------------------------------------------------------------
ls Pengurus berhak mewakili Yayasan didalam dan diluar -----•
pengadilan tentang segala ha) dan dalam segala kejadian. ---•
dengan pembatasan terhadap hal-hal sebagai berikut : --------
a. Meminjam atau meminjamkan uang atas nama-----------•
Yayasan (tidak termasuk mengambil uang Yayasan di--•
Bank);-----------------------------------------------------------
Mendirikan suatu usaha baru atau melakukan ------------•
penyertaan dalam berbagai bentuk usaha baik didalam--•
maupun diluar negenl,----------------------------------------•
c. Memberi atau menerirna pengalihan atas harta tetap : ----
d. Membeli atau dengan cara lain mendapatkan/------------•
! memperoleh harta tetap atas nama Yayasan : --------------

13
Menjua1 atau dengan cara lain melepaskan kekayaaan--•
Yayasan serta mengagunkan/membebani kekayaan------•

Yayasan ; --------------------------------------------------------
Ir. Mengadakan perjanjian dengan organisasi yang ---------•
terafiliasi dengan Yayasan. Pembina, Pengurus dan-----•
atau Pengawas Yayasan atau seorang yang bekerja------•
pada Yayasan, yang perjanjian tersebut bermanfaat -----•
bagi tercapainya maksud dan tujuan Yayasan.------------•
Perbuatan Pengurus sebagaiman diatur dalam ayat (5)-------•
huruf a, b, e, d, e dan f harus mendapat persetujuan dari ----•
Pen1bina. -------------------------------------------------------------•
-------------------------------Pasal 17 ----------------------------------
Pengurus tidak berwenang mewakili Yayasan dalam hal:-------•
I. Mengikat Yayasan sebagai penjamin utang;------------------•
2. Membebani kekayaan Yayasan untuk kepentingan pihak-----
1 lain;------------------------------------------------------------------
13. Mengadak:an perjanjian dengan organisasi yang terafiliasi --•
dengan Yayasan, Pembina. Pengurus dan atau Pengawas ---•
Yayasan atau seseorang yang bekerjapada Yayasan, yang--•
perjanjian tersebut tidak ada hubungannya bagi tercapainya •
maksud dan tuuan Yayasan. -------------------------------------•
--------------------------------Pasal 18 ----------------------------------
1. Ketua Umum bersama-sama dengan salah seorang anggota-•
pengurus lainya berwenang bertindak untuk dan atas nama -•
pengurus serta mewakili Yayasan.-------------------------------•
Dalam hal Ketua Umum tidak hadir atau berhalangan -------•
karena sebab apapun juga, hal tersebut tidak perlu------------•
dibuktikan kepada pihak ketiga, maka seorang Ketua--------•
lainnya bersama-sama dengan Sekretaris Umum atau--------•
apabila Sekretaris Umum tidak hadir atau berhalangan ------•
14
N.OTARIS - PPAT KABUPATEN PASURUAN
Telp /Fax (0343) 44 2288. Hp : 0838 3322 2288
Emait not.philipuskw@gmail.com
JI. Raya Ranggeh No. 12 karena sebab apapun juga, hal tersebut tidak perlu------------•
dibuktikan kepada Pihak Ketiga, Seorang Ketua lainnya ----•
bersama-sama dengan Sekretaris lainnya berwenang---------•
bertindak untuk dan atas nama Pengurus serta mewakili-----•
Yayasan. -----------------------------------------------------------·
Dalam bal hanya ada seorang Ketua, maka segala tugas-----•
dan wewenang yang diberikan kepada Ketua Umum---------•
berlaku juga baginya. ---------------------------------------------•
Sekretaris Umum bertugas mengelola administrasi-----------•
Yayasan. dalam hal hanya ada seorang Sekretaris, maka ----•
segala tugas dan wewenang yang diberikan kepada ----------•
Sekretaris Umum berlaku juga baginya.------------------------•
I 5. Bendahara Umum bertugas mengelola keuangan Yayasan. -•
dalam hal hanya ada seorang Bendahara, maka segala-------•
tugas dan wewenang yang diberikan kepada Bendahara -----•
Umum berlaku juga baginya.-------------------------------------•
6. Pembagian tugas dan wewenang setiap anggota Pengurus --•
1 ditetapkan oleh Pembina melalui Rapat Pembina. -------------
7. Pengurus untuk perbuatan tertentu berhak mengangkat------•
seorang atau le bih wakil atau kuasanya berdasarkan surat---•
kuasa. -----------------------------------------------------------------
-------------------PELAKSANA KEGIATAN ---------------------•
---- ----------------- -----------Pasal 19 ----------------------------------
1 . Pengurus berwenang mengangkat dan memberhentikan-----•
Pelaksana Kegiatan Yayasan berdasarkan keputusan Rapat-•
Pengurus. -------------------------------------------------------------
Yang dapat diangkat sebagai pelaksana Kegiatan Yayasan--•
adalah orang perseorangan yang mampu melakukan ---------•
perbuatan huk:urn dan tidak pernah dinyatakan pailit atau ---•
dipidana karena rnelakukan tindakan yang merugikan -------•
15
K URNIA WIJAYA, S.H., M.Kn.
PHILIPub ;ii~ir~iv ?AsuuN
.0TA",,4y 44 228, Hp : 0.3322 2288
er/f2,{''JI. kl&jiruiwj,c"
Ray Furggeh No.1
·iis"i:er I memperhitungkan tanggal panggilan dan tanggal rapat: -

I d. Rapat Pengurus kedua diselenggarakan paling cepat 10•
(sepuluh) hari dan paling lambat 21 (duapuluh satu) ----•
hari terhitung sejak Rapat Pengurus pertama ; ------------•
Rapat Pengurus kedua sah dan berhak mengambil-------•
keputusan yang mengikat, apabila dihadiri lebih dari ½ -
(satu per dua) jumlah suara yang sah.----------------------•
--------------------------------Pasal 23 ----------------------------------
1. Keputusan Rapat Pengurus harus diambil berdasarkan-------•
1 musyawarah untuk mufakat. ---------------------------------------
12. Dalam hal keputusan musyawarah untuk mufakat tidak -----•
tercapai, maka keputusan diambil berdasarkan suara setuju-•
lebih dari (satu per dua) jumlah suara yang sah.------------•
13. Dalam ha.I suara setuju clan tidak setuju sama banyaknya,---•
1 maka usu! di tolak. ---------------------------------------------------
14. Pemungutan suara mengenai diri orang dilak.ukan dengan --•
surat suara tertutup tanpa tandatangan. sedangkan------------•
pemungutan suara mengenai hal-hal lain dilakukan secara--•
terbuka, kecuali Ketua Rapat menentukan lain dan tidak ----•
ada yang keberatan dari yang hadir. -----------------------------•
I s. Suara abstain dan suara yang tidak sah tidak dihitung--------•
1 dalam rnenentukanjumlah suara yang dikeluarkan. ----------•
16. Setiap Ra.pat Pengurus dibuat berita acara rapat yang--------•
ditandatangani oleh Ketua Rapat dan l (satu) orang anggota•
Pengurus lainnya yang di tunj uk oleh rapat sebagai -----------•
sekretaris rapat. -----------------------------------------------------•
Penandatanganan yang dimaksud dalarn ayat (6) tidak-------•
disyaratkan apabila Berita Acara Rapat dibuat dengan akta -•
no taris. -------- -- ------ - ----- -- ---- - - -- ---- - -- ---- - -- - - -- - - - - - - ---- - --
Pengurus dapat juga mengambil keputusan yang sah tan pa -•
18
.CTARIS .PPAT KABUPATEN PASURUN
Teln / Fax · (0.343) 44 2288, Hp · 08.38 3322 2288
Email : not.philipuskw@gmoil.com mengadakan Rapat Pengurus. dengan ketentuan semua -----•
JI. Raya Ranggeh No. 12
KABU~TEN ABURUAN 67174 anggota Pengurus telah diberitahu secara tertulis dan ---------
semua anggota Pengurus memberikan persetujuan -----------•

I] mengenai usul yang diajukan secara tertulis serta ------------•
menandatangani persetujuan tersebut. --------------------------•
1 9. Keputusan yang diambil sebagairnana dimaksud dalam -----•

ayat (8), mempunyai kekuatan yang sama dengan------------•
keputusan yang diambil dengan sah dalam Rapat Pengurus.•
----------------------------PENG A\-VAS -------------------------------
....----------------------------Pasa I 2.t ----------------------------------
I. Pengawas adalab organ Yayasan yang bertugas melakukan-•
pengawasan dan memberi nasihat kepada Pengurus dalam--•
menialankan kegiatan Yayasan.----------------------------------•
1 2. Pengawas terdiri dari I (satu) orang atau lebih anggota------•
1 Pengawas. - -- ------- - - - - -- -- --------- - - - ---- - -- -- - - - - ----- -------- ----
1 3. Dalam ha) diangkat lebih dari I (satu) orang Pengawas,-----•
maka 1 (satu) orang diantaranya dapat diangkat sebagai-----•
Ketua Pengawas. ------------------------ --------------- ---- --------
--------------------------------Pasal 25 ----------------------------------
1. Yang dapat diangkat sebagai anggota Pengawas adalah -----•
orang perseorangan yang mampu melakukan perbuatan-----•
hukum dan tidak dinyatakan bersalah dalam melakukan ----•
pengawasan Yayasan yang menyebabkan kerugian bagi ----•
Yayasan. masyarakat atau negara berdasarkan keputusan ---•
pengadilan, dalam jangka waktu 5 (lima) tahun dihitung----•
sejak tanggal putusan tersebut berkekuatan hukum tetap. ---•
I 2. Pengawas diangkat oleh Pembina untuk jangka waktu 5 -----
1 (lima) tahun dan dapat diangkat kernbali. -----------------------
13. Dalam hal jabatan Pengawas kosong. maka dalam jangka---•
1 paling lama 30 (tigapuluh) hari sejak terjadinya --------------•

19
.GIARIS . PPAT KAUPATEN AUtu:N
16in / Fa (0343) 44 22, Hp : 01.M 3322 2288
Emoit not.pniipuw@pgmi! com
JM. Raya Nungget Na. 2
Perum Ranggsh Heince Blok ukg @T kekosongan, Pembina harus menyelenggarakan rapat.-------•
AB~ATEN PA9LL~N 6744
untuk mengisi kekosonganitu.-----------------------------------•
Dal am bal semua jabatan Pengawas kosong, maka dalam ---•
jangka waktu paling lama 30 (tigapuluh) hari sejak ----------•
terjadinya kekosongan tersebut. Pembina harus---------------•
menyelenggarakan rapat untuk mengangkat Pengawas ------•
baru, dan untuk sementara Yayasan diurus oleh Pengurus.--•
l Pengawas berhak mengundurkan diri dari jabatannya,-------•
dengan memberitahukan secara tertulis mengenai ------------•
maksudnya tersebut kepada Pembina paling lambat 30------•
(tigapuluh) hari sebelum tanggal pengunduran dirinya.------•
Dalam ha] terdapat penggantian Pengawas Yayasan. maka -•
dalam jangka waktu paling lam bat 30 (tigapuluh) hari-------•
terhitung sejak tanggal dilakukan panggantian Pengawas ---•
Yayasan, Pembina wajib menyampaikan pemberitahuan ----•
secara tertulis kepada Menteri Kehakiman Dan Hak Asasi--•
Manusia Republik Indonesia dan instansi terkait.-------------•
17. Pengawas tidak dapat merangkap sebagai Pembina.----------•
1 Pengurus atau Pelaksana Kegiatan. -------------------------------
--------------------------------Pasa I 26 ----------------------------------
Jabatan Pengawas berakhir apabila:---------------------------------•
].Meninggal duna,--------------------------------------------------•
2. Mengundurkandiri;-----------------------------------------------•
3. Bersalah melakukan tindak pidana berdasarkan putusan-----•
pengadilan yang diancam dengan hukuman penjara paling -•
sedikit 5 (lima) tahun ; ---------------------------------------------
4. Diberhentikan berdasarkan keputusan Rapat Pembina;------•
5. Masa jabatan berakhir. --------------------------------------------•
--------- TUGAS DAN WEWENANG PENGAWAS ----------•
-------------- --- --------------- Pasa 127 ------------------------------- --
20
PHILIPUS KURNIA WIJAYA, S.H., M,
.OTARIS - PPAT KABUPATEN PASui[ii==
TeIp /Fax (0343) 44 2288. Hp : 0838 3322 228
Email : not.philipuskw@gmail com
], Pengawas wajib
'eI
dengan itikad baik dan penuh tanggung----•
KA UTEN PASURUAN 67174
jawab menjalankan
'!
tugas pengawasan untuk kepentingan ---•
Yayasan. ------------------------------------ ----- ----------------------
I 2. Ketua Pegawas dan satu anggota Pengawas berwenang------•
1 bertindak untuk dan atas nama Pengawas. ---------------------•
! 3. Pengawas berwenang : ---------------------------------------------
1 a. Memasuki bangunan, halaman, atau tempat lain yang---•
.€ ' di pergunakan Yayasan; --------------------------------------•
b. Memeriksa dokumen.----------------------------------------•
e. Memeriksa pembukuan dan mencocok.kannya dengan--•
1 uang kas :-------------------------------------------------------
1 d. Mengetahui segala tindakan yang telah dijalankan oleh •
I pengurus ; -------------------------------------------------------
1 e. Memberi peringatan kepada Pengurus;--------------------•
J
14. Pengawas dapat memberhentikan untuk sementara I (satu)-•
orang atau lebih Pengurus, apabila Pengurus tersebut--------•
bertindak bertentangan dengan Anggaran Dasar dan atau ---•
peraturan perundang-undangan yang berlaku. -----------------•
I s. Pemberhentian sementara itu harus diberitahukan secara----•
1 tertulis kepada yang bersangkutan disertai alasannya.--------•
j 6. Dalamjangka waktu 7 (tujuh) hari terhitung sejak tanggal--•
pemberhentian sennentara itu. Pengawas diwajibkan untuk-•
melaporkan secara tertulis kepada Pembina.-------------------•
Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari terhitung sejak tanggal--•
laporan diterima oleh Pembina sebagaimana dimaksud------•
dalam ayal (6). maka Pembina wajib memanggil anggota---•
Pengurus yang bersangkutan untuk diberi kesempatan ------•
mem bela diri. --------------------------------------------------------
8. Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari terhitung sejak tanggal--•
1 pembelaan diri sebagaimana dimaksud dalam ayat(7).------•

21
.OTARIS • PPAT KABUPATEN PASUUnN
Telp/ Fax (0343) 44 2288, Hp. 0838 3322 2288
Emait . not.pnilipusw@gmait com Pembina dengan keputusan Rapat Pembina wajib;-----------•
JM, Raya Ranggeh No. 12
Perum Rarggeh f{since Blok Ruko 8-T
KABU~TEN PASURUAN 67474 a. Mencabut keputusan pemberhentian sementara ; atau---•
b. Memberhenti.kan anggota Pengurus yang ------------------
' bersangkutan. --------------------------------------------------•
Dalam hal Pembina tidak melaksanakan ketentuan-----------•
sebagaimana dimaksud dalam ayat (7) dan ayat (8). maka --•
pemberhentian sementara batal demi hukurn, dan yang------•
bersangkutan menjabat kembali jabatannya semula.----------•
10. Dalam hal Pengurus diberhentikan sementara, maka untuk -•
1 sementara Pengawas diwajibkan rnengurus Yayasan. --------•
-----------------------RAPAT PENGAWAS-------------------------.
--------------------------------Pasal 28 ----------------------------------
1. Rapat Pengawas dapat diadakan setiap waktu bila------------•
dianggap perlu atas permintaan tertulis dari seorang atau----•
lebih Pengawas atau Pembina. -----------------------------------•
12. Panggilan Rapat Pengawas dilakukan oleh Pengawas yang-•

I berhak mewakili Pengawas. -------------------------------------
3. Pangeilan Rapat Pengawas disarnpaikan kepada setiap ------•
Pengawas secara langsung. atau melalui surat dengan -------•
mendapat tanda terima, paling larnbat 7 (tujuh) hari----------•
sebelum rapat diadakan, dengan tidak memperhitungkan----•
tanggal panggilan dan tanggalrapat. ----------------------------•
14. Panggilan Rapat itu harus mencantumkan tanggal, waktu.--•
1 tempat dan acara rapat. --------------------------------------------•
I s. Rapat Pengawas diadakan ditempat kedudukan Yayasan-----
1 atau tempat kegiatan Yayasan. ------------------------------------
16. Rapat Pengawas dapat diadakan ditempat lain dalam --------•
wilayah hukum Republik Indonesia dengan persetujuan-----•
pem bin a. -- - ---- - - - - - -- - ------- -------- ------- - - - - - --- ---- - -------- -- - -
1-------------------------------- Pasal 29 ---------------------------------

22
NOTARIS .PPAT KABUPATEN PASURU.a
Telp Fax (0343) 44 2288, Hp . 08.38 3322 228
Email not.philipusiw@gmait.com 1. Rapat Pengawas dipimpin oleh Ketua Umum.-----------------•
JM. Raya anggeh No. 12
KABUPATEN PASURUAN 87174 2. Dalam hal Ketua Umum tidak hadir atau berhalangan,-------•
maka Rapat Pengawas akan dipimpin oleh satu orang-------•
Pengawas yang dipilih oleh dan dari Pengawas yang hadir.-•
4 Satu orang anggota Pengawas hanya diwakili oleh -----------•
Pengawas lainnya dalam Rapat Pengawas berdasarkan------•
surat kuasa. -----------------------------------------------------------
Rapat Pengawas sah dan berhak mengambil keputusan------•
yang mengiat apabila:--------------------------------------------•
a. Dihadiri paling sedikit ½ (dua per tiga) dari jumlah -----•
1 Pengawas. - -- ------- - - - -- ----- - - ------ - - -- - - -- ----- - - --- - - - - - --- -
I b. Dalam hal korum sebagairnana dimaksud dalam ayat---•
(4) huruf a tidak tercapai, maka dapat diadakan ----------•
pemanggilan Rapat Pengawas kedua. ----------------------•
Pemanggilan sebagaimana yang dirnaksud dalam ayat--•
(4) huruf b. harus dilakukan paling lambat 7 (tujuh)-----•
hari sebelum rapat diselenggarakan, dengan tidak -------•
memperhitungkan tanggal panggilan dan tanggal rapat. •
Rapat Pengawas kedua diselenggarakan paling cepat ---•
10 (sepuluh) hari dan paling lam bat 2 l (duapuluh satu)-•
hari dari terhitung sejak Rapat Pegawas pertama.--------•
Rapat Pengawas kedua adalah sah dan berhak------------•
mengambil keputusan yang mengikat, apabila dihadiri -•
paling sedikit ½ (satu per dua) jwnlab Pengawas. -------•
-------------------------------- Pas al 30 ---------------------------------
I. Keputusan Rapat Pengawas harus diambil berdasarkan------•
1 musyawarah untuk mufakat. ---------------------------------------
12. Dalam hal keputusan berdasarkan musyawarah untuk -------•
mufakat tidak tercapai, maka keputusan diambil--------------•
berdasarkan suara setuju lebih dari ' (satu per dua) jumlah •
23
NOTARIS • PPAT KABUPATEN PASURUAN
Telp I Fax : (0343) 44 2288, Hp · 0838 3322 2288
Email not.phihipuskw @gmait.com
I suara yang sah. -------------------------------------------------------
Porum Ranggah Raiden~e Blok Ruko 6-7
KABUATEN PASURUN 07474 13. Dalam bal suara setuju dan tidak setuju sama banyaknya. ---•
1 maka usu! di tolak. ---------------------------------------------------
14. Pemungutan suara mengenai diri orang dilakukan dengan --•
surat suara tertutup tanpa tanda tangan. sedangkan-----------•
pernungutan suara rnengenai hal-hal lain dilakukan secara--•
terbuka, kecuali Ketua Rapat menentukan lain dan tidak ----•
ada keberatan dari yang hadir.-----------------------------------•
I s. Suara abstain dan suara tidak sah tidak dihitung dalam ------•
' menentukan jumlah suara yang dikeluarkan.-------------------•
16. Setiap Rapat Pengawas dibuat berita acara rapat yang -------•
ditandatangani oleh ketua rapat dan 1 (satu) orang anggota-•
Pengurus lainnya yang ditunjuk oleh rapat sebagai -----------•
sekretari s rapat. --- ------------ - - - ---- --- ---- -- - ---- - - ----------- --- -•
Penand atanganan yang dimaksud dalam ayat (6) tidak-------•
disyaratkan apabila Berita Acara Rapat dibuat dengan akta -•

notaris. ------ --- - ---------------- - --------- -------- -- - - ---- - --- - - -- ---
I 8. Pengawas dapatjuga mengambil keputusan yang sah tanpa-•
mengadakan Rapat Pengawas. dengan ketentuan semua-----•
Pengawas telah diberitahu secara tertulis dan semuad ---------•
Pengawas memberikan persetujuan mengenai usul yang ----•
diajukan secara tertulis dengan menandatangani usul --------•
tersebut. ---------------------------------------------------------------
Keputusan yang diambil sebagaimana yang dimaksud-------•
dalam ayat (8), mempunyai kekuatan yang sama dengan----•
keputusan yang diambil dengan sah dalam rapat Pengurus.-•
-----------------------RAPAT GABUNGAN ------------------------•
--------------------------------Pasa I 31 -------------------------------- -
1. Rapat Gabungan adalah rapat yang diadakan oleh-------------
1 Pengurus dan Pengawas untuk mengangkat Pembina. -------•

24
PHILIPUS KURRNIA WIJAYA, S.H., M.Kn.
~-OTAR1s - PPAT KABUPATEN PASURW,N
TeIp /Fax : (0343) 44 2288. Hp : 0838 3322 2288
I apabila Yayasan tidak lagi mempunyai Pembina.-------------•
Email. notph1hpuskw@gmai1 com
JM. Raya FRanggeh No. 12
Porum Ranggeh Residence Bok Ruko 6.7 1 2. Rapat Gabungan diadakan paling lambat 30 (tigapuluh)-----•
KABU~TEN PASURUAN 67174
hari terhitung sejak Yayasan tidak lagi mempunyai----------•
Pembina.--------------------------------------------------------------
1 3. Panggilan Rapat Gabungan dilakukan oleh Pengurus.--------•
4. Panggilan Rapat Gabungan disampaikan kepada setiap------•
Pengurus dan Pengawas secara langsung. atau melalui ------•
surat dengen mendapat tanda terima., paling lambat 7--------•
(tujuh) hari sebelum rapat diadakan, dengan tidak------------•
memperhitungkan tanggal panggilan dan tanggal rapat. -----•
I s. Panggilan Rapat Gabungan harus mencantumkan tanggal, ---
1 waktu, tempat dan acara rapal. ------------------------------------
6. Rapat Gabungan diadakan ditempat kedudukan Yayasan----•
1 atau di ternpat kegiatan Yayasan. ----------------------------------
7. Rapat Gabungan dipimpin oleh Ketua Pengurus. -------------•
8. Dalam ha) Ketua Pengurus tidak ada atau berhalangan ------•
hadir, maka Rapat Gabungan dipimpin oleh Ketua -----------•
P enga\Vas. ---- - - - - -- - ----------------------- -- - -- -- - - ----- - - --- - - - -- - -
Dalam ha] Ketua Pengurus dan Ketua Pengawas tidak ada--•
atau berhalangan hadir, maka Rapat Gabungan dipimpin----•
oleh Pengurus atau Pengawas yang dipilih oleh dan dari ----•
Pengurus dan Pengawas yang hadir. ----------------------------•
------------------------ --------Pasal 32 ----------------------------------
I. Satu orang Pengurus hanya dapat diwakili oleh Pengurus
I lainnya dalam Rapat Gabungan berdasarkan surat kuasa.--•
I 2. Satu orang Pengawas hanya dapat diwakili oleh Pengawas -•
I 1ainnya dalam Rapat Gabugan berdasarkan surat kuasa. -----•
] 3. Setiap Pengurus atau Pengawas yang hadir berhak -----------•
mengeluarkan l (satu) suara dan tambahan I (satu) suara ---•
untuk setiap Pengurus atau Pengawas lain yang---------------•

.GIARIS • PPAT KAUUPAT~N AURUnN
1el0I Fax (014.3) 44 22, +Hp : 08.58 33J22 2288
Email : not.phi+pus#w@pgmait.com
JM. Raya Rarggeh No. 12
Parum Ranggeh Rewfence Blok ukg 9-T l. Tahun buku Yayasan dimulai dari tanggaJ I (satu) Januari---
KABL~TEN Ai~iN ar1fd
1 sampai dengan tanggal 31 (tigapuluh satu) Desember. ------•
2. Pada akhir Desember tiap tahun, buku Yayasan ditutup.-----•
3. Untuk pertama kalinya tahun buku Yayasan dimulai pada --•
tanggal dari Akta Pendirian Yayasan dan ditutup tanggal ---•
31-12-2020 (tigapuluh satu Desember dua ribu ----------------
duapul uh). ------------------------------------------------------------
----------------------LAPORAN TAHUNAN -----------------------•
--------- •----------------------Pasal 35 ----------------------------------
1. Pengurus wajib menyusun secara tertulis laporan tahunan --•
paling lambat 5 (lima) bulan setelah berakhirnya tahun------•
buku Yayasan. ------------------------------------------------------
12. Laporan tahunan memuat sekurang-kurangnya: ---------------
1 a. Lapo ran keadaan dan kegiatan Yayasan selama tahun --•
1 buku yang lalu serta hasil yang telah dicapai ; -------------
1 b. Laporan keuangan yang terdiri atas laporan posisi-------•
keuangan pada akhir periode. laporan aktivitas.----------•
laporan arus kas dan catatan laporan keuangan. ----------•
13. Laporan tahunan wajib ditandatangani oleh Pengurus dan --•

1 Pengawas. --------------------------------------------------------
14. Dalam haJ terdapat anggota Pengurus dan Pengawas yang--•
tidak menandatangani laporan tersebut, maka yang ----------•
bersangkutan harus menyebutkan alasan tertulis. -------------•
I s. Laporan tahunan disahkan oleh pembina dalam rapat--------•
1 tahtman.--------------------------------------------------------------
16. Thktisar laporan tahunan Yayasan disusun sesuai dengan----•
standar akuntansi keuangan yang berlaku dan diumumkan--•
1= pada pa pan pengumuman dikantor Yayasan. -------------------
ERUBAHAN PA:.~: ARAN DASAR_---------------

6
28
~;OTARIS • PPAT KABUPATEN PASURW.......,r
. _
Telp I Fax · (0343) 44 2288, Hp : 0838 3322 228k,
Email not phit+pu skw@gmail .com . Perubahan Anggaran Dasar hanya dapat dilaksanakan-------•
KAB UPATEN PASURUAN 67174 berdasarkan keputusan Rapat Pembina yang dihadiri -------•
paling sedikit ½ (dua per tiga) dari jumlah Pembina.---------•
l 2. Keputusan diambil berdasarkan musyawarah untuk -----------
' 1nufakat. --------------------------------------------------------------
s. Dahm ha! musyawarah untuk mufakat tidak tercapai, -------•
maka keputusan ditetapkan berdasarkan persetujuan paling-•
sedi.k.it ½ (dua per tiga) dari seluruh jumlah Pembina yang--•
hadir atau yang diwakili.------------------------------------------•
Dalam hal korum sebagimana yang dimaksud <la.lam ayat---•
(1) tidak tercapai, maka diadakan pemanggilan Rapat -------•
Pembina yang kedua paling cepat 3 (tiga) hari terhitung-----•
sejak tanggal Rapat Pembina yang pertama.-------------------•
5. Rapat Pembina kedua tersebut sah, apabila dihadiri oleh ----•

• l 1ebih dari ½ (satu per dua) dari seluruh Pembina.--------------
16. Keputusan Ra.pat Pembina kedua sab. apabila diarnbil--------
berdasarkan persetujuan suara terbanyak dari jumlah --------•
Pembina yang hadir atau diwakili.------------------------------•
--------------------------------Pasal 37 ----------------------------------
1. Perubahan Anggaran Dasar dilakukan dengan akta notaris
I dan dibuat dalam bahasa Indonesia.------------------------------

12. Perubahan Anggaran Dasar tidak dapat dilakukan terhadap-•
1 maksud dan rujuan Yayasan. --------------------------------------
13. Perubahan Anggaran Dasar yang menyangkut perubahan ---•
narna dan kegiatan Yayasan. harus mendapat persetujuan---•
dari Menteri Hukurn Dan Hak Asasi Manusia Republik -----•
lndonesia. -------------------------------------------------------------
1 4. Perubahan Anggaran Dasar selain yang menyangkut hal-haJ
sebagaimana yang dimaksud dalam ayat ()cukup-----------•
diberitahu.k:an kepada Menteri Hukum Dan Hak Asasi-------•
29
•GTARIS . PPAT KABUPATEN PASUUuN
1eio I Fa (0343) 44 2208, Hp : 08.18 3322 2288
Email : not.pniipus#w@ggmail com
Perum Ranggeh Residence Elok Ruko 6-T
KABUF~TEN PABUMUAN 47174
I Manusia Republik Indonesia.-------------------------------------•
1 s. Pembahan Anggaran Dasar tidak dapat dilakukan pada -----•
saat Yayasan dinyatakan pailit. kecuali atas persetujuan----•
kurator.---------------------------------------------------------------
------------------------ PENGGABUNGAN ------------------------•
------------------------------ --P asa I 38 ----------------------------------
I. Penggabungan Yayasan dapat dilakukan dengan-------------•
menggabungkan I (satu) atau lebih Yayasan dengan---------•
yayasan lain, dan mengakibatkan Yayasan yang--------------•
menggabungkan diri menjadi bubar. ----------------------------•
12. Penggabungan Yayasan yang dimaksud dalam ayat (1)------
dapat dilakukan dengan memperhatikan:----------------------•
a. Ketidakmampuan Yayasan melaksanakan kegiatan -----•
1 usaha tanpa didukung Yayasan lain;------------------------
1 b. Yayasan yang menerima penggabungan dan yang-------•
1 bergabung kegiatannya sejenis; atau------------------------
1 C. Yayasan yang menggabungkan diri tidak pernah---------•
melakukan perbuatan yang bertentangan dengan---------•
Anggaran Dasarnya, ketertiban um.um dan kesusilaan.--•
13. Usu.I penggabungan Yayasan dapat disampaikan oleh -------•
1 Pengurus kepada Pembina. ----------------------------------------
- -------- -- -------------- --- -- -- Pas al 39 -- ------------------ - - -- - - - -- - ----
1. Penggabungan Yayasan dapat dilakukan berdasarkan--------•
keputusan Rapat Pembina yang dihadiri paling sedikit ¾----•
(tiga per empat) dari jumlah anggota Pembina dan disetujui•
paling sedikit ¾ (tiga per empat) dari seluruh jumlah --------•
anggota Pembina yang hadir.-------------------------------------•
Pengurus dari masing-masing Yayasan yang akan------------•
menggabungkan diri dan yang akan menerima----------------•
1 penggabungan menyusun usul rencana panggabungan. ------•

30
.GTARIS - PPAT KABUPATEN PASURUnN
Telp I Fax (0343) 44 2288 Hp : 0838 3322 2":.".3''"j' _
Emait_. not.pnihpuskw@gmait com
JM. Raya Ranggeh No. 12 •
Usul rencana penggabungan
''
sebagaimana
'°
dimaksud dalam-•
KAB UF~TEN PASURUAN 67174
ayat (2) dituangkan dalam rancangan akta penggabungan---•
oleh Pengurus dari yayasan yang akan menggabungkan-----•
diri dan yang akan menerima panggabungan. -----------------•
14. Rancangan akta penggabungan harus mendapat---------------•
1 persetuj uan dari Pembina masing-masing Yayasan. ----------•
I s. Rancangan sebagaimana dimak:sud dalam ayat (4) ------------
dituangkan dalam akta penggabungan yang dibuat -----------•
dihadapan notaris dalam bahasa Indonesia. --------------------•
Pengurus Yayasan hasil penggabungan wajib -----------------•
mengumumkan hasil penggabungan dalam surat kabar ------•
harian berbahasa Indonesia paling lambat 30 (tigapuluh)----•
hari terhitung sejak penggabungan selesai dilakukan. --------•
Dalam hal penggabungan Yayasan diikuti dengan------------•
perubahan Anggaran Dasar yang memerlukan persetujuan--•
Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia. maka akta---------•
perubahan Anggaran Dasar Yayasan Wajib disampaikan----•
kepada Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia untuk -----•
memperoleh persetujuan dengan dilampiri akta ----------------
penggabungan. ----------- - - - - - - ----- - - -- - - -- - - - - - - - - - - --- -- -- -- - - -- - -
--------------------------PEMBUBARAN -----------------------------
--------------------------------Pasal 40 ----------------------------------
], Yavasan bubar karena:--------------------------------------------•
1 a. Alasan sebagaimana dimaksud dalam jangka waktu-----•
1 yang ditetapkan dalam Anggaran Dasar berakhir;-------•
1 b. Tujuan Yayasan yang ditetapkan dalam Anggaran ------•
1 Dasar telah tercapai atau tidak tercapal;-------------------•
1 C. Putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum -----•
tetap berdasarkan alasan:------------------------------------•
I) Yayasan melanggar ketertiban umum dan -------------•
31
1.GIAIS - PPAT KABUPATEN PASURu/N
Teto I Fax · (0343) 44 2288, Hp 08,+8 3322 2288
" gm&it. not.phi1ipus#kw@pgmail.com
JM. Raya FRanggeh No. 12 I kesusi laan ;--------------------------------------------------
Perum Ranggeh Rewence Blok Ruko ~-T
KABUF~TEN PABURUAN 67174
12) Tidak mampu membayar utangnya setelah ------------•
1 dinyatakan pailit : atau -----------------------------------
13) Harta kekayaan Yayasan tidak cukup untuk melunasi
I utangnya setelab pemyataan pail it dicabut. -----------•
Dalam ha! Yayasan bubar sebagaimana diatur dalam ayat---•
(I) huruf a dan huruf b, Pembina menunjuk likuidator-------•
untuk membereskan kakayaan Yayasan.------------------------•
13. Dalam hal tidak ditunjuk likuidator, maka Pengurus ---------•
bertindak sebagai likuidator.--------------------------------------•
-------------------------------- Pasa I 41 ---------------------------------
1. Dalam ha! Yayasan bubar, Yayasan tidak dapat melakukan-•
perbuatan hukum, kecuali untuk membereskan----------------•
kekayaannya dalam proses likuidasi.----------------------------•
Dalam hal Yayasan sedang dalam proses likuidasi, untuk ---•
semua surat keluar dicantumkan frasa "dalam likuidasi----•
dibelakang nama Yayasan.----------------------------------------•
13. Dalam hal Yayasan bubar karena putusan pengadilan, -------•
/ maka pengadilan j uga menunjuk likuidator. -------------------•
14. Dalam hal pembubaran Yayasan karena pailit, berlaku ------•
' peraturan perundang-undangan dibidang kepailitan. ---------•
I s. Ketentuan mengenai penunjukan, pemberhentian-------------•
sementara. pemberhentian wewenang, kewajiban, tugas-----•
dan tanggung jawab. serta pengawas terhadap Pengurus,----•
berlaku juga bagi likuidator.--------------------------------------•
Likuidator atau Kurator yang ditunjuk untuk melakukan ----•
pemberesan kekayaan Yayasan yang bubar atau --------------•
dibubarkan. paling lambat 5 (lima) hari terhitung sejak------•
tanggal penunjukan wajib mengumumkan pembubaran------•
Yayasan dan proses likuidasinya dalam surat kabar harian--•
32
NCI»R'S .PPAT KABUPATEN PASURUAN
Tel/Fax · (0343) 44 2288, +Hp : 08.348 3322 2288
Emoit . not.pnhipus.kw@groii com
JMN. Raya Ranggeh No. 12
Perm Ranggen Residence Blok Ruko 6.7
I berbahasa Indonesia.-----------------------------------------------•
KUPATEN A3\9UN 57174
7. Likuidator atau Kurator dalam waktu paling lambat 30------•
(tigapuluh) hari terhitung sejak tanggal proses likuidasi-----•
berakhir, wajib mengumumkan hasil likuidasi daJam surat -•
kabar harian berbahasa Indonesia.-------------------------------•

1
8. Likuidator atau Kurator dalam waktu paling lambat 7 -------•
(tujuh) hari terhitung sejak tanggal proses likuidasi ----------•
¢
berakhir wajib melaporkan Pembubaran Yayasan kepada----
Pembina. --------------------------------------------------------------
Dalam ha! laporan mengenai pembubaran Yayasan ----------•
sebagaimana dimaksud ayat (8) dan pengurnuman hasil-----•
likuidasi sebagaimana dimaksud ayat (7) tidak dilakukan, --•
maka bubarnya Yayasan tidak berlaku bagi pihak ketiga. ---•
-CARA PENGGUNAAN KEKAYAAN SISA LIKUIDASI -•

--------------------------------Pasa 142 ------ ----------------------------
1. Kekayaan sisa hasil likuidasi diserahkan kepada yayasan ---•
lain yang mempunyai ma.ksud dan tujuan yang sama---------•
dengan Yayasan yang bubar. -------------------------------------•
Kekayaan hasil likuidasi sebagaimana dimaksud dalam -----•
ayat (I) dapat diserahkan kepada badan hukum lain yang ---•
melakukan kegiatan yang sama dengan Yayasan yang-------•
bubar, apabila hal terse but diatur dalam Undang-undang----•
yang berlaku bagi hukum tersebut. ------------------------------•
Dalam hal kekayaan sisa basil lik.uidasi tidak diserahkan----•
kepada yayasan Iain atau kepada badan hukum lain----------•
sebagaimana yang dimaksud dalam ayat ( 1) dan (2).---------•
kekayaan tersebut diserahkan kepada Negara dan ------------•
penggunaannya dilakukan sesuai dengan maksud dan --------
ujuan Yayasan yang bubar. --------------------------------------•
1-------------------PERATURAN PENUTUP ----------------------•

.GARRIS • PPAT KABUPATEN PASURU#N
Telp / F;ix (0:\'13) 4d 22rlfl, Hp. OBJ8 3322 2288
j ;z;;:z;:e4"
Perum Ranggeh Redence Blok Ruko €-T
KABLF~TEN PASLUAN 7174
E vasa4-----•
I. Hal-hal yang tidak diatur atau belum cukup diatur dalam ---•
1 Anggaran Dasar ini akan diputuskan oleh Rapat Pembina.--•
/ 2. Menyimpang dari ketentuan daJam Pasal 7 ayat (4). Pasal --•
13 ayat (1), dan Pasal 24 ayat (1) Anggaran Dasar ini--------•
mengenai tata cara pengangkatan Pembina, Pengurus, dan--•
Pengawas Yayasan dengan susunan sebagai berikut : ---------
-- Pembina : ----------------------------------- ----------------------
1- Ketua : penghadap tuan SUGIARTO --------•
/ tersebut diatas. ---------------------------
1- Anggota : penghadap tuan MUHAMMAD -----•
1 FAROH ILHAMI tersebut diatas.--•

-- Pengawas : ------------------------------------------------------
- Ketua : penghadap nyonya NIK ---------------•
SUG IHARTI, ST atau disebut -----•
juga nyonya NIK SUGIHARTI, ---•
Sarjana Teknik tersebut diatas. -----•
1-- Pengurus : --------------------------------------------------------

1- Ketua : penghadap nona ALFIN NURUL---•
1 FIRDAUS, tersebut datas. ------------•
1- Wakil Ketua : penghadap tuan MUZZAKI----------•
AHMAD ARDIANSYAH -----------•
tersebut diatas. --------------------------•
1- Sekretaris : penghadap nona NISWATUL -------•
/ UMMA , tersebut d1atas.---------------•
1- Bendahara : penghadap tuan BAYU FAJAR -----•
1 INSANT, terse but diatas. ---------------

13. Pengangkatan anggota Pembina Yayasan, anggota Pengurus-
Yayasan dan anggota Pengawas tersebut telah diterirna oleh •
masing-masing yang bersangkutan dan harus disahkan-------•

34
PHIL.IPUS KURNIA WIJAYA, S.H., M.Kn.
Z,
.CARIS . PPAY KAMUPATEN PASURUAN
Ten IFa¥ (11M,J) 44 Hp ' 08,58 3322 2288
Ema not.pniiipusiw@gmail.com
JM Hay Rargget No. 12
prim Rgnu@eh Residence Blok Ruko 6-7 dalam Rapat Pembina pertama kali diadakan, setelah Akta --•
Au#TEN AURUAN 67174
Pendirian ini mendapat pengesahan atau didaftarkan pada ---•
Instansi yang berwenang. Pengurus Yayasan dan Pengawas-•
Y ayasan Baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri ---------•
dengan hak untuk memindahkan kekuasaan ini kepada-------•
orang lain dikuasakan untuk memo hon pengesahan dan atau -
pendaftaran atas Anggaran Dasar ini kepada instansi yang---•
berwenang dan untuk membuat pengubahan dan atau --------•
tambahan dalam bentuk yang bagaimana pun juga yang-----•
diperlukan untuk memperoleh pengesahan tersebut dan------•
untuk mengajukan serta menandatangani semua---------------•
permohonan dan dokumen lainnya, untuk memilih tempat---•
kedudukan dan untuk melaksanakan tindakan lain yang------•
mungkin di perl ukan. -------------------------------------------------
-- Para penghadap menyatakan dengan ini menjamin akan ------•
kebenaran identitas para penghadap sesuai tanda pengenal yang
disampaikan kepada saya, Notaris dan bertanggung jawab ------•
sepenuhnya atas hal tersebut dan selanjutnya para penghadap --•
juga menyatakan telah mengerti dan memahami isi akta ini. ----•
------------------DEMIKIALAH AKTA INI---------------------•
-- Dibuat dan dilangsungkan di Kabupaten Pasuruan, pada hari •
dan tanggal tersebut pada bagian awal akta ini, dengan dihadiri•
saksi-saksi :---------------------------------------------------------------
1. Nona WIBRIA RAHAYU SAPTAWULAN, Sarjana---•
Manajemen, lahir di Sleman. pada tanggal 08-04-1994---•
(delapan April seribu sembilan ratus sembilanpuluh -------•
empat). Pegawai Kantor Notaris. bertempat tinggal di-----•
Kata Pasuruan. Dusun Bulu. Rukun Tetangga 003. Rukun•
Warga 001, Kelurahan Krampyangan, Keeamatan ---------•
Bugul Kidul; untuk sementara ini berada di Kabupaten----•
35
t.GARIS .PPAT KABUPATEN PASUFU+KN
Telp /Fax (01343) 44 2288, Hp : 08.8 3322 2288
Emait not.phihipus#w@gmail com
Perum Ranggeh Residence Blok Fluko 6-7 I Pasuruan. -------------------------•
KAB UFATEN PASURUAN 67174
Nona DARA AGUSTINA. lahir di Pasur
peda tanggal
07-09-1994 (tujuh September seribu sembin ratus---------•
sembilanpuluh empat), pegawai kantor Notaris. bertempat •
tinggal di Kabupaten Pasuruan. Dusun Tosari. Rukun ------•
Tetangga 003. Rukun Warga 005, Desa Tosari. Kecamatan
Tosari; ----------------------------------------
-- Setelah saya, Notaris, membacakan akta ini kepada para----•
penghadap dan para saksi tersebut, maka segera para-----------•
penghadap, para saksi tersebut dan saya, Notaris----------------•
menandatanganl akta Ini. --------------------------------------------•
-- Dibuat dengan tiada Gantian, Coretan maupun Tambahan. •
-- Minuta Akta ini telah ditandatangani dengan semestinya.----
---------- DIBERIKAN SEBAGAI SALINAN -----------------•
-------------------- YANG SAMA BUNYINYA -----------------•
a 3)96786787
100
s sunuAH
t"
· FU"eW"
MsH.MM
ATEN PASURUN
36
Contoh Tanda Tangan 9as
19/10/20 21
ISVS ONLINE
PASURUAN
232512600- 1DR
No.TB 4115107
: 84,853,964 85,890,964 99
-78,8s5&SAN P~SJ~vvouTiHi~~iiiis 99 y
-10,000 7,035,405 4
> -1,000 7,034,405 4
-4,000 1,22% 7, 020/6336028
7,035,633 99
-11, 000 7,020,633 99
-2,500, 000 45a0655 4
-2,500,000 2er r£ 4
NF BNI NO. TB 4115107
rewrAuu.
bulu8Nr BiT
ni A
onotlerbeturnmeninggllon Ranke
but Bur 8nTla/utrDebit er »tung. gar gmmemberithu Banke
luea hay dspatdi l Kant a orlu
Ct»ubanngpemnbulveining denganmarbawabut 8Nl Taplu git%
0Trsupon) Pembeniden Penerirna Ku
drBini.artpulus
Debit 8Nt tot pihole ietige vng bukan Mr leathaun8ant manjdires.llovcgg ung pew
ngerrinden ng
Biniden eli identitt I bertaley.aP ominaltrtant di rte
memyertakan Kartu Debit BL
lan diytat pif (dormant]. Retuning dormant dpet alctif lent l al

-Banting. penariken pryetoran tunal, pmindh bulun mettu
delamn[angtwtu rtentu al otomtis ditup oleh sit

mute/rualdpet la.tut di elurut Kantor Cabang8N di dalarn negen.
vg. ifilia Kar pebht dost dilate.kn di vesturuh Ktot Ca.bang BN al datum

Proposal Kegiatan Pelatihan Kepemimpinan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Proposal Kegiatan Pelatihan Kepemimpinan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA KEGIATAN

NOMOR AHU-0008277.AH.01.04.Tahun 2020

Hari, Tanggal : Sabtu - Minggu, 29- 30 Oktober 2022

Pasuruan, 28Agustus 2022

IV. Nama dan Bentuk Kegiatan

VI. Waktu dan Tempat Kegiatan

VII. Susunan Acara

Sabtu, 13 Agustus 2022

Dinas Kepemudaan dan

Minggu, 14 Agustus 2022

VIII. Perlengkapan dan Peralatan

NO URAIAN VOLUME BANYAK HARGA @ JUMLAH

Penanggung Jawab : Ketua Pasuruan Youth Forum

Sie Acara : Niswatul Umma

Sie Dokumentasi : Afif Akbar Abdillah

Sie Konsumsi : Kris Liswantari

Sie Perlengkapan : WahyuAdi

YAYASAN PASURUAN YOUTH FORUM

b Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu ""

: Memberikan pengesahan badan hukum:

MENTERI HU KUM DAN HAK ASASI MANUSIA ·"

Cahyo Rahadian Muzhar, S.H., LLM.

19690918 199403 1 001 "/)'1r.''"'

DAFTAR YAYASAN NOMOR AHU-0010808.AH.01.12.Tahun 2020 TANGGAL 20 Mei 2020 ""

3. Susunan Organ Yayasan "

Cahyo Rahadian Muzhar, S.H., LLM.

PHILIPUS KURNIA WIJAYA, S.M., M.Kn.

keputusan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia

AKTA PENDIRIAN YAYASAN

JI Raya Ranggeh No. 12, Perum Ranggeh Residence

" PASURUAN YOUTH FORUM "

1-- Pada hari ini. Selasa. tanggal 19-05-2020 (sembilanbelas-----•

Mei dua ribu duapuluh), mulai Pukul 09.00 WTB (sembilan-----•

Waktu Indonesia Barat). sampai dengan selesainya proses ------•

pembuatan akta iru. ----------------------------------------------------•

-- Menghadap kepada saya, PHILIPl'S K1JRNIA WIJAYA, -

Sarjana Hukum. Magister Kenotariatan. Notaris di-----------•

Kabupaten Pasuruan, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang-----•

identitasnya akan disebut pada bagian akhir akta ini: --------------

1. Tuan SUGIARTO, lahir di Pasuruan. pada tanggal 14-12-•

1972 (empatbelas Desember seribu sembilan ratus----------•

tujuhpuluh dua). Warganegara Indonesia. Karyawan -------•

Swasta, bertempat tinggal di Kabupaten Pasuruan, Dusun -•

Putuk Barat. Rukun Tetangga 001. Rukun Warga 005, Desa

Cowek, Kecamatan Purwodadi. sebagai pemegang Kartu--•

Tanda Penduduk dengan Nomor lnduk Kependudukan-----•

Nona ALFIN NURUL FIRDAUS, lahir di Pasuruan, pada

tanggal 10-02-1995 (sepuluh Februari seribu sembilan ratus

sembilanpuluh lima), Warganegara Indonesia. Swasta,-----•

bertempat tinggal di Kabupaten Pasuruan. Bahrowo. -------•

Rukun Tetangga 025, Rukun Warga 008. Desa --------------•

Kedungringin. Kecamatan Beji. sebagai pemegang Kartu--•

Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan-----•

1 3. Nona NlSWATUL UMMA, lahir di Pasuruan. pada--------•

ageal 22-05-1999 (duapuluh dua Mei seribu sembilan ----•

Rukun Tetangga 008, Rukun Warga 003, Desa Kalianyar,--•

Kecamatan Bangil, sebagai pemegang Kartu Tanda----------•

Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK):----•

Tuan BAYU FAJAR INSANI, lahir di Pasuruan, pada----•

tanggal 21-04-1995 (duapuluh satu April seribu sembilan -•

ratus sembilanpuluh lima), Warganegara Indonesia, --------•

Swasta, bertempat tinggal di Kabupaten Pasuruan, Dusun -•

Palang, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 005, Desa ----•