Peraturan Bupati Kutai Barat

BUPATI KUTAI BARAT
PERATURAN BUPATI KUTAI BARAT

NOMOR 70 TAHUN 2014
TENTANG
PEDOMAN DAN TATA CARA PEMILIHAN PETINGGI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI KUTAI BARAT,
Menimbang : a. bahwa guna kelancaran pelaksanaan pemilihan

Petinggi atau Kepala Kampung di Kabupaten Kutai
Barat maka ketentuan yang mengatur tentang proses
pemilihan dan pengangkatan Petinggi yang tercantum
dalam Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Kampung dan Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun
2014 tentang Pelaksanaan Peraturan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Kampung serta
pengganti Peraturan Daerah Kabupaten Kutai Barat
Nomor 15 Tahun 2006 Tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan
Pemberhentian Petinggi dan Peraturan Daerah
Kabupaten Kutai Barat Nomor 10 Tahun 2007 Tentang
Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Kutai
Barat Nomor 15 Tahun 2006 Tentang Tata Cara
Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan
Pemberhentian Petinggi;
b. bahwa pengaturan Pedoman dan Tata Cara Pemilihan
Petinggi adalah pelaksanaan dari pada Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Kampung dan
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Pelaksanaan Peraturan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Kampung;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Peraturan Bupati tentang Pedoman dan
Tata Cara Pemilihan Petinggi.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 47 Tahun 1999 tentang
Pembentukan Kabupaten Nunukan, Kabupaten
Malinau, Kabupaten Kutai Barat, Kabupaten Kutai
Timur dan Kota Bontang (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 65 Tahun 1999, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 38)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 07 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas
Undang-Undang Nomor 47 Tahun 1999 tentang
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3962);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang
Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5243);
6. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun
2014 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor
23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 246,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5589);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Pedoman Pembinaan dan Pengawasan
Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165
Nomor 4593);
Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintah Daerah Provinsi, Pemerintah Daerah
Kabupaten atau Kota (Lembaran Negara Republik
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan
2
Dekonsentrasi dan Tugas Pembantuan (Lembaran
Nomor 4816);
13. Peraturan Daerah Nomor 13 Tahun 2001 tentang
Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja dan
Kedudukan Keuangan Petinggi dan Keuangan
Perangkat Kampung (Lembaran Daerah Kabupaten
Kutai Barat Tahun 2001 Nomor 13) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 28 Tahun
2005 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah
Nomor 13 Tahun 2001 tentang Pembentukan
Organisasi dan Tata Kerja dan Kedudukan Keuangan
Petinggi dan Keuangan Perangkat Kampung (Lembaran
Daerah Kabupaten Kutai Barat Tahun 2005 Nomor
28);
14. Peraturan Daerah Nomor 03 Tahun 2008 tentang Urusan
Pemerintahan yang menjadi Kewenangan Kabupaten
Kutai Barat (Lembaran Daerah Kabupaten Kutai Barat
Tahun 2008 Nomor 03);
Organisasi dan Tata Kerja Kecamatan Dilingkungan
Pemerintah Kabupaten Kutai Barat (Lembaran Daerah
Kabupaten Kutai Barat Tahun 2008 Nomor 08,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Kutai Barat
Nomor 133);
Pembentukan, Penghapusan, Penggabungan Kampung
dan Perubahan Status Kampung Menjadi Kelurahan
(Lembaran Daerah KabupatenKutai Barat Tahun 2009
Nomor 13);
Organisasi dan Tata Kerja Kelurahan Kabupaten Kutai
Barat (Lembaran Daerah Kabupaten Kutai Barat
Tahun 2010 Nomor 21).
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BUPATI KUTAI BARAT TENTANG PEDOMAN

DAN TATA CARA PEMILIHAN PETINGGI.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Daerah Otonom Kabupaten Kutai Barat;
2. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggara urusan Pemerintahan oleh
Pemerintah Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut
asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-
luasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia
sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945;
3
3. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Daerah;
4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD
adalah Lembaga perwakilan rakyat daerah sebagai unsur penyelenggara
pemerintahan daerah Kabupaten Kutai Barat;
5. Kepala Daerah adalah Bupati Kutai Barat;
6. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Kutai Barat;
7. Perangkat Daerah adalah unsur pembantu Kepala Daerah dalam
penyelenggaraan pemerintahan daerah yang terdiri dari Sekretariat
Daerah, Sekretariat DPRD, Dinas Daerah, Lembaga Teknis Daerah,
Kecamatan dan Kelurahan di lingkungan Pemerintah Kabupaten Kutai
Barat;
8. Kampung adalah sebutan lain Desa dalam bahasa umum penduduk di
lingkungan Kabupaten Kutai Barat;
9. Pemerintahan Kampung adalah Petinggi dan Perangkat Kampung
sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Kampung;
10. Pemerintah Kampung adalah Pemerintah Kampung di Lingkungan
Kabupaten Kutai Barat. Badan Permusyawaratan Kampung yang
selanjutnya disingkat BPK, adalah sebutan Badan Perwakilan Desa
dalam bahasa asli penduduk di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Kutai Barat;
11. Kepala Kampung adalah sebutan lain dari Kepala Desa;
12. Petinggi adalah sebutan Kepala Kampung dalam bahasa asli penduduk
di lingkungan Pemerintah Kabupaten Kutai Barat;
13. Bakal Calon yang selanjutnya disingkat Balon, adalah bakal calon
Petinggi dalam lingkungan Pemerintah Kabupaten Kutai Barat;
14. Calon Petinggi disebut Calon, adalah Calon Petinggi yang memenuhi
syarat untuk dipilih menjadi Petinggi dalam lingkungan Pemerintah
Kabupaten Kutai Barat;
15. Penjaringan adalah tahapan dalam proses seleksi untuk mendapatkan
bakal calon Petinggi dari kalangan warga penduduk Kampung di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Kutai Barat;
16. Panitia Pemilihan Petinggi yang selanjutnya disebut Panitia Pemilihan
adalah Panitia Pemilihan Petinggi di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Kutai Barat;
BAB II
RUANG LINGKUP
Pasal 2
(1) Dengan Peraturan ini diatur Pedoman dan Tata Cara Pemilihan
Petinggi;
(2) Ruang Lingkup Pedoman Pemilihan dan Tata Cara Pemilihan Petinggi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1):
a. Kepanitiaan;
b. Hak Memilih Dan Dipilih;
c. Pendaftaran Pemilih;
d. Biaya Pemilihan;
4
e. Pendaftaran, Penjaringan, Penyaringan Dan Penetapan Calon
Petinggi;
f. Pemilihan Petinggi;
g. Kampanye;
h. Pemungutan Suara;
i. Penghitungan Suara;
j. Panitia Pengawasan;
k. Pengawasan Pembinaan Dan Penyelesaian Permasalahan;
l. Penetapan Calon Petinggi;
m. Pengesahan Dan Pengangkatan Calon Terpilih; dan
n. Masa Jabatan Petinggi.
BAB III
Bagian Kesatu
Kepanitiaan
Pasal 3
(1) Dalam rangka pencalonan dan pemilihan Petinggi, BPK membentuk

panitia pemilihan Petinggi.
(2) Pembentukan Panitia Pemilihan Petinggi ditetapkan dengan
Keputusan Camat.
(3) Panitia Pemilihan Petinggi terdiri dari unsur Perangkat Kampung,
pengurus lembaga kemasyarakatan dan tokoh masyarakat.
(4) Susunan Panitia pemilihan Petinggi terdiri dari:
a. Ketua, merangkap anggota;
b. Sekretaris, merangkap anggota;
c. Bendahara, merangkap anggota; dan
d. Beberapa anggota, yang jumlahnya disesuaikan kebutuhan.
(5) Penentuan kedudukan dalam panitia pemilihan ditetapkan dengan
musyawarah atau melalui mekanisme pemilihan.
(6) Panitia Pemilihan Petinggi mempunyai tugas:
a. Melakukan pengumuman, penjaringan, dan penyaringan bakal
calon Petinggi;
b. Menerima pendaftaran bakal calon Petinggi;
c. Melakukan pemeriksaan persyaratan bakal calon;
d. Melaksanakan pendaftaran pemilih dan pengesahan daftar
sementara maupun daftar tetap pemilih;
e. Melaksanakan pemilihan calon Petinggi;
f. Mengusulkan biaya pemilihan;
g. Menetapkan Calon Petinggi; dan
h. Membuat berita acara pemilihan dan melaporkan pelaksanaan
pemilihan calon Petinggi kepada BPK.
(7) Panitia pemilihan Petinggi dalam melaksanakan tugasnya
bertanggungjawab kepada BPK dan Camat;
5
(8) Panitia Pemilihan Petinggi tidak boleh menjadi bakal calon Petinggi,
apabila yang bersangkutan mencalonkan diri, maka yang
bersangkutan harus mengundurkan diri dari kepanitiaan.
(9) Apabila di antara anggota panitia pemilihan ada yang ditetapkan
sebagai bakal calon Petinggi atau berhalangan, keanggotaannya
diganti oleh Perangkat Kampung, pengurus lembaga kemasyarakatan
atau tokoh masyarakat yang lain berdasarkan musyawarah Panitia
dan Keputusan Camat.
(10) Panitia pemilihan Petinggi harus bersikap netral, adil, jujur, dan tidak
memihak.
(11) Masa kerja panitia pemilihan Petinggi adalah sampai dengan
dilantiknya calon Petinggi terpilih.
(12) Panitia Pemilihan Petinggi diberhentikan dengan Keputusan Camat.
(13) Tata Naskah Dinas Panitia Pemilihan Petinggi sesuai dengan Format A
Lampiran I Peraturan Bupati ini.
Bagian Kedua
Hak Memilih dan Dipilih
Pasal 4
(1) Yang dapat ditetapkan sebagai pemilih adalah penduduk desa warga
Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan:
a. Terdaftar sebagai penduduk Kampung Pemilihan yang
bersangkutan secara sah berdasarkan KTP Nasional;
b. Pada hari pemungutan suara pemilihan Petinggi sudah mencapai
usia 17 (tujuh belas) tahun atau telah pernah kawin;
c. Tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap.
(2) Bukti yang bersangkutan terdaftar sebagai penduduk kampung
secara sah adalah:
a. Berdomisili di Kampung yang bersangkutan sekurang-kurangnya
6 (enam) bulan sebelum disahkannya daftar pemilih sementara
yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nasional.
b. Dalam hal seseorang belum memiliki Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Nasional, dapat ditetapkan sebagai pemilih sepanjang tercatat
dalam daftar Kartu Keluarga (KK) Nasioanl sesuai dengan alamat
Kampung.
(3) Yang dapat menjadi Calon Petinggi adalah penduduk Kampung warga
Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan:
a. Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara
Kesatuan Republik Indonesia, serta pemerintah;
c. Berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Lanjutan Tingkat
Pertama dan/atau sederajat;
d. Berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun;
e. Bersedia dicalonkan menjadi Petinggi;
f. Terdaftar sebagai penduduk dan bertempat tinggal di Kampung
setempat paling kurang 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran;
g. Berdomisi dikampung pemilihan;
6
h. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara atau menjadi
tersangka;
i. Tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana
kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun;
j. Tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan keputusan pengadilan
yang mempunyai kekuatan hukum tetap;
k. Belum pernah menjabat sebagai Petinggi paling lama 18 (delapan
belas) tahun atau tiga kali masa jabatan;
l. Sehat rohani;
m. Berbadan sehat atau jasmani yang dibutikan dengan surat
keterangan dari dokter Pemerintah;
n. Berkelakuan baik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari
Kepolisian;
o. Sanggup untuk tidak mencabut pencalonannya sampai proses
pemilihan selesai;
p. Berkelakuan baik, jujur, adil, dan berwibawa;
q. Siap menjadi Petinggi sampai selesai masa jabatan;
r. Tidak pernah diberhentikan sebagai Petinggi;
s. Tidak sebagai Pegawai Negeri Sipil pada jabatan fungsional;
t. Tidak sebagai Pegawai Negeri Sipil dari luar Daerah Kabupaten
Kutai Barat;
u. Tidak sebagai pengurus partai politik; dan
v. Tidak pernah melakukan pelanggaran adat istiadat dan norma-
norma lain yang berlaku dalam masyarakat.
(4) Perhitungan batas usia bakal calon Petinggi ditentukan pada saat
dibukanya pendaftaran, apabila pada saat dibukanya pendaftaran
bakal calon Petinggi ditemukan lebih dari satu bukti yang sah
mengenai tanggal lahir atau usia bakal calon maka yang dijadikan
dasar untuk menentukan tanggal lahir atau usia bakal calon Petinggi
berurutan sebagai berikut:
Pertama : Akte Kelahiran/kutipan Akte Kelahiran/Surat Kenal
Lahir dari Pejabat yang berwenang.
Kedua : Bukti lain yang tanggal pengeluarannya/penerbitannya
paling awal.
(5) Pegawai Negeri Sipil yang mencalonkan diri sebagai Petinggi selain
harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (3),
harus memiliki surat keterangan izin sebagai syarat pendaftaran dari
Sekretaris Daerah Kabupaten Kutai Barat dan bagi Perangkat
Kampung harus mengundurkan diri, dengan perincian sebagai
berikut:
a. Bagi Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Kutai Barat, Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan harus
mendapatkan izin yang dikeluarkan oleh Pejabat Pembina
Kepegawaian atau pejabat yang ditunjuk.
b. Bagi Perangkat Kampung Pegawai Negeri Sipil di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Kutai Barat harus mendapatkan ijin dari
Pejabat Pembina Kepegawaian atau pejabat yang ditunjuk dan
yang bersangkutan tidak harus menggundurkan diri dari
jabatannya.
7
c. Bagi Perangkat Kampung Non Pegawai Negeri Sipil harus
menggundurkan diri dari jabatannya, sebagaimana Format P
(6) Pegawai TKK/PTT yang mencalonkan diri sebagai bakal calon Petinggi,
yang bersangkutan harus membuat surat pernyataan pengunduran
diri dari instansi tempatnya berkerja.
(7) Petinggi yang belum habis masa jabatannya dan mencalonkan kembali
sebagai Petinggi untuk periode masa jabatan yang ketiga, maka
Petinggi yang bersangkutan harus mengambil cuti/non aktif dari
jabatannya sebagai Petinggi pada saat kampanye. Permohonan
cuti/non aktif dimaksud ditujukan kepada Camat dan selanjutnya
setelah Petinggi yang bersangkutan cuti/non aktif, maka Camat
menunjuk Sekretaris Kampung atau Perangkat Kampung Lainnya
sebagai Pelaksana Harian (Plh).
(8) Bagi Petinggi yang telah dilantik 3 (tiga) kali tidak diperbolehkan
mencalonkan diri/dicalonkan sebagai bakal calon Petinggi.
(9) Yang dimaksud dengan “belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa
paling lama 18 (delapan belas) tahun” sebagaimana dimaksud pada
pasal (3) huruf k adalah masa jabatan yang ditetapkan oleh Peraturan
Daerah Kabupaten Kutai Barat berdasarkan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Kampung.
Bagian Ketiga
Pendaftaran Pemilih
Pasal 5
(1) Pendaftaran pemilih dilaksanakan dari rumah ke rumah oleh Panitia

Pemilihan dengan mendaftar penduduk kampung yang memenuhi
persyaratan sebagai pemilih.
(2) Pemilih yang telah didaftar oleh Panitia Pemilihan menerima surat
bukti pendaftaran, sebagaimana Format B Lampiran I Peraturan
Bupati ini.
(3) Setelah pendaftaran pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
selesai, Panitia Pemilihan menyusun Daftar Pemilih Sementara untuk
masing- masing wilayah RT yang ditetapkan oleh Panitia Pemilihan,
sebagaimana Format C Lampiran I Peraturan Bupati ini.
(4) Daftar Pemilih Sementara sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
diumumkan kepada masyarakat Kampung dengan ditempel pada
papan pengumuman di kantor Kampung/Petinggi, RT dan tempat-
tempat strategis selama 3 (tiga) hari.
(5) Warga Kampung yang memenuhi persyaratan, tetapi belum terdaftar
dalam Daftar Pemilih Sementara sebagaimana dimaksud pada ayat (4),
dapat mendaftarkan diri kepada Panitia Pemilihan untuk didaftar
dalam Daftar Pemilih Tambahan selama 3 (tiga) hari setelah
pengumuman Daftar Pemilih Sementara berakhir, sebagaimana
Format D Lampiran I Peraturan Bupati ini.
(6) Daftar Pemilih Tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (5)
ditetapkan oleh Panitia Pemilihan dan diumumkan selama 2 (dua)
hari.
(7) Paling lambat 2 (dua) hari setelah Daftar Pemilih Tambahan
ditetapkan Panitia Pemilihan mengadakan rapat penelitian terhadap
Daftar Pemilih Sementara sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan
Daftar Pemilih Tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (6), dan
disetujui oleh Panitia Pengawas Tingkat Kampung.
8
(8) Setelah rapat penelitian sebagaimana dimaksud pada ayat (7), maka
Panitia Pemilihan menetapkan Daftar Pemilih Sementara dan Daftar
Pemilih Tambahan menjadi Daftar Pemilih Tetap, sebagaimana Format
E Lampiran I Peraturan Bupati ini.
(9) Daftar Pemilih Tetap sebagaimana dimaksud pada ayat (8)
diumumkan kepada masyarakat Kampung dengan ditempel pada
papan pengumuman di Kantor Kampung/Petinggi, RT dan tempat-
tempat strategis lainnya dan tidak boleh ada daftar pemilih tambahan
lagi.
Bagian Keempat
Biaya Pemilihan
Pasal 6
(1) Biaya pemilihan Petinggi bersumber dari bantuan Anggaran

Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Kutai Barat, Anggaran
Pendapatan dan Belanja Kampung dan/atau sumber pendapatan lain
yang sah.
(2) Besaran biaya Pendaftaran Calon Petinggi yang ditetapkan oleh panitia
pemilihan Petinggi diatur sedemikian rupa sehingga tidak
memberatkan calon.
(3) Biaya pendaftaran Calon Petinggi adalah untuk belanja ATK,
oprasional Panitia Pemilihan Petinggi dalam pelaksanaan Pemilihan
Petinggi.
Bagian Kelima
Pendaftaran, Penjaringan, Penyaringan, dan
Penetapan Calon Petinggi
Pasal 7
(1) Pelaksanaan Pendaftaran, Penjaringan, Penyaringan dan Penetapan

calon Petinggi dilaksanakan sebagai berikut:
a. Panitia pemilihan Petinggi segera melakukan pendaftaran bakal
calon Petinggi.
b. Bersamaan dengan pelaksanaan pendaftaran sebagaimana
dimaksud pada huruf a, panitia pemilihan juga melakukan
penjaringan bakal calon Petinggi.
c. Hasil penjaringan sebagaimana dimaksud pada huruf b setelah
dilengkapi dengan persyaratan administratif kemudian dilakukan
penyaringan.
d. Berdasarkan hasil penyaringan sebagaimana dimaksud pada
huruf c, bakal calon Petinggi yang memenuhi persyaratan, oleh
Panitia ditetapkan sebagai calon yang berhak dipilih.
e. Calon Petinggi yang berhak dipilih sebagaimana dimaksud pada
huruf d diumumkan kepada masyarakat di tempat-tempat yang
terbuka sesuai dengan kondisi sosial budaya masyarakat
setempat.
(2) Rincian tahapan pelaksanaan Pendaftaran Penjaringan, Penyaringan
dan Penetapan calon Petinggi sebagaimana dimaksud pada angka 1
adalah sebagai berikut:
a. Panitia pemilihan mengumumkan adanya pendaftaran Bakal
Calon Petinggi di RT serta pada tempat-tempat lain yang dianggap
strategis.
9
b. Pengumuman pendaftaran Bakal Calon Petinggi sebagaimana
dimaksud pada huruf a memuat tentang ketentuan pendaftaran,
antara lain meliputi syarat-syarat pendaftaran, waktu dan tempat
pendaftaran, tata cara pendaftaran, dan ketentuan lainnya yang
dipandang perlu sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
c. Bakal Calon Petinggi mendaftar kepada Panitia Pemilihan dengan
menyerahkan berkas lamaran. Pendaftaran tersebut dapat
dilakukan sendiri oleh bakal calon atau orang lain yang diberi
kuasa oleh bakal calon yang bersangkutan. Contoh bentuk surat
kuasa sebagaimana Format F Lampiran I Peraturan Bupati ini.
d. Berkas lamaran Bakal Calon Petinggi sebagaimana dimaksud pada
huruf c dibuat rangkap 4 (empat) yang masing-masing terdiri dari:
1) Surat permohonan ditujukan kepada Bupati dan ditulis
tangan oleh Bakal Calon Petinggi di atas kertas bermaterai Rp.
6.000,-, sebagaimana Format G Lampiran I Peraturan Bupati
ini;
2) Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
3) Foto copy KTP Nasional yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
4) Foto copy Ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang, serendah-rendahnya Ijazah Sekolah Lanjutan
Tingkat Pertama dan/atau sederajat;
5) Foto copy Akta Kelahiran atau Surat Kelahiran yang dilegalisir;
6) Surat Keterangan Sehat dari dokter Pemerintah;
7) Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
8) Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa,
bermaterai Rp. 6.000,-, sebagaimana Format H Lampiran I
Peraturan Bupati ini;
9) Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar negara,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945
dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia, serta
pemerintah, bermaterai Rp. 6.000,-sebagaimana Format I
Lampiran I Peraturan Bupati ini;
10) Surat pernyataan kesediaan menjadi menjadi calon Petinggi,
bermaterai Rp. 6.000,-, sebagaimana Format J Lampiran I
11) Surat pernyataan tidak pernah dihukum karena melakukan
tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5
(lima) tahun, bermaterai Rp. 6.000,-, sebagaimana Format K
12) Surat pernyataan tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan
keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum
tetap, bermaterai Rp. 6.000,-, sebagaimana Format L Lampiran
I Peraturan Bupati ini;
13) Surat pernyataan belum pernah menjabat sebagai Petinggi
paling lama 18 (delapan belas) tahun atau tiga kali masa
jabatan, bermaterai Rp. 6.000,-, sebagaimana Format M
10
14) Surat pernyataan tidak akan mencabut pencalonan Petinggi,
bermaterai Rp. 6.000,-, sebagaimana Format N Lampiran I
15) Surat Pernyataan bersedia tidak membuat keributan/
keonaran sebelum, selama, dan sesudah Pemilihan Petinggi,
bermaterai Rp. 6.000,-, sebagaimana Format O Lampiran I
16) Surat ijin dari pejabat yang berwenang sesuai dengan
ketentuan perundang–undangan bagi Pegawai Negeri Sipil;
17) Surat ijin dari Camat bagi Petinggi yang akan berakhir masa
jabatannya dan mencalonkan diri untuk periode ketiga;
18) Surat pernyataan pengunduran diri dari jabatannya bagi
pimpinan/anggota BPK, yang dibuat rangkap 3 (tiga) masing-
masing bermaterai Rp. 6.000,- yang digunakan untuk:
a. Rangkap pertama digunakan untuk kelengkapan
persyaratan pendaftaran bakal calon Petinggi;
b. Rangkap kedua diteruskan kepada Camat untuk diproses
pemberhentiaannya dengan dilampiri berita acara
musyawarah BPK untuk mengusulkan pengganti antar
waktu dan berita acara dimaksud telah dituangkan dalam
keputusan BPK tentang pengganti antar waktu;
c. Rangkap ketiga untuk arsip kampung; Contoh surat
pernyataan pengunduran diri dari jabatannya bagi
pimpinan/anggota BPK, sebagaimana Format P Lampiran I
Peraturan Bupati ini.
19) Surat pengunduran diri bagi Perangkat Kampung.
(3) Pendaftaran bakal calon Petinggi dilaksanakan melalui 2 (dua)
tahapan yang masing-masing tahapan jangka waktu sebagai berikut:
1. Untuk tahap I (Pertama) jangka waktunya 12 hari sedangkan
untuk tahap II (Kedua) jangka waktunya 6 (enam) hari.
2. Apabila sampai dengan batas waktu berakhirnya tahap I sudah
terdapat minimal 2 (dua) bakal calon Petinggi yang memenuhi
syarat maka pendaftaran dinyatakan ditutup.
3. Apabila sampai dengan batas waktu berakhirnya tahap I baru ada
satu bakal calon atau belum ada pendaftar maka dibuka
pendaftaran tahap II.
4. Apabila sampai batas waktu berakhir tahap II hanya terdapat 1
(satu) bakal calon Petinggi yang memenuhi syarat maka
pendaftaran dinyatakan ditutup dan bisa diproses untuk
pelaksanaan pemilihan.
5. Penyaringan bakal calon Petinggi diatur dengan Tata Tertib Panitia
Pemilihan Petinggi.
6. Setiap tahap pengumuman pendaftaran dituangkan dalam Berita
Acara Penutupan Pendaftaran, sebagaimana Format Q Lampiran I
7. Apabila sampai dengan pengumuman tahap kedua tidak ada yang
mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Petinggi, maka Panitia
Pemilihan melaporkan kepada BPK.
8. Berdasarkan laporan Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud
angka 7, BPK menyatakan proses pemilihan Petinggi batal, dan
selanjutnya Camat melaporkan kepada Bupati melalui Camat.
11
(4) Panitia Pemilihan melakukan penelitian berkas lamaran Bakal Calon
Petinggi.
(5) Dalam hal terdapat kekurangan dan/atau keragu-raguan tentang
syarat yang telah ditetapkan, maka Panitia Pemilihan
memberitahukan secara tertulis kepada yang bersangkutan untuk
melengkapi persyaratan paling lama 2 (dua) hari sejak pemberitahuan
oleh Panitia Pemilihan.
(6) Setelah proses penelitian berkas lamaran Bakal Calon Petinggi selesai,
maka Panitia Pemilihan membuat berita acara pelaksanaan penelitian
berkas, sebagaimana Format R Lampiran I Peraturan Bupati ini.
(7) Bakal Calon Petinggi yang memenuhi persyaratan sesuai dengan
Berita Acara Penelitian Berkas ditetapkan sebagai Calon Petinggi
dengan Keputusan Panitia Pemilihan, sebagaimana Format S
Bagian Keenam
Pemilihan Petinggi
Pasal 8
(1) Paling lambat 1 (satu) hari sebelum pelaksanaan kampanye, dilakukan

penentuan nomor urut Calon Petinggi Yang Berhak Dipilih melalui
pengundian secara terbuka oleh Panitia Pemilihan.
(2) Penentuan nomor urut Calon Petinggi Yang Berhak Dipilih
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dihadiri oleh Calon
Petinggi Yang Berhak Dipilih, BPK dan Panitia Pengawas.
(3) Dalam hal pemilihan hanya diikuti 1 (satu) Calon Petinggi Yang
Berhak Dipilih, maka tidak dilaksanakan pengundian nomor
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan Calon Petinggi Yang Berhak
Dipilih memperoleh nomor urut 1 (satu).
(4) Nama dan nomor urut Calon Petinggi Yang Berhak Dipilih yang telah
ditetapkan, dituangkan dalam berita acara oleh Panitia Pemilihan dan
diumumkan kepada masyarakat di tempat-tempat yang terbuka sesuai
kondisi sosial budaya masyarakat setempat, sebagaimana Format T
Bagian Ketujuh
Kampanye
Pasal 9
(1) Kampanye adalah merupakan forum penyampaian visi, misi dan

program yang akan dilaksanakan apabila yang bersangkutan terpilih
menjadi Petinggi.
(2) Kampanye dilaksanakan sebagai bagian dari penyelenggaraan
pemilihan.
(3) Kampanye dilakukan di seluruh wilayah Kampung.
(4) Kampanye dilaksanakan oleh Calon Petinggi dan/atau tim kampanye.
(5) Tim Kampanye dibentuk oleh Calon Petinggi dan dilaporkan kepada
Panitia Pemilihan.
(6) Penanggung jawab kampanye adalah Calon Petinggi.
(7) Dalam kampanye, rakyat mempunyai kebebasan menghadiri
kampanye.
12
(8) Kampanye dilakukan selama 1 (satu) minggu, dan berakhir 1 (satu)
minggu sebelum hari dan tanggal pemungutan suara.
(9) Waktu 1 (satu) minggu sebelum hari dan tanggal pemungutan suara
sebagaimana dimaksud pada ayat (8), adalah merupakan masa
tenang.
(10) Jadwal pelaksanaan kampanye ditetapkan oleh Panitia Pemilihan
dengan memperhatikan usul dari Calon Petinggi dan dilaporkan
kepada BPK.
(11) Kampanye dapat dilaksanakan melalui:
a. Pertemuan terbatas, Pertemuan terbatas dilaksanakan dalam
ruangan atau gedung atau tempat yang bersifat tertutup, jumlah
peserta tidak melampaui kapasitas sesuai dengan jumlah tempat
duduk, dengan peserta pendukung dan/atau undangan lainnya
yang bukan pendukung dan hanya dibenarkan membawa nomor
urut dan foto calon Petinggi.
b. Tatap muka dan dialog; Tatap muka yang sifatnya dialog interaktif
dilaksanakan dalam ruangan tertutup dengan jumlah peserta
tidak melampaui kapasitas tempat.
c. Penyebaran melalui media cetak dan media elektronik; Penyebaran
melalui media cetak dan media elektronik dilaksanakan melalui
media cetak dan media elektronik yang materi dan substansi
pemberitaan/penyiarannya sesuai ketentuan peraturan
perundangan- undangan yang berlaku.
d. Penyebaran bahan kampanye kepada umum; Penyebaran bahan
kampanye kepada umum dilaksanakan pada kampanye
pertemuan terbatas, tatap muka, rapat umum, dan/atau di
tempat-tempat umum dengan menggunakan nomor urut dan
gambar calon Petinggi.
e. Pemasangan alat peraga di tempat umum; Pemasangan alat
peraga di tempat umum dilaksanakan dalam bentuk pemasangan
alat peraga di tempat/lokasi yang ditetapkan dan/atau diizinkan
oleh Pemerintah Kampung setempat, dan/atau atas izin pemilik
tempat yang bersangkutan, dan pemasangannya
mempertimbangkan etika, estetika, kebersihan, dan keindahan.
(12) Dalam pelaksanaan kampanye, Calon Petinggi atau tim kampanye
dilarang:
a. Mempersoalkan dasar negara Pancasila dan Pembukaan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
b. menghina seseorang, agama, suku, ras, golongan, calon Petinggi;
c. Menghasut atau mengadu domba perseorangan, dan/atau
kelompok masyarakat;
d. Menggunakan kekerasan, ancaman kekerasan atau menganjurkan
penggunaan kekerasan kepada perseorangan, dan/atau kelompok
masyarakat;
e. Mengganggu keamanan, ketenteraman, dan ketertiban umum;
f. Merusak dan/atau menghilangkan alat peraga kampanye calon
Petinggi lain;
g. Menggunakan tempat ibadah dan tempat pendidikan; dan
h. Melakukan pawai atau arak-arakan yang dilakukan dengan
berjalan kaki dan/atau dengan kendaraan di jalan.
13
(13) Dalam kampanye, calon Petinggi atau tim kampanye dilarang
melibatkan:
a. Aparat Tentara Nasional Indonesia atau Kepolisian Republik
Indonesia;
b. Pegawai Negeri Sipil, pejabat struktural dan fungsional dalam
jabatan negeri;
c. Penjabat Petinggi; dan/atau
d. Perangkat Kampung.
(14) Penjabat Petinggi dan/atau Perangkat Kampung dilarang membuat
Keputusan dan/atau tindakan yang menguntungkan atau merugikan
salah satu calon Petinggi selama kampanye.
(15) Pelanggaran atas ketentuan larangan pelaksanaan kampanye
sebagaimana dimaksud pada angka 12 huruf a, huruf b, huruf c,
huruf d, dan huruf e merupakan tindak pidana dan dikenai sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
sebagaimana dimaksud pada angka 12 huruf f, huruf g, dan huruf h
yang merupakan pelanggaran tata cara kampanye dikenai sanksi:
a. Peringatan tertulis apabila penyelenggara kampanye melanggar
larangan walaupun belum terjadi gangguan;
b. Penghentian kegiatan kampanye di tempat terjadinya pelanggaran
atau di seluruh wilayah Kampung yang bersangkutan apabila
terjadi gangguan terhadap keamanan yang berpotensi menyebar
ke wilayah Kampung lain.
(17) Tata cara pengenaan sanksi terhadap pelanggaran larangan
pelaksanaan kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (16)
ditetapkan oleh Panitia Pemilihan.
sebagaimana dimaksud dalam ayat (13) dikenai sanksi penghentian
kampanye selama masa kampanye oleh Panitia Pemilihan.
(19) Calon Petinggi dan/atau tim kampanye dilarang menjanjikan
dan/atau memberikan uang atau materi lainnya untuk mempengaruhi
pemilih.
(20) Calon Petinggi dan/atau tim kampanye yang terbukti melakukan
pelanggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (15), berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
dikenai sanksi pembatalan sebagai Calon Petinggi oleh Bupati atas
usul BPK.
(21) Dana kampanye bersumber dari:
a. Calon Petinggi;
b. Sumbangan pihak-pihak lain yang tidak mengikat yang meliputi
sumbangan perseorangan dan/atau badan hukum swasta.
Bagian Kedelapan
Pemungutan Suara
Pasal 10
(1) Pemilihan calon Petinggi dihadiri oleh BPK, panitia pemilihan, calon
yang berhak dipilih, tim pengawas kecamatan dan/atau tim pengawas
kabupaten.
14
(2) Untuk kelancaran pelaksanaan pemilihan, panitia pemilihan
menyediakan:
a. Papan pengumuman yang memuat nama-nama calon yang berhak
dipilih;
b. Kartu suara yang memuat, nama dan foto calon yang berhak
dipilih yang telah ditandatangani oleh ketua panitia pemilihan dan
distempel, sebagai tanda surat suara yang sah, dengan ketentuan
sebagai berikut:
1) Kartu suara memuat nama dan foto Calon Petinggi Yang
Berhak Dipilih sesuai dengan nomor urut yang telah
ditetapkan, sebagaimana Format U Lampiran I Peraturan
Bupati ini.
2) Kartu suara terbuat dari kertas berwarna putih dengan foto
calon di cetak berwarna (bukan hitam putih).
3) Dalam hal pemilihan hanya diikuti 1 (satu) Calon Petinggi
Yang Berhak Dipilih, maka dalam kartu suara hanya
disediakan 1 (satu) nama dan foto Calon Petinggi Yang Berhak
Dipilih untuk suara yang mendukung dan 1 (satu) kotak
kosong untuk suara yang tidak mendukung, sebagaimana
Format V Lampiran I Peraturan Bupati ini.
c. Sebuah kotak suara atau lebih yang besarnya disesuaikan
kebutuhan berikut kuncinya;
d. Bilik suara atau tempat khusus untuk pelaksanaan pemberian
suara;
e. Alat pencoblosan di dalam bilik suara;
f. Papan tulis untuk menghitung suara.
(3) Jumlah kartu suara yang harus disediakan sejumlah daftar pemilih
tetap ditambah cadangan 10 % (sepuluh persen).
(4) Sekurang-kurangnya 7 (tujuh) hari sebelum pemilihan dilaksanakan,
Panitia Pemilihan mengumumkan tentang waktu dan tempat
pelaksanaan Pemilihan Petinggi.
(5) Pemilihan Petinggi dilaksanakan pada tempat yang telah ditentukan
Panitia.
(6) Pemilihan Petinggi dilaksanakan serentak pada tanggal yang telah
ditentukan oleh Pemerintah Kabupaten Kutai Barat.
(7) Dalam hal terjadi bencana alam, kerusuhan, gangguan keamanan,
dan/atau gangguan lainnya di seluruh atau sebagian wilayah
Kampung bersangkutan yang berakibat pemilihan tidak dapat
dilaksanakan sesuai dengan tanggal yang ditentukan, pemilihan dapat
ditunda selambat- lambatnya 30 (tiga puluh) hari.
(8) Apabila dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sebagaimana dimaksud pada
angka 7 pemilihan belum dapat dilaksanakan, maka BPK melalui
Camat mengusulkan kepada Bupati perpanjangan waktu paling lama
3 (tiga) minggu.
(9) Untuk kelancaran pelaksanaan Pemilihan Petinggi, pemungutan suara
dapat dilaksanakan lebih dari 1 (satu) tempat.
(10) Dalam hal terdapat lebih dari 1 (satu) Tempat Pemungutan Suara,
maka ditetapkan Tempat Pemungutan Suara Induk dan Tempat
Pemungutan Suara Tambahan sesuai kebutuhan.
15
(11) Tempat Pemungutan Suara Induk dipergunakan untuk melaksanakan
pemungutan dan penghitungan suara, sedangkan Tempat
Pemungutan Suara Tambahan hanya dipergunakan untuk
melaksanakan pemungutan suara.
(12) Anggota panitia yang ditunjuk oleh Ketua Panitia Pemilihan memimpin
dan bertanggung jawab terhadap pemungutan suara pada Tempat
Pemungutan Suara Tambahan dan dibantu oleh Panitia Pemilihan
yang lain sesuai kebutuhan.
(13) Proses pelaksanaan pemungutan suara di Tempat Pemungutan Suara
Tambahan sama dengan di Tempat Pemungutan Suara Induk.
(14) Sekurang-kurangnya 3 (tiga) hari sebelum pemilihan dilaksanakan,
Panitia Pemilihan menyampaikan surat undangan kepada Pemilih
dengan mencantumkan waktu dan tempat pelaksanaan Pemilihan
Petinggi.
(15) Surat undangan sebagaimana dimaksud pada ayat (13) diberi nomor
urut sesuai nomor urut yang tercantum dalam Daftar Pemilih Tetap,
sebagaimana Format W Lampiran I Peraturan Bupati ini.
(16) Penyampaian surat undangan kepada Pemilih harus dilengkapi
dengan tanda terima.
(17) Pemilih yang tercantum dalam Daftar Pemilih Tetap, tetapi belum
menerima surat undangan dapat meminta kepada Panitia Pemilihan
paling lambat 1 (satu) hari sebelum penyelenggaraan pemungutan
suara.
(18) Apabila ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (16) tidak dapat
dilaksanakan oleh pemilih dengan alasan yang dapat diterima oleh
Panitia, maka pemilih masih diberikan kesempatan menggunakan hak
pilihnya.
(19) Dalam hal Pemilih telah didaftar namun tidak tercantum dalam Daftar
Pemilih Tetap dan Pemilih tersebut dapat menunjukkan Tanda Bukti
Pendaftaran Pemilih, setelah dilakukan penelitian oleh Panitia
Pemilihan, Panitia Pengawas dan/atau Saksi maka yang bersangkutan
diberi kesempatan menggunakan hak pilihnya.
(20) Surat undangan pemilih dibawa oleh Pemilih pada waktu datang ke
tempat pemilihan.
(21) Selambat-lambatnya 1 (satu) hari sebelum dilaksanakan pemungutan
suara, Panitia Pemilihan mempersiapkan tempat Pemilihan Petinggi.
(22) Denah lokasi tempat pemungutan dan penghitungan suara Pemilihan
Petinggi serta rincian tugas Panitia, sebagaimana Format X Lampiran I
(23) Jumlah bilik suara disesuaikan dengan kebutuhan.
(24) Dalam bilik suara disediakan perlengkapan yang terdiri dari:
- Meja;
- Alas coblos (bantalan); dan
- Alat coblos (paku yang diikat dengan tali).
(25) Panitia Pemilihan menyiapkan Kotak Suara yang jumlahnya
disesuikan dengan kebutuhan.
(26) Pada saat pemungutan suara, para Calon Petinggi Yang Berhak Dipilih
dapat berada di Tempat Pemungutan Suara untuk mengikuti seluruh
proses pemungutan suara.
16
(27) Dalam hal Calon Petinggi Yang Berhak Dipilih berhalangan hadir,
maka memberitahukan kepada Panitia Pemilihan, dan sebagai
gantinya dapat ditempatkan foto yang bersangkutan di tempat duduk
yang telah ditentukan.
(28) Dalam hal Tempat Pemungutan Suara lebih dari 1 (satu) tempat, maka
Calon Petinggi Yang Berhak Dipilih dapat berada di Tempat
Pemungutan Suara Induk dan pada Tempat Pemungutan Suara
Tambahan hanya ditempatkan foto yang bersangkutan.
(29) Dalam hal salah satu Calon Petinggi Yang Berhak Dipilih berhalangan
tetap sebelum dilaksanakan pemungutan suara, maka pelaksanaan
Pemilihan Petinggi hanya diikuti oleh Calon Petinggi Yang Berhak
Dipilih yang lain.
(30) Dalam hal Pemilihan Petinggi hanya diikuti oleh 1 (satu) Calon Petinggi
Yang Berhak Dipilih, dan yang bersangkutan berhalangan tetap, maka
Pemilihan Petinggi dinyatakan batal dan dilakukan proses pemilihan
dari awal.
(31) Dalam proses pemungutan dan penghitungan suara, setiap Calon
Petinggi Yang Berhak Dipilih mengirimkan 1 (satu) orang Saksi di
setiap Tempat Pemungutan Suara.
(32) Saksi sebagaimana dimaksud pada ayat (31) harus menyerahkan
surat mandat dari Calon Petinggi Yang Berhak Dipilih kepada Panitia
Pemilihan dan selanjutnya dapat mengikuti proses pemungutan dan
penghitungan suara. Contoh surat mandat sebagaimana Format Y
(33) Saksi tersebut berhak untuk:
a. Hadir pada persiapan pembukaan Pemungutan Suara;
b. Mengamati proses pemungutan suara, kecuali saat pemilih
mencoblos kartu suara;
c. Mengajukan keberatan dan pertanyaan serta meminta penjelasan
pada Ketua Panitia Pemilihan terhadap kasus yang terjadi;
d. Mengikuti proses penghitungan suara;
e. Menandatangani berita acara pemungutan dan penghitungan
suara;
f. Melaporkan adanya kejanggalan atau kecurangan kepada Panitia
Pengawas.
(34) Saksi sebagaimana dimaksud pada ayat (30) dilarang:
a. Mempengaruhi Pemilih atau mencoba mengintimidasi Pemilih;
b. Memerintah Anggota Panitia Pemilihan;
c. Menyaksikan Pemilih saat mencoblos kartu suara;
d. Mengatur perlengkapan pemungutan suara;
e. Mengganggu Anggota Panitia Pemilihan saat mereka sedang
melaksanakan tugasnya;
f. Mengganggu jalannya proses pemungutan suara dan
penghitungan suara atau menimbulkan kekacauan di tempat
pemungutan suara;
g. Menggunakan atribut Calon Petinggi Yang Berhak Dipilih.
(35) Rapat pemungutan suara Pemilihan Petinggi pada TPS induk dipimpin
oleh Ketua Panitia Pemilihan, sedangkan pada TPS tambahan
dipimpin oleh salah satu perwakilan panitia yang ditunjuk.
17
(36) Acara rapat pemungutan suara adalah sebagai berikut:
a. Pembukaan;
b. Sambutan Panitia Pemilihan;
c. Penelitian alat kelengkapan oleh Panitia Pemilihan dengan
didampingi Calon Petinggi Yang Berhak Dipilih dan/atau Saksi;
d. Pelaksanaan pemungutan suara;
e. Penandatanganan Berita Acara Pemungutan Suara;
f. Penutup.
(37) Dalam sambutan pada acara pembukaan, Panitia Pemilihan
mengumumkan tentang:
a. Nomor urut dan nama Calon Petinggi Yang Berhak Dipilih;
b. Jumlah Pemilih tetap;
c. Waktu pemungutan suara;
d. Tata cara dan sahnya pemungutan suara;
e. Hal-hal lain yang berkaitan dengan pelaksanaan pemungutan
suara.
(38) Penelitian alat kelengkapan sebagaimana dimaksud dalam angka 36
huruf c meliputi:
a. Penelitian kotak suara dengan membuka kotak suara,
mengeluarkan seluruh isinya, kemudian memperlihatkan kepada
Calon Petinggi Yang Berhak Dipilih, Saksi dan para Pemilih yang
hadir bahwa kotak suara dalam keadaan kosong, menutupnya
kembali, mengunci dan menyegel dengan menggunakan kertas
yang dibubuhi cap atau stempel Panitia Pemilihan;
b. Menghitung jumlah kartu suara;
c. Meneliti kelengkapan berkas pemungutan suara dan penghitungan
suara, serta alat tulis;
d. Meneliti bilik dan alat pencoblosan kartu suara.
(39) Sebelum melaksanakan pemungutan suara, panitia pemilihan harus:
a. Membuka kotak suara dan memperlihatkannya kepada para
pemilih dan saksi bahwa kotak suara dalam keadaan kosong serta
menutupnya kembali, mengunci dan menyegel dengan
menggunakan kertas yang dibubuhi cap atau stempel panitia
pemilihan;dan
b. Mengumumkan jumlah kartu suara yang tersedia.
(40) Panitia Pemilihan mencocokkan surat undangan yang dibawa oleh
Pemilih dengan Daftar Pemilih Tetap.
(41) Apabila surat undangan sebagaimana dimaksud pada ayat (40), telah
cocok maka Panitia Pemilihan memberikan nomor urut kehadiran dan
memberikan paraf pada surat undangan dan diserahkan kembali
kepada Pemilih untuk selanjutnya dipersilahkan duduk di tempat
yang telah disediakan.
(42) Apabila Panitia Pemilihan meragukan kesesuaian antara nama yang
tercantum dalam surat undangan dengan Pemilih, maka Panitia
Pemilihan mencocokkan nama yang bersangkutan dengan KTP atau
bukti identitas diri lainnya.
18
(43) Apabila surat undangan sebagaimana dimaksud pada ayat (40) tidak
cocok dengan Pemilih, maka Panitia Pemilihan menolak dan menyita
surat undangan tersebut.
(44) Apabila pemilih tidak membawa surat undangan karena alasan yang
dapat diterima oleh panitia pemilihan dan yang bersangkutan terdaftar
dalam daftar pemilih tetap, maka yang besangkutan dapat
memberikan suara dengan menunjukkan KTP atau KK.
(45) Setelah menerima kartu suara, Pemilih meneliti kartu suara tersebut,
dan apabila kartu suara cacat atau rusak, maka Pemilih berhak
meminta kartu suara yang baru setelah menyerahkan kembali kartu
suara yang cacat atau rusak kepada Panitia Pemilihan.
(46) Seorang pemilih hanya dibenarkan memberikan suaranya kepada 1
(satu) orang calon yang berhak dipilih;
(47) Seorang pemilih yang berhalangan hadir karena sesuatu alasan, tidak
dapat diwakilkan dengan alasan apapun;
(48) Bagi pemilih yang sakit atau yang tidak bisa melakukan pencoblosan
dapat dibantu oleh 2 (dua) orang saksi dari panitia di tempat
pemungutan suara.
(49) Pemilih yang hadir diberikan selembar kartu suara oleh panitia
pemilihan, melalui pemanggilan berdasarkan urutan daftar hadir.
(50) Setelah menerima kartu suara, pemilih memeriksa atau meneliti kartu
suara dan apabila kartu suara dimaksud dalam keadaan cacat atau
rusak, pemilih berhak meminta kartu suara baru setelah
menyerahkan kembali kartu suara yang cacat atau rusak.
(51) Pemilihan calon Petinggi dilaksanakan dengan mencoblos kartu suara
yang memuat nomor, nama dan foto calon yang berhak dipilih.
(52) Pencoblosan kartu suara dilaksanakan dalam bilik suara dengan
menggunakan alat yang telah disediakan oleh panitia pemilihan.
(53) Pemilih yang masuk ke dalam bilik suara adalah pemilih yang berhak
menggunakan hak pilihnya.
(54) Pemilih yang keliru mencoblos kartu suara, dapat meminta kartu
suara baru setelah menyerahkan kartu suara yang keliru kepada
panitia pemilihan.
(55) Setelah kartu suara dicoblos, pemilih memasukkan kartu suara ke
dalam kotak suara yang telah disediakan dalam keadaan lipatan
semula.
(56) Setelah pemungutan suara selesai, maka lubang kotak suara disegel
dengan menggunakan kertas yang dibubuhi cap atau stempel Panitia
Pemilihan.
(57) Setelah pemungutan suara selesai, selanjutnya Ketua dan Sekretaris
Panitia Pemilihan, Calon Petinggi Yang Berhak Dipilih, dan/atau saksi
menandatangani Berita Acara Pemungutan Suara, sebagaimana
Format Z Lampiran I Peraturan Bupati ini.
(58) Pada Tempat Pemungutan Suara Tambahan, penandatanganan Berita
Acara Pemungutan Suara dilakukan oleh perwakilan Panitia Pemilihan
dan Saksi, sebagaimana Format AA Lampiran I Peraturan Bupati ini.
(59) Kotak suara pada Tempat Pemungutan Suara Tambahan dikumpulkan
ke Tempat Pemungutan Suara Induk.
(60) Setelah pemungutan suara selesai dilanjutkan dengan rapat
penghitungan suara.
19
Bagian Kesembilan
Penghitungan Suara
Pasal 11
(1) Setelah pemilih menggunakan hak pilihnya untuk memberikan

suaranya, panitia pemilihan meminta kepada masing-masing calon
yang berhak dipilih agar menugaskan satu orang pemilih untuk
menjadi saksi dalam penghitungan suara sesuai dengan batas waktu
yang ditentukan.
(2) Dalam hal terdapat Tempat Pemungutan Suara Tambahan, rapat
penghitungan suara dimulai setelah seluruh kotak suara terkumpul di
Tempat Pemungutan Suara Induk.
(3) Rapat penghitungan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dengan susunan acara sebagai berikut:
a. Pembukaan;
b. Penghitungan suara;
c. Penandatanganan Berita Acara Penghitungan Suara;
d. Pembacaan Berita Acara Penghitungan Suara;
e. Penutup.
(4) Panitia Pemilihan membuka kotak suara, mengeluarkan satu per satu
kartu suara dan menghitung sah tidaknya kartu suara dengan
disaksikan oleh Saksi.
(5) Setiap lembar kartu suara diteliti satu demi satu untuk mengetahui
suara yang diberikan kepada calon yang berhak dipilih dan kemudian
panitia pemilihan membaca nama calon atau nomor urut calon yang
berhak dipilih yang mendapat suara tersebut serta mencatatnya di
papan tulis yang ditempatkan sedemikian rupa, sehingga dapat dilihat
dengan jelas oleh saksi-saksi dan pemilih yang hadir.
(6) Kartu suara dinyatakan sah apabila:
a. Coblosan berada di dalam kotak yang memuat nomor urut, foto
dan nama Calon Petinggi Yang Berhak Dipilih;
b. Tanda coblos tembus secara garis lurus (simetris) sehingga
mengakibatkan surat suara terdapat dua hasil pencoblosan tetapi
tidak mengenai kotak calon lain;
c. Dalam 1 (satu) kotak tanda gambar terdapat lebih dari 1 (satu)
coblosan dan paling banyak 3 (tiga) coblosan;
d. Coblosan menembus kotak yang memuat nomor urut, foto dan
nama Calon Petinggi Yang Berhak Dipilih dan mengenai bagian
lain dari kartu suara dan tidak merusak kotak yang memuat
nomor urut, foto dan nama Calon Petinggi lainnya.
e. Coblosan harus menggunakan alat pencoblos yang disediakan.
(7) Kartu suara dianggap tidak sah, apabila:
a. Tidak memakai kartu suara yang telah ditentukan;
b. Tidak terdapat tanda tangan ketua panitia pemilihan dan stempel
panitia pemilihan;
c. Ditandatangani atau memuat tanda yang menunjukkan identitas
pemilih;
d. Memberikan suara untuk lebih dari satu calon yang berhak
dipilih;
20
e. Menentukan calon lain selain dari calon yang berhak dipilih yang
telah ditentukan;
f. Mencoblos tidak tepat pada kotak tanda gambar yang disediakan;
g. Tidak menggunakan alat pencoblos yang telah disediakan.
(8) Alasan-alasan yang menyebabkan kartu suara tidak sah, diumumkan
kepada para pemilih pada saat itu juga.
(9) Panitia Pemilihan mencatat hasil penghitungan suara pada:
a. Papan penghitungan suara, sebagaimana Format BB, BB-1, BB-2,
BB-3, Lampiran I Peraturan Bupati ini.
b. Blanko penghitungan suara, sebagaimana Format CC, CC-1, CC-2,
CC-3 Lampiran I Peraturan Bupati ini.
(10) Kartu suara dipisahkan dalam:
a. Kartu suara sah;
b. kartu suara tidak sah;
(11) Dalam hal Pemilihan Petinggi hanya diikuti 1 (satu) Calon Petinggi
Yang Berhak Dipilih, maka kartu suara dipisahkan dalam:
a. Kartu suara sah yang mendukung;
b. Kartu suara sah yang tidak mendukung;
c. Kartu suara yang tidak sah.
(12) Calon Petinggi Yang Berhak Dipilih yang dinyatakan terpilih adalah
Calon Petinggi Yang Berhak Dipilih yang mendapatkan dukungan
suara terbanyak.
(13) Dalam hal terdapat lebih dari 1 (satu) orang Calon Petinggi Yang
Berhak Dipilih yang mendapatkan dukungan suara terbanyak dengan
jumlah yang sama, maka dilakukan pemilihan ulang.
(14) Pemilihan ulang sebagaimana dimaksud ayat (13) hanya diikuti oleh
Calon Petinggi Yang Berhak Dipilih yang mendapatkan dukungan
suara terbanyak yang sama dan dilaksanakan selambat-lambatnya 3
(tiga) hari sejak pelaksanaan Pemilihan Petinggi.
(15) Dalam hal pemilihan ulang sebagaimana ayat (13) biaya pembuatan
kotak suara, bilik suara dan kartu suara tidak ada bantuan lagi dari
APBD Kabupaten Kutai Barat.
(16) Dalam hal pemilihan ulang tersebut hasilnya tetap sama, maka
Pemilihan Petinggi dimaksud dinyatakan batal dan panitia
merumuskan proses/mekanisme Pemilihan ulang berikutnya.
(17) Setelah pemungutan suara dan penghitungan suara selesai, maka
Ketua dan Sekretaris Panitia Pemilihan bersama-sama dengan Calon
Petinggi Yang Berhak Dipilih dan/atau saksi menandatangani Berita
Acara Pelaksanaan Pemilihan Petinggi, sebagaimana Format DD
(18) Dalam hal Calon Petinggi Yang Berhak Dipilih dan/atau saksi tidak
mau menandatangani berita acara, maka pelaksanaan Pemilihan
Petinggi dinyatakan tetap sah.
(19) Setelah selesai pemilihan Petinggi, maka Panitia Pemilihan:
a. Selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah tanggal pelaksanaan
pemilihan segera mengajukan laporan dan berita acara pemilihan
Petinggi kepada BPK;
b. Mempertanggungjawabkan biaya pemilihan kepada BPK.
21
(20) Selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah menerima laporan dan Berita
Acara Pemilihan dari Panitia Pemilihan, BPK menetapkan Calon
Petinggi Terpilih dengan Keputusan BPK sebagaimana Format EE
Lampiran I Peraturan Bupati ini dan selanjutnya mengusulkan Calon
Petinggi Terpilih kepada Bupati melalui Camat untuk disahkan;
Bagian Kesepuluh
Panitia Pengawas
Pasal 12
(1) Untuk memfasilitasi guna kelancaran, ketertiban dan keamanan

pemilihan Petinggi, dibentuk Panitia Pengawas Pemilihan Petinggi
Tingkat Kampung, Tingkat Kecamatan dan Tingkat Kabupaten.
a. Panitia Pengawas Pemilihan Petinggi di tingkat Kampung dibentuk
dan bertanggungjawab kepada BPK, yang ditetapkan dengan
Keputusan Pimpinan BPK. Keanggotaan Panitia Pengawas
Pemilihan Petinggi Tingkat Kampung sebanyak 5 (lima) orang yang
berasal dari unsur tokoh masyarakat, pemuda dan/atau unsur
masyarakat lainnya.
b. Panitia Pengawas Pemilihan Petinggi di tingkat Kecamatan
dibentuk dan bertanggungjawab kepada Camat, yang ditetapkan
dengan Keputusan Camat. Keanggotaan Panitia Pengawas
Pemilihan Petinggi Tingkat Kecamatan sebanyak 5 (lima) orang
terdiri:
1) Camat selaku ketua merangkap anggota.
2) Kasi Pemerintahan Kecamatan sebagai Sekretaris merangkap
anggota.
3) Kasi Trantib Kecamatan sebagai anggota.
4) Komandan Rayon Militer sebagai anggota.
5) Kepala Kepolisian Sektor sebagai anggota.
c. Panitia Pengawas Pemilihan Petinggi di tingkat Kabupaten
dibentuk dan bertanggungjawab kepada Bupati, yang ditetapkan
dengan Keputusan Bupati. Keanggotaan Panitia Pengawas
Pemilihan Petinggi Tingkat Kabupaten sebanyak 16 (enam belas)
orang terdiri:
1) Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan
Kampung selaku Ketua merangkap anggota.
2) Kepala Bidang Pemerintahan Kampung selaku Wakil Ketua
merangkap anggota.
3) Kepala Subbid Aparatur Kelembagaan dan Pemerintahan
Kampung selaku Sekretaris merangkap anggota.
4) Seluruh Staf Kasubbid Aparatur Kelembagaan dan
Pemerintahan Kampung sebagai anggota.
(2) Panitia pengawas pemilihan mempunyai tugas dan wewenang:
a. Mengawasi semua tahapan penyelenggaraan pemilihan;
b. Menerima laporan pelanggaran peraturan perundang-undangan;
c. Menyelesaikan sengketa yang timbul dalam penyelenggaraan
pemilihan;
d. Meneruskan temuan dan laporan yang tidak dapat diselesaikan
kepada instansi yang berwenang; dan
22
e. Mengatur hubungan koordinasi antar panitia pengawas pada
semua tingkatan.
(3) Panitia pengawas berkewajiban:
a. Memperlakukan calon Petinggi secara adil dan setara;
b. Melakukan pengawasan pelaksanaan pemilihan secara aktif; dan
c. Meneruskan temuan dan laporan yang merupakan pelanggaran
kepada pihak yang berwenang.
(4) Tugas dan wewenang Panitia Pengawas sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) huruf d dan kewajiban Panitia Pengawas sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) huruf c dimaksudkan apabila permasalahan
yang muncul tidak dapat diselesaikan oleh Panitia Pengawas
Pemilihan Petinggi secara berjenjang, maka Calon Petinggi Yang
Berhak Dipilih, Saksi, dan/atau masyarakat yang mengadu kepada
Panitia Pengawas diarahkan untuk menempuh jalur hukum.
Bagian Kesebelas
Pengawasan Pembinaan dan
Penyelsaian Permasalahan
Pasal 13
(1) Apabila terjadi pelanggaran atau penyimpangan dalam proses

pemilihan Petinggi, maka Calon Petinggi Yang Berhak Dipilih, Saksi,
dan/atau masyarakat dapat mengajukan pengaduan kepada Panitia
Pengawas;
(2) Pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan secara
tertulis sejak terjadinya pelanggaran dan paling lambat 3 (tiga) hari
sejak selesainya penghitungan suara;
(3) Panitia Pengawas mengkaji setiap pengaduan yang diterima;
(4) Panitia Pengawas memutuskan untuk menindaklanjuti atau tidak
menindaklanjuti pengaduan selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah
pengaduan diterima;
(5) Dalam hal pengaduan bersifat sengketa yang tidak mengandung unsur
tindak pidana, maka Panitia Pengawas menyelesaikannya dengan cara
musyawarah yang dituangkan dalam berita acara;
(6) Dalam hal pengaduan bersifat sengketa yang mengandung unsur
pidana, maka Panitia Pengawas menyarankan pihak – pihak yang
dirugikan untuk meneruskan pengaduannya ke jalur hukum;
(7) Penyelesaian pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (6),
menunggu ditetapkannya putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap;
(8) Sambil menunggu ditetapkannya putusan pengadilan yang
mempunyai kekuatan hukum tetap sebagaimana dimaksud pada ayat
(7), proses pemilihan Petinggi tetap dilanjutkan;
(9) Panitia Pengawas menyelesaikan sengketa dilakukan melalui tahapan:
a. Mempertemukan pihak-pihak yang bersengketa untuk melakukan
musyawarah dalam rangka mencapai kesepakatan;
b. Penyelesaian sengketa sebagaimana dimaksud pada ayat (5),
paling lambat 3 (tiga) hari sejak pihak-pihak yang bersengketa
dipertemukan;
23
c. Dalam hal tercapai kesepakatan, maka pihak-pihak yang
bersengketa membuat pernyataan kesepakatan yang diketahui
oleh Panitia Pengawas;
d. Dalam hal tidak tercapai kesepakatan, Panitia Pengawas
mengarahkan kepada pihak-pihak yang bersengketa untuk
menempuh jalur hukum;
e. Pernyataan Kesepakatan sebagaimana dimaksud pada huruf c
disampaikan kepada Panitia Pemilihan.
(10) Apabila putusan pengadilan sebagaimana dimaksud pada ayat (8),
menyatakan bahwa Calon Petinggi tidak memenuhi persyaratan atau
terbukti melakukan tindak pidana sebagaimana dimaksud ayat (6) dan
putusan pengadilan dimaksud telah mempunyai kekuatan hukum
tetap, maka tindaklanjutnya adalah sebagai berikut:
a. Apabila putusan pengadilan dimaksud ditetapkan sebelum hari
pemungutan suara, maka calon Petinggi yang bersangkutan
dinyatakan gugur dan tidak boleh mengikuti proses pemilihan
selanjutnya.
b. Apabila putusan pengadilan dimaksud ditetapkan setelah
penetapan calon terpilih, dalam hal putusannya adalah
menyangkut calon Petinggi terpilih dan belum dilakukan
pelantikan, maka calon Petinggi terpilih tersebut dinyatakan gugur
dan dilakukan pemilihan ulang.
c. Apabila putusan pengadilan dimaksud ditetapkan setelah
pelantikan calon Petinggi terpilih, dalam hal putusannya adalah
menyangkut Petinggi yang dilantik, maka Petinggi tersebut
diberhentikan dari jabatannya dan dilakukan pemilihan ulang.
Bagian Keduabelas
Penetapan Calon Petinggi
Pasal 14
(1) Setelah penghitungan suara selesai, panitia pemilihan menyusun dan

membacakan berita acara pemilihan.
(2) Berita acara pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditandatangani oleh panitia pemilihan, calon Petinggi dan saksi.
(3) Laporan pelaksanaan pemilihan Petinggi dan berita acara pemilihan
disampaikan oleh panitia pemilihan kepada BPK.
(4) Berdasarkan laporan pelaksanaan pemilihan dan berita acara
pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), BPK menetapkan
calon Petinggi terpilih dengan keputusan BPK.
(5) Apabila dalam jangka waktu 15 ( lima belas ) hari BPK belum
menetapkan calon terpilih, maka BPK dianggap telah menyetujui calon
dimaksud.
(6) Bupati menerbitkan Keputusan Bupati tentang Pengesahan
Pengangkatan Petinggi Terpilih paling lama 15 (lima belas) hari
terhitung sejak tanggal diterimanya usulan pengangkatan calon
terpilih oleh BPK melalui Camat.
24
Bagian Ketigabelas
Pegesahan dan Pengangkatan Calon Terpilih
Pasal 15
(1) Petinggi terpilih dilantik oleh Bupati paling lama 15 (lima belas) hari
terhitung sejak tanggal penerbitan Keputusan Bupati.
(2) Sebelum memangku jabatannya, Petinggi mengucapkan sumpah/janji.
(3) Susunan kata-kata sumpah/janji sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) adalah sebagai berikut:
“Demi Allah/Tuhan, saya bersumpah/berjanji bahwa saya akan
memenuhi kewajiban saya selaku Petinggi dengan sebaik-baiknya,
sejujur-jujurnya dan seadil-adilnya, bahwa saya akan selalu taat
dalam mengamalkan dan mempertahankan Pancasila sebagai Dasar
Negara; dan bahwa saya akan menegakkan kehidupan Demokrasi dan
Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 serta
melaksanakan segala peraturan Perundang-undangan dengan seluas-
luasnya yang berlaku bagi Kampung, Daerah, dan Negara Kesatuan
Republik Indonesia”.
(4) Pengucapan sumpah/janji dan pelantikan Petinggi sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) dapat diselenggarakan di pusat pemerintahan
Kampung atau tempat lain dalam suatu upacara yang dihadiri anggota
BPK dan masyarakat kampung yang bersangkutan.
(5) Pelantikan Petinggi yang tidak dapat dilaksanakan tepat waktu karena
alasan-alasan yang dapat dipertanggungjawabkan, dapat ditunda
selama-lamanya 1 (satu) bulan sejak tanggal berakhirnya masa
jabatan Petinggi yang bersangkutan dengan persetujuan BPK, dengan
ketentuan bahwa Petinggi yang bersangkutan tetap melaksanakan
tugasnya selama masa penundaan tersebut.
(6) Dalam hal Petinggi Terpilih ditetapkan sebelum berakhirnya masa
jabatan Petinggi, maka pelantikan Petinggi Terpilih menunggu
berakhirnya masa jabatan Petinggi.
(7) Tata Urutan Acara pada upacara pengambilan sumpah/janji dan
pelantikan Petinggi adalah sebagai berikut:
a. Pembukaan;
b. Pembacaan Keputusan Bupati;
c. Pengambilan sumpah/janji jabatan oleh Bupati atau Pejabat yang
ditunjuk;
d. Penandatanganan Berita Acara Pengambilan Sumpah/Janji;
e. kata pelantikan oleh Bupati atau Pejabat yang ditunjuk;
f. Serah terima jabatan Petinggi dan penyerahan Keputusan
Pemberhentian dan Pengangkatan, dengan catatan
pelaksanaannya menyesuaikan dengan situasi dan kondisi
setempat.
g. Penyematan tanda jabatan oleh Bupati atau Pejabat yang
ditunjuk;
h. Sambutan Bupati;
i. Pembacaan do’a;
j. Penutup.
(8) Pakaian pada saat upacara pengucapan sumpah/janji dan pelantikan
ditentukan sebagai berikut:
25
a. Petinggi yang akan dilantik menggunakan Pakaian Dinas Upacara
(PDU) sebagai berikut:
1) PDU Petinggi Pria terdiri atas:
1.1 Kemeja warna putih, dasi warna hitam polos dan jas
warna putih dengan kancing warna perak;
1.2 Celana panjang warna putih; dan
1.3 Kaos kaki dan sepatu kulit, semua berwarna putih.
2) PDU Petinggi Wanita terdiri atas:
1.1 Kemeja warna putih, dasi warna hitam polos dan jas
warna putih dengan kancing warna perak;
1.2 Rok warna putih 15 cm dibawah lutut; dan
1.3 Sepatu warna putih.
3) PDU Petinggi berhijab atau hamil menyesuaikan;
4) Model pakaian dinas Upacara sebagaimana dimaksud pada
angka 1, 2, 3 sebagaimana tercantum dalam lampiran II
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan
Bupati ini.
b. Isteri Petinggi yang dilantik memakai seragam resmi PKK.
c. Suami Petinggi yang dilantik memakai PSL (Pakayan Sipil
Lengkap).
d. Penajabat Petinggi atau Petinggi yang berakir masa jabatanya
memakai PSL (Pakayan Sipil Lengkap).
Bagian Keempatbelas
Masa Jabatan Petinggi
Pasal 16
Masa jabatan Petinggi 6 (enam) tahun terhitung sejak tanggal pelantikan

dan dapat terpilih lagi hanya 2 (dua) kali masa jabatan.
BAB IV
KETENTUAN KHUSUS
Pasal 17
Apabila di Kampung Pemilihan tidak memiliki bakal Calon Petinggi

memenuhi syarat pendidikan tamatan Sekolah Lanjutan Tingkat Petama
atau sederajat, maka panitia membuka pendaftaran bagi bakal Calon yang
pendidikan tamatan Sekolah Dasar atau sederajat, dan Bakal Calon harus
mengikuti tes tertulis untuk memenuhi syarat, sebagaimana dimaksud
dalam Lampiran III pada Peraturan Bupati ini.
26
BAB V
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 18
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan perundangan Peraturan
Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Kutai
Barat.
No Nama Jabatan Paraf Ditetapkan di Sendawar

1. Bastiar, SH Pj. Kasubbag Kumdang pada tanggal 25 Nopember 2014
2. Jannes Hutajulu, SH., M.Si Kabag Hukum
3. FX. Kaswi, S.Pd Kepala BPMPK BUPATI KUTAI BARAT,
4. H.Edyanto Arkan, SE Ass. I
5. Drs. Aminuddin, M.Si Sekda ttd
6 H. Didik Effendi, S.Sos, M.Si Wakil Bupati
ISMAIL THOMAS
Diundangkan di Sendawar
pada tanggal 25 Nopember 2014
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN KUTAI BARAT,
ttd
AMINUDDIN
BERITA DAERAH KABUPATEN KUTAI BARAT TAHUN 2014 NOMOR 35
27
LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI KABUPATEN KUTAI BARAT NOMOR
70 TAHUN 2014 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA
PEMILIHAN PETINGGI
===============================================
1. Tata Naskah Dinas Panitia Pemilihan Petinggi (Format A);

2. Bukti Pendaftaran Pemilih Pemilihan Petinggi (Format B);
3. Daftar Pemilih Sementara Pemilihan Petinggi (Format C);
4. Daftar Pemilih Tambahan Pemilihan Petinggi (Format D);
5. Daftar Pemilih Tetap (Format E);
6. Surat Kuasa Pendaftaran Bakal Calon Petinggi (Format F);
7. Surat Permohonan Kepada Bupati (Format G);
8. Surat Pernyataan Bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa (Format H);
9. Surat Pernyataan Setia Kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan
Kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah
(Format I);
10. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Petinggi (Format J);
11. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dihukum Karena Melakukan Tindak
Pidana Kejahatan (Format K);
12. Surat Pernyataan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilih (Format L);
13. Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Petinggi Paling Lama
Delapan Belas Tahun Atau Tiga Kali Masa Jabatan (Format M);
14. Surat Pernyataan Tidak Akan Mencabut Pencalonan Petinggi
(Format N);
15. Surat Pernyataan Bersedia Tidak Membuat Keributan/Keonaran
Sebelum, Selama Dan Sesudah Pemilihan Petinggi (Format O);
16. Surat Pernyataan Pengunduran Diri Sebagai Pimpinan/Anggota BPK
(Format P);
17. Berita Acara Penutupan Bakal Calon Petinggi (Format Q);
18. Berita Acara Penelitian Berkas Bakal Calon Petinggi (Format R);
19. Keputusan Penetapan Calon Petinggi (Format S);
20. Berita Acara Penetapan Nomor Urut dan Nama Calon Petinggi Yang
Berhak Dipilih (Format T);
21. Kartu Suara Dan Foto Calon Petinggi Yang Berhak Dipilih (Format U);
22. Kartu Suara Pemilihan Petinggi Yang Diikuti 1 (Satu) Calon Petinggi
Yang Berhak Dipilih (Format V);
23. Surat Undangan Kepada Pemilih (Format W);
24. Denah Lokasi Tempat Pemungutan Dan Penghitungan Suara Pemilihan
Petinggi Serta Rincian Tugas Panitia (Format X);
25. Surat Mandat Saksi (Format Y);
26. Berita Acara Pemungutan Suara Pemilihan Petinggi (Format Z);
27. Berita Acara Pemungutan Suara Pemilihan Petinggi di TPS Tambahan
(Format AA);
28. Papan Penghitungan Suara Pemilihan Petinggi (Format BB):
a. Perolehan Suara Lebih Dari Satu Calon (Format BB-1);
28
b. Perolehan Suara Hanya Satu Calon/Calon Tunggal (Format BB-2);
c. Suara Tidak Sah (Format BB-3).
29. Blanko Penghitungan Suara Pemilihan Petinggi (Format CC):
a. Perolehan Suara Lebih Dari Satu Calon (Format CC-1);
b. Perolehan Suara Hanya Satu Calon/Calon Tunggal (Format CC-2);
c. Suara Tidak Sah (Format CC-3).
30. Berita Acara Pemilihan Petinggi (Format DD);
31. Keputusan BPK tentang penetapan Calon Petinggi terpilih (Format EE).
29
TATA NASKAH DINAS PANITIA
PEMILIHAN PETINGGI
FORMAT A
I. Kop Surat
1. Kop Surat Panitia Pemilihan Petinggi ditulis pada bagian atas
tengah dari kertas surat dengan huruf / tulisan berwarna hitam.
2. Isi tulisan dan ukuran :
a. Tulisan pada baris pertama dengan huruf kapital tebal :
“ PANITIA PEMILIHAN PETINGGI ” dengan ukuran huruf 12.
b. Tulisan pada baris kedua dengan huruf kapital tebal :
“ KAMPUNG ...... KECAMATAN ......” dengan ukuran huruf 14.
c. Tulisan pada baris ketiga dengan huruf kapital tebal :
“ KABUPATEN KUTAI BARAT ” dengan ukuran huruf 14.
d. Tulisan pada baris keempat dengan huruf kecil :
“ Sekretariat : ...... {ditulis alamat sekretariat panitia}
Telp..............Kode Pos……………......” dengan ukuran 11.
Pada bagian bawah kop surat setelah tulisan : “ Sekretariat ” di
beri garis tebal tipis.
3. Semua surat dengan menggunakan Kop Surat Panitia Pemilihan
Petinggi ditandatangani dan di stempel Panitia Pemilihan.
4. Bentuk kop surat Panitia Pemilihan Petinggi dan
penandatanganannya selengkapnya sebagai berikut:
PANITIA PEMILIHAN PETINGGI

KAMPUNG.......... KECAMATAN ..........
KABUPATEN KUTAI BARAT
Sekretariat : Jl. .....................................................................
.........., ...................................
Nomor : .... / ..... / ..... /200.. Kepada
Sifat : Yth. ......................................
Lampiran : di-
Perihal : ................................ ...........................
..............................................................................................
..................................................................................................
..........................................................................................

KAMPUNG .......... KECAMATAN ..........
STEMPEL PANITIAKABUPATEN KUTAI BARAT
PEMILIHAN PETINGGI Ketua
................................
30
II. Stempel Panitia Pemilihan
a. Stempel Panitia Pemilihan Petinggi berbentuk empat persegi
panjang dengan ukuran panjang 5,5 Cm dan lebar 3,5 Cm.
b. Isi Tulisan :
1. Baris pertama : “ PANITIA ”
2. Baris kedua : “ PEMILIHAN PETINGGI”
3. Baris ketiga :
“KAMPUNG............................KECAMATAN................................’’
4. Baris keempat : “KABUPATEN KUTAI BARAT”
c. Stempel diberi garis tepi dengan garis tebal tipis.
d. Tinta stempel yang digunakan berwarna ungu.
e. Bentuk stempel Panitia Pemilihan Petinggi sebagai berikut :

KAMPUNG…….KECAMATAN……
III. Sampul Surat

a. Sampul surat Panitia Pemilihan Petinggi berbentuk empat persegi
panjangdan menggunakan kertas berwarna putih.
b. Tulisan terletak di bagian atas tengah sampul surat dengan isi
tulisan sebagaiberikut :
- Baris pertama : “PANITIA PEMILIHAN PETINGGI”
- Baris kedua : “KAMPUNG............. KECAMATAN.........”
- Baris ketiga : “KABUPATEN KUTAI BARAT”
- Baris keempat : “Sekretariat : ........................................”
c. Setelah kop sampul surat diberi garis pemisah dengan alamat yang
dituju menggunakan garis tebal tipis.
d. Setiap sampul surat yang akan digunakan untuk mengirim surat,
pada bagian depan sampul harus diberi stempel panitia dan diparaf
Ketua atau Sekretaris Panitia Pemilihan Petinggi.
e. Contoh sampul :

KAMPUNG.......... KECAMATAN ..........
Sekretariat : Jl. .....................................................................................
Nomor :……/…../…../…./201… Kepada

Yth…………………….
di-
…………………
31
FORMAT B
PENDAFTARAN PEMILIH
PEMILIHAN PETINGGI
Bukti untuk Pendaftaran Pemilih menggunakan kertas ½ (setengah) folio

Contoh Tanda bukti Pendaftaran Pemilih sebagai berikut :
Untuk Pemilih
FORMAT B
KAMPUNG ................... KECAMATAN ......................
Sekretariat : Jl. .....................................................................................
TANDA BUKTI PENDAFTARAN

Nomor : .......... / RT...................
Panitia Pemilihan Petinggi ............................ Kecamatan ....................... Kabupaten
Kutai Barat, telah melakukan pendaftaran pemilih kepada :
Nama : ......................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/umur : .............................................. / .......................... tahun.
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Jl. .......................................... No. ............... RT. .........
Kampung……………………Kecamatan ........................................................................
Kepada yang bersangkutan berhak menggunakan hak pilihnya dalam pelaksanaan
Pemilihan Petinggi, pada hari dan tanggal yang ditentukan kemudian sesuai dengan
undangan Pemilihan Petinggi.
....................., ....................... 20 ............
Yang didaftar Petugas Pendaftar
.....................................Gunting disini .....................................
Untuk Petugas
TANDA BUKTI PENDAFTARAN

Nomor : .......... / RT..............
Panitia Pemilihan Petinggi............................ Kecamatan ....................... Kabupaten

Kutai Barat, telah melakukan pendaftaran pemilih kepada :
Nama : ......................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/umur : ........................................... / ............................. tahun.
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Jl. ........................................No. ............... RT. ............
Kampung ........................ Kecamatan ..........................................................................
....................., ....................... 20 ............
Yang didaftar Petugas Pendaftar
32
FORMAT C
KAMPUNG ....................... KECAMATAN ..................
Sekretariat : Jl. ................ No. ...... Telp (0541) .............. Kode Pos .............
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

PEMILIHAN ...............................
KECAMATAN ....................... KABUPATEN KUTAI BARAT
Kampung : ............................... Kabupaten : Kutai Barat
Kecamatan : ............................... Propinsi : Kalimantan Timur
Halaman : ..................
No RT Nama TTL Status L/P Alamat
1 1 Harjoko Gorat Lobu Tua, 13 Belum L Sendawar
Februari 1988 Kawin
2 1 Herliana,S.Sos Waru, 26 April Kawin P Sendawar
1988
3 1 Zulkipli Kelumpang, 01 Kawin L Sendawar
Januari 1980
4 Dst…………
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
........................, .......................................
Panitia Pemilihan Petinggi
Kampung . . . . . . . . . . . . . . Kecamatan . . . . . . . . . . . . .
Kabupaten Kutai Barat
1. Ketua :......................(.............)
2. Sekretaris :......................(.............)
33
FORMAT D

Sekretariat : Jl. ................. No. ...... Telp (0541) .............. Kode Pos .............
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

PEMILIHAN ...............................
Halaman : ..................
1 1 Mario Melapeh, 19 Belum L Sendawar
Riyadi.S.IP Oktober 1992 Kawin
2 1 Wiranata Amsal Tendiq, 11 Kawin L Sendawar
Januari 1986
3 1 Adrianus Muara Mujan, 4 Belum L Sendawar
Februari 1983 Kawin
4 Dst…………
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
........................, .......................................
1. Ketua :......................(.............)
2. Sekretaris :......................(.............)
34
FORMAT E

DAFTAR PEMILIH TETAP

PEMILIHAN ...............................
Halaman : ..................
1 1 Harjoko Gorat Lobu Tua, 13 Kawin L Sendawar
Februari 1988
2 1 Herliana,S.Sos Waru, 26 April Kawin P Sendawar
1988
3 1 Zulkipli Kelumpang, 01 Belum L Sendawar
Januari 1980 Kawin
4 Dst…………
5 1 Mario Riyadi Dst………… Dst…. …….. ……………
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
........................, .......................................
1. Ketua :......................(.............)
2. Sekretaris :......................(.............)
Mengetahui
Panitia Pengawas Tingkat Kampung
1. . . . . . . . . . . . . . .........(.............)
2. . . . . . . . . . . . . . .........(.............)
3. . . . . . . . . . . . . . .........(.............)
4. . . . . . . . . . . . . . .........(.............)
5. . . . . . . . . . . . . . .........(.............)
35
FORMAT F
SURAT KUASA
PENDAFTARAN BAKAL CALON PETINGGI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : ..........................................................
2. Tempat / tgl lahir / umur : ………….. / .............../………...tahun;
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*)
4. Agama : ..........................................................
5. Pekerjaan : ..........................................................
6. Alamat tempat tinggal : ..........................................................
Sehubungan saya tidak dapat hadir untuk melaksanakan
pendaftaran Bakal Calon Petinggi ...................... Kecamatan ..............
Periode …..……. –…… dikarenakan ………. dengan ini memberikan
kuasa kepada :
1. Nama lengkap : ..........................................................
2. Tempat / tgl lahir / umur : ……….. / ......................./……..tahun;
4. Agama : ..........................................................
5. Pekerjaan : ..........................................................
untuk mewakili saya melaksanakan pendaftaran Bakal Calon Petinggi
Kampung............ Kecamatan .............. Periode …………. – …….………
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………,........................ 20………….
Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Materai
Rp.6.000-
( ............................................ ) ( ............................................ )
Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan.
36
FORMAT G
Kepada
Yth. Bapak Bupati Kutai Barat
di-
Sendawar

1. Nama lengkap : ..........................................................
2. Tempat / tgl lahir / umur : ……………….. /............../……..tahun;
4. Agama : ……….................................................
5. Pekerjaan : ..........................................................
dengan ini saya mengajukan permohonan untuk diterima sebagai
bakal calon Petinggi ................. Kecamatan .................. Kabupaten
Kutai Barat.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
2. Foto copy KTP yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
3. Foto copy Ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang, serendah-rendahnya ijazah Sekolah Lanjutan
Tingkat Pertama dan / atau sederajat;
4. Foto copy Akta Kelahiran atau Surat Kelahiran yang dilegalisir;
5. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah;
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
7. Surat pernyataan Bertakwa Terhadap Tuhan Yang Maha Esa;
8. Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar negara,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945
dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia, serta
pemerintah;
9. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Petinggi;
10. Surat pernyataan tidak pernah dihukum karena melakukan
tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5
(lima) tahun;
11. Surat pernyataan tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan
keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum
tetap;
12. Surat pernyataan belum pernah menjabat sebagai Petinggi
paling lama 18 (delapan belas) tahun atau tiga kali masa
jabatan;
13. Surat pernyataan sanggup untuk tidak mencabut pencalonan
sampai proses pemilihan selesai;
14. Surat Pernyataan bersedia tidak membuat keributan/keonaran
sebelum, selama, dan sesudah Pemilihan Petinggi;
15. Surat ijin dari pejabat yang berwenang sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku (bagi Pegawai
Negeri Sipil yang akan mencalonkan diri sebagai Petinggi )*;
37
16. Surat ijin dari Camat (bagi Petinggi yang akan berakhir masa
jabatannya dan mencalonkan diri sebagai Petinggi untuk periode
kedua)*;
17. Surat Pernyataan Pengunduran Diri Dari Jabatannya yang
tidak dapat ditarik kembali (bagi Pimpinan/Anggota BPK yang
akan mencalonkan diri sebagai Petinggi )*;
18. Surat Pengunduran diri (bagi Perangkat Kampung dan Tenaga
Honorer Daerah/TKK yang akan mencalonkan diri sebagai
Petinggi)*;
19. Masing-masing persyaratan dimaksud dibuat dalam rangkap 4
(empat).
Demikian permohonan ini saya ajukan dan atas terkabulnya

permohonan ini saya sampaikan terima kasih.
……………, …………………20…………..
Pemohon
Materai
Rp.6.000-
( ……………………………………. )
Keterangan :
*) menyesuaikan
38
FORMAT H
SURAT PERNYATAAN
BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

1. Nama lengkap : ..........................................................
2. Tempat / tgl lahir / umur : ……………./.................../……..tahun;
4. Agama : ..........................................................
5. Pekerjaan : ..........................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertakwa kepada Tuhan
Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut. Demikian
pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat
pendaftaran calon Petinggi Kampung.....…. Kecamatan.........., dan
apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
…...……………, ………………20.....
Yang menyatakan
Materai
Rp.6.000,-
( ……………………………………. )
Keterangan :
39
FORMAT I
SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI

DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945 DAN KEPADA NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH

1. Nama lengkap : ........................................................
2. Tempat / tgl lahir / umur : ……/……….................../……..tahun;
4. Agama : .........................................................
5. Pekerjaan : .........................................................
6. Alamat tempat tinggal : .........................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai bakal
calo/calon Petinggi setia kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara,
Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan
Kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai
syarat pendaftaran calon Petinggi Kampung ..... Kecamatan..........,
dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup
dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
……………, ………………20.........
Yang menyatakan
Materai
Rp.6.000,-
( ……………………………………. )
Keterangan :
40
FORMAT J
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON PETINGGI

1. Nama lengkap : ..........................................................
2. Tempat / tgl lahir / umur : …………/………............../……..tahun;
4. Agama :...........................................................
5. Pekerjaan : ……….................................................
dengan ini menyatakan bersedia menjadi calon Petinggi dalam
Pemilihan Petinggi Kampung………….. Kecamatan……… masa
jabatan.……….... s/d .…......................................................................
syarat pendaftaran calon Petinggi ..... Kecamatan.........., dan apabila
ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
……………, …………………20…….
Yang menyatakan
Materai
Rp.6.000
( ……………………………………. )
Keterangan :
41
FORMAT K
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM

KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN

1. Nama lengkap : ..........................................................
2. Tempat / tgl lahir / umur : ……………….. / .........../……….tahun;
4. Agama : ..........................................................
5. Pekerjaan : ..........................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi
hukuman pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap.
syarat pendaftaran calon Petinggi Kampung..... Kecamatan..........,
berlaku.
……………, …………………20...….
Yang menyatakan
Materai
Rp.6.000,-
( ……………………………………. )
Keterangan :
42
FORMAT L
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIH

1. Nama lengkap : ..........................................................
2. Tempat / tgl lahir / umur : ……………….. /............./….…..tahun;
4. Agama : ..........................................................
5. Pekerjaan : ..........................................................
dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar tidak sedang
dicabut hak pilih berdasarkan Keputusan Pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap.
berlaku.
……………, …………………20…....
Yang menyatakan
Materai
Rp.6.000,-
( ……………………………………. )
Keterangan :
43
FORMAT M
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI PETINGGI PALING LAMA
DELAPAN BELAS TAHUN ATAU TIGA KALI MASA JABATAN

1. Nama lengkap : ..........................................................
2. Tempat / tgl lahir / umur : ……………….. / ............../……..tahun;
4. Agama : ..........................................................
5. Pekerjaan : ..........................................................
6. Alamat tempat tinggal : .............................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Petinggi
…………….Kecamatan ………… belum pernah menjabat sebagai
Petinggi paling lama 18 (delapan belas) tahun atau tiga kali masa
jabatan.
syarat pendaftaran calon Petinggi ..... Kecamatan.........., dan apabila
ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
……………, …………………20..…..
Yang menyatakan
Materai
Rp.6.000,-
( ……………………………………. )
Keterangan :
44
FORMAT N
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENCABUT

PENCALONAN PETINGGI

1. Nama lengkap : .................................................
2. Tempat / tgl lahir / umur : ……… / ............./……..tahun;
4. Agama : .................................................
5. Pekerjaan : .................................................
6. Alamat tempat tinggal : .................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak akan mencabut
pencalonan saya sebagai calon Petinggi Kampung ...............
Kecamatan .................. sampai dengan proses pemilihan Petinggi
selesai.
syarat pendaftaran calon Petinggi Kampung ..... Kecamatan..........,
berlaku.
……………, …………………20…....
Yang menyatakan
Materai
Rp.6.000,-
( ……………………………………. )
Keterangan :
45
FORMAT O
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MEMBUAT KERIBUTAN/KEONARAN

1. Nama lengkap : .................................................
2. Tempat / tgl lahir / umur :………/ ................/….…..tahun;
4. Agama : .................................................
5. Pekerjaan : .................................................
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia tidak
membuat keributan/keonaran serta tindakan-tindakan yang
mengakibatkan terganggunya keamanan dan ketertiban, sebelum,
selama dan sesudah proses pemilihan Petinggi di
Kampung,..............................., Kecamatan ......................................
syarat pendaftaran calon Petinggi Ksmpung ..... Kecamatan..........,
berlaku.
……………, ………………20..........
Yang menyatakan
Materai
Rp.6.000,-
( ……………………………………. )
Keterangan :
46
FORMAT P
SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

SEBAGAI PIMPINAN / ANGGOTA BPK DAN
PERANGKAT KAMPUNG

1. Nama lengkap : .................................................
2. Tempat dan tanggal : .........lahir /....umur /….tahun;
4. Agama : .................................................
5. Pekerjaan : .................................................
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya telah mengundurkan
diri dan tidak akan menarik kembali pengunduran diri saya sebagai
Pimpinan/Anggota BPK **) Kampung …………….
Kecamatan……………………….Kabupaten Kutai Barat.
Surat pernyataan ini dilengkapi dengan surat keputusan
pemberhentian atau surat keterangan bahwa pengunduran diri saya
telah diterima, diteruskan dan diproses oleh instansi/pejabat yang
berwenang.
berlaku.
……………, ………………20..........
Yang menyatakan
Materai
Rp.6.000,-
( ……………………………………. )
Keterangan :
1. *) Coret yang tidak diperlukan.
2. Formulir ini diperuntukkan bagi bakal calon Petinggi yang
berkedudukan sebagai Pimpinan/Anggota Badan
Permusyawaratan Kampung.
47
FORMAT Q

KAMPUNG ....................... KECAMATAN ......................
Sekretariat : Jl. .........No. ...... Telp (0541) .............. Kode Pos .............
BERITA ACARA
PENUTUPAN PENDAFTARAN BAKAL CALON PETINGGI
PEMILIHAN PETINGGI KAMPUNG ........ KECAMATAN ...............
Pada hari ini ………… tanggal ………….………… tahun……………….. ,

bertempat di .................................................., kami Panitia
Pemilihan Petinggi,Kampung…………………, Kecamatan ………………,
Kabupaten Kutai Barat telah mengadakan Rapat Penutupan
Pendaftaran Bakal Calon Petinggi, Pemilihan Petinggi ……,
Kecamatan …………………, Kabupaten Kutai Barat, sesuai ketentuan
dalam Peraturan Bupati Kutai Barat Nomor .........Tahun 2014
tentang..........., dengan hasil sebagai berikut :
1. Dengan telah berakhirnya waktu Pendaftaran Bakal Calon
Petinggi yang dilaksanakan mulai tanggal .................... s/d
...................... maka Pendaftaran Bakal Calon Petinggi
dinyatakan ditutup.
2. Dalam waktu Pendaftaran tersebut telah diperoleh Bakal Calon
Petinggi.
yang telah mendaftarkan diri yaitu :
a. Sdr. ...................umur ......... tahun, pendidikan
................. pekerjaan.......alamat ................................
b. Sdr. .................. umur ......... tahun, pendidikan
.................pekerjaan.........alamat................................
c. Sdr. ....................umur ......... tahun, pendidikan
.......pekerjaan ..................alamat ...............................
d. .......................... dst.
3. Dengan telah adanya Bakal Calon Petinggi yang mendaftarkan
diri, maka tidak perlu dibuka Pengumuman Pendaftaran tahap
selanjutnya.
Demikian Berita Acara Penutupan Pendaftaran ini dibuat
dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
.........................., ................................ 20.....

Kampung. . . . . . . . . . . Kecamatan . . . . . . . . . . .
1. Ketua : . . . . . . . . . . . . . . . (. . . . . . . . . . . . . . . . . . )
2. Sekretaris : . . . . . . . . . . . . . . . (. . . . . . . . . . . . . . . . . . )
48
FORMAT R
KAMPUNG....................... KECAMATAN ..................
BERITA ACARA
PENELITIAN BERKAS BAKAL CALON PETINGGI
PEMILIHAN PETINGGI KAMPUNG..........................
KECAMATAN .......................
Pada hari ini ………… tanggal ………….………… tahun………….. , bertempat
di...................................., kami Panitia Pemilihan Petinggi, Kampung
…………………, Kecamatan ……………….., Kabupaten Kutai Barat telah
mengadakan penelitian berkas Bakal Calon Petinggi, Pemilihan Petinggi
Kampung ……………….., Kecamatan …………………,Kabupaten Kutai Barat,
sesuai ketentuan Peraturan Bupati Kutai Barat Nomor ..... Tahun 2014
tentang .............., dengan hasil sebagai berikut :
1. Bakal Calon Petinggi sejumlah ……… ( ............ ) orang.
2. Bakal Calon Petinggi yang memenuhi persyaratan untuk ditetapkan
menjadi Calon Petinggi sejumlah ........( ……….. ) orang, yaitu :
a. Sdr. ................... umur ......... tahun, pendidikan
...................pekerjaan............... alamat .............................................
b. Sdr. ...................... umur ......... tahun, pendidikan
.................pekerjaan .................... alamat .........................................
c. Sdr. ........................ umur ......... tahun, pendidikan .................
pekerjaan ........................... alamat .................................
d. Sdr. ..................... umur ......... tahun,
pendidikan.................pekerjaan ............alamat ............................
e. Sdr. .......................... dst.
3. Bakal Calon Petinggi yang tidak memenuhi persyaratan untuk
ditetapkan menjadi Calon Petinggi sejumlah .............. ( ………....... )
orang, yaitu :
a. Sdr. ............................... umur ......... tahun, pendidikan
..........pekerjaan ........................... alamat .........................................
b. Sdr. ............................................ umur ......... tahun, pendidikan
.................pekerjaan .................... alamat .........................................
c. ......................... dst.
4. Bakal Calon Petinggi yang mengundurkan diri sejumlah ....... ( ………... )
orang, yaitu :
a. Sdr. ................................ umur ......... tahun, pendidikan
.................pekerjaan ........................... alamat ..................................
b. Sdr. ............................................ umur ......... tahun, pendidikan
................. pekerjaan ........................... alamat .................................
c. .......................... dst.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan seperlunya.
.........................., ................................ 20….....

Kampung . . . . . . . . . . . Kecamatan . . . . . . . . . . .
1. Ketua :......................(.............)
2. Sekretaris : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . )
49
FORMAT S

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN PETINGGI

KAMPUNG................... KECAMATAN .....................
NOMOR : .............................
TENTANG
PENETAPAN CALON PETINGGI
PEMILIHAN PETINGGI KAMPUNG ……….. KECAMATAN ………….
PANITIA PEMILIHAN PETINGGI, KAMPUNG …………….,
Menimbang : a. bahwa sesuai dengan berita acara penelitian berkas

bakal calon Petinggi, pemilihan Petinggi
Kampung……………… Kecamatan………… Kabupaten
Kutai Barat, tanggal…………………2014, maka bakal
calon Petinggi yang telah memenuhi persyaratan perlu
ditetapkan sebagai calon Petinggi;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagai mana huruf
a serta sesuai dengan ketentuan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Kampung dan Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Tahun 2014 tentang Kampung, maka dipandang perlu
untuk menetapkan calon Petinggi pada pemilihan
Petinggi Kampung…………. Kecamatan………….
Kabupaten Kutai Barat dengan keputusan Panitia
Pemilihan Petinggi;
50
4. Undang–Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor
Nomor 4844);
Nomor 4593);
10. Peraturan Bupati Nomor ………….Tahun 2014 tentang
Pedoman dan Tata Cara Pemilihan Petinggi
11. Peraturan Kampung Nomor……….. Tahun
…….Tentang………………
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Menetapkan Calon Petinggi, Pemilihan Petinggi
Kampung………………….Kecamatan……..Kabupaten Kutai
Barat, adalah sebagai berikut ;
a. Sdr...........umur........tahun,pendidikan…….pekerjaan
............... alamat ..........
b. Sdr. ....... umur ......... tahun, pendidikan
.................pekerjaan ....... alamat ......
51
c. Sdr. ................ umur ......... tahun, pendidikan ........
pekerjaan........... alamat ........
d. Sdr.................umur........tahun,pendidikan...........
pekerjaan ............ alamat .........
e. .......................... dst.
KEDUA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ...............................
pada tanggal ...............................

KAMPUNG…………… KECAMATAN .........
Ketua
...................................
Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Kutai Barat di- Sendawar
2. Camat .........................di-……………………....;
3. Ketua BPK Kampung ……Kecamatan.............;
4. Calon Petinggi yang bersangkutan;
5. Arsip.
52
FORMAT T
Sekretariat : Jl. .................No. ...... Telp (0541) .............. Kode Pos .............
BERITA ACARA
PENETAPAN NOMOR URUT
CALON PETINGGI YANG BERHAK DIPILIH
PEMILIHAN PETINGGI ..........................
KECAMATAN .......................
Pada hari ini ………… tanggal ………….………… tahun…………. bertempat di

.......................................... , kami Panitia Pemilihan Petinggi, Kampung
…………………, Kecamatan ……………….., Kabupaten Kutai Barat telah
mengadakan Undian Nomor Urut bagi Calon Petinggi Yang Berhak Dipilih,
Pemilihan Petinggi……………….., Kecamatan…………………, Kabupaten
Kutai Barat sesuai ketentuan Peraturan Bupati Kutai Barat Nomor
.... Tahun 2014 tentang ............. Dalam undian nomor urut tersebut
dihadiri oleh Panitia Pemilihan, Calon Petinggi Yang Berhak Dipilih, BPK
dan Panitia Pengawas, dengan hasil sebagai berikut :
1. Sdr. ....................... umur ................ tahun, pendidikan
.................... pekerjaan ....................... alamat ...................., dengan
nomor urut ...........
2. Sdr. ..................... umur ................ tahun, pendidikan
.......................pekerjaan ....................... alamat ....................,
dengan nomor urut ..........
3. Sdr. ...................... umur ................ tahun, pendidikan
................pekerjaan .................. alamat .............., dengan nomor
urut ...........
4. Sdr. ........................... dst.

.........................., ..........................20…....
Kampung............. Kecamatan...................
Sekretaris Ketua
.................................... .......................................
53
FORMAT U
KARTU SUARA
PEMILIHAN PETINGGI
Kartu suara menggunakan kertas dengan ukuran minimal ½ (setengah)
folio
1. Halaman dalam berisi :
- Setengah halaman bagian atas untuk tulisan : KARTU SUARA
- Setengah halaman untuk bagian bawah : Nomor, Foto dan
Nama Calon
KARTUSUARA
PEMILIHAN PETINGGI
KAMPUNG…………………… KECAMATAN ……………….
1 2 3
Gamabar Gambar Gambar
Calon Calon Calon
Nama,Gelar Nama Nama,Gelar
2. Halaman luar berisi :

- Seper tiga dari setengah halaman bagian atas kiri untuk tulisan :
KARTU SUARA
- Seper tiga dari setengah halaman bagian atas tengah untuk tulisan :
PANITIA PEMILIHAN
KARTU SUARA PANITIA PEMILIHAN

PEMILIHAN PETINGGI PETINGGI KAMPUNG…….
KAMPUNG………. KECAMATAN……
KECAMATAN………… KABUPATEN KUTAI BARAT
Stempel (TTD)
(…….……………………..)
54
FORMAT V
KARTU SUARA
PEMILIHAN PETINGGI
Pemilihan Petinggi diikuti oleh 1 (satu) orang Calon

Kartu suara menggunakan kertas dengan ukuran minimal ½ (setengah)
folio
1. Halaman dalam berisi :
- 1 (satu) kotak untuk Nomor, Foto dan Nama Calon
- 1 (satu) kotak untuk Nomor tanpa foto dan nama
KARTU SUARA
PEMILIHAN PETINGGI
KAMPUNG…………………… KECAMATAN ……………….
1 2
Gambar
Calon
Nama,Gelar
2. Halaman luar berisi :

- Seper tiga dari setengah halaman bagian atas kiri untuk tulisan :
KARTU SUARA
- Seper tiga dari setengah halaman bagian atas tengah untuk tulisan :
PANITIA PEMILIHAN
KARTU SUARA PANITIA PEMILIHAN

PEMILIHAN PETINGGI PETINGGI KAMPUNG…….
KAMPUNG………. KECAMATAN……
KECAMATAN………… KABUPATEN KUTAI BARAT
Stempel (TTD)
(…….……………………..)
55
FORMAT W
SURAT UNDANGAN
PEMILIHAN PETINGGI
Undangan untuk menggunakan Hak Pilihnya bagi Pemilih menggunakan

kertas dengan ukuran ½ (setengah) folio
Contoh surat undangan sebagai berikut :
Untuk Pemilih
FORMAT………
KAMPUNG................... KECAMATAN ......................
Sekretariat : Jl. ........... Telp. .......... Kode Pos ..........
......................, ...........
Nomor : Kepada
Sifat : Penting Yth. Sdr. ........................................
Lampiran :- No. urut dalam DPT ..............
Perihal : UNDANGAN di
............................
Mengharap kehadiran Saudara, untuk menggunakan hak pilihnya pada
Pemilihan Petinggi Kampung ......................... Kecamatan ....................
pelaksanaan pada :
Hari :
Tanggal :
Waktu : ................ s/d ............... WIB
Tempat :
Catatan : undangan tidak boleh diwakilkan
Demikian untuk menjadikan maklum.
KAMPUNG ............... KECAMATAN .................
Ketua
……………………………
………....................................Gunting disini..............................................
Untuk Petugas
TANDA TERIMA
Telah disampaikan dan diterima surat undangan untuk menggunakan hak pilih
pada Pemilihan Petinggi Kampung .................... Kecamatan ...........................
................, .......................
Nama : ........................................ yang menerima
No. DPT : ........................................
Alamat : ........................................ ..................................
Nama terang
56
FORMAT X
DENAH LOKASI PEMUNGUTAN

SUARA DAN RINCIAN TUGAS PANITIA PEMILIHAN
I. DENAH LOKASI PEMUNGUTAN SUARA
PAPAN PENGHITUNGAN SUARA
BILIK SUARA BILIK SUARA BILIK SUARA
6
7
KOTAK
SUARA
KELUAR
MASUK
8 9
4
2 1 3
MEJA MEJA MEJA MEJA
KETERANGAN :
1. Meja 1 : Ketua Panitia
2. Meja 2 : Wakil Ketua
3. Meja 3 : Sekretaris
4. Meja 4 : Anggota (Petugas pencocok undangan/panggilan)
5. Nomor 5 : Anggota (Petugas pengatur tempat tunggu pemilih)
6. Nomor 6 : Anggota (mengatur pemilih yang akan menggunakan
hak pilihnya)
7. Nomor 7 : Anggota Petugas dikotak suara
8. Nomor 8 : Anggota Petugas keamanan pintu masuk
9. Nomor 9 : Anggota petugas keamanan pintu keluar
57
II. RINCIAN TUGAS PANITIA PADA ACARA PEMUNGUTAN SUARA
Langkah 1: Petugas Keamanan Nomor 7 mengatur ketertiban

antrian pemilih yang akan mencocokan surat
undangan dan memasuki Tempat Pemungutan
Suara.
Langkah 2: Anggota Panitia Nomor 4 menerima pemilih yang
datang akan menggunakan hak pilih, meminta surat
undangan dan mencocokkan dengan Daftar Pemilih
Tetap, apabila telah cocok memberikan nomor urut
pada undangan sesuai nomor urut kehadiran dan
menyerahkan kembali, selanjutnya mempersilahkan
duduk ditempat yang telah disediakan.
Langkah 3: Anggota Panitia Nomor 5 mengatur pemilih ditempat
yang telah disediakan untuk menunggu/antri
menggunakan hak pilih.
Langkah 4: Anggota Nomor 2 memanggil pemilih ke mejanya,
meminta dan meneliti undangan serta memberikan
tanda, memerintahkan ke Anggota Nomor 1 untuk
diberikan Kartu suara.
Langkah 4: Anggota Nomor 1 menandatangani dan memberikan
satu lembar Kartu suara kepada Pemilih dibantu
Anggota Nomor 3.
Langkah 5: Anggota Nomor 6 mengarahkan pemilih menuju Bilik
yang kosong untuk menggunakan hak pilihnya.
Anggota Nomor 6 :
- harus memastikan bahwa tidak ada seorangpun
berada di bilik kecuali seorang pemilih yang akan
menggunakan hak pilihnya.
- dapat membantu pemilih yang cacat apabila
diminta.
Langkah 6: Anggota Nomor 7 memastikan bahwa Kartu suara
yang telah dicoblos telah dilipat kembali dengan
benar dan tanda tangan Ketua Panitia dapat terlihat
serta pemilih memasukkan kartu suara kedalam
suara.
Langkah 7: Petugas Keamanan Nomor 8 mengawasi dan
mengarahkan pemilih yang telah menggunakan hak
pilihnya keluar area Pemungutan suara.
58
DENAH LOKASI PENGHITUNGAN
SUARA DAN RINCIAN TUGAS PANITIA PEMILIHAN
I. DENAH LOKASI PENGHITUNGAN SUARA
BILIK SUARA BILIK SUARA BILIK SUARA
5
6 7
Saksi &
Und. Lain
Tempat duduk Pemilih

KELUAR
MASUK KOTAK
SUARA
8 9
MEJA MEJA MEJA MEJA
1 2 3 4
KETERANGAN :
1. Meja 1 : Ketua Panitia
2. Meja 2 : Wakil Ketua
3. Meja 3 : Sekretaris
4. Meja 4 : Anggota
5. Nomor 5 : Anggota (Membantu anggota nomor 6)
6. Nomor 6 : Anggota (Mencatat perolehan penghitungan suara)
7. Nomor 7 : Anggota (Membantu anggota nomor 6)
8. Nomor 8 : Anggota Petugas keamanan pintu masuk
9. Nomor 9 : Anggota petugas keamanan pintu keluar
59
II. RINCIAN TUGAS PANITIA PADA ACARA PENGHITUNGAN SUARA
Langkah 1: Ketua Panitia membuka Kotak Suara, mengeluarkan

satu persatu kartu suara dan menghitung sah
tidaknya kartu suara, dibantu anggota nomor 2 ,
disaksikan oleh Calon Petinggi yang berhak dipilih
dan/atau Saksi serta pemilih.
Langkah 2: Anggota nomor 3 dan nomor 4 memilah kartu suara
sah untuk masing-masing calon dan kartu suara
tidak sah, setelah kartu suara dihitung oleh Ketua
Panitia kemudian oleh
Langkah 3: Anggota Panitia Nomor 6 mencatat perolehan suara
sesuai yang telah dihitung oleh Ketua Panitia pada
papan penghitungan dibantu oleh anggota nomor 5.
Langkah 4: Anggota nomor 7 mencatat perolehan suara sesuai
yang telah dihitung oleh Ketua Panitia pada blanko
penghitungan.
60
FORMAT Y
SURAT MANDAT

1. Nama lengkap : ......................................................
2. Tempat / tgl lahir / umur : ……………/ .............../……..tahun;
4. Agama : ......................................................
5. Pekerjaan : ......................................................
6. Alamat tempat tinggal : ......................................................
adalah sebagai Calon Petinggi Kampung…………..
Kecamatan………… Kabupaten Kutai Barat dengan Nomor Urut
...........
Dengan surat ini saya memberikan mandat kepada :
1. Nama lengkap : ....................................................
2. Tempat / tgl lahir / umur : ………….. / ............/……..tahun;
4. Agama : ...................................................
5. Pekerjaan : ...................................................
6. Alamat tempat tinggal : …………………………………………..
untuk menjadi saksi dalam pelaksanaan Pemilihan Calon Petinggi
……………. Kecamatan …………... pada tanggal……….
Demikian Surat mandat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………,........................ 20……….
Yang Menerima Mandat Yang Memberi Mandat
Materai
Rp.6.000,-
( ............................................ ) ( .......................................... )
Keterangan :
61
FORMAT Z
KAMPUNG ....................... KECAMATAN .....................
BERITA ACARA
PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN PETINGGI
KAMPUNG.......................... KECAMATAN .......................

Kampung............................. , Kecamatan ……………….., Kabupaten Kutai
Barat telah dilaksanakan Pemungutan Suara Pemilihan Petinggi
……………….., Kecamatan…………………, Kabupaten Kutai Barat.
Hadir dalam Pemungutan Suara tersebut adalah warga Kampung
........................yang menggunakan hak pilihnya, seluruh Panitia Pemilihan
Petinggi, Badan Permusyawaratan Kampung ........................., Panitia
Pengawas Tingkat Kecamatan ......................... dan Calon Petinggi Yang
Berhak Dipilih dan / atau Saksi.
Setelah mengadakan penelitian dengan disaksikan oleh para Calon Petinggi
Yang Berhak Dipilih dan / atau Saksi, maka Panitia Pemilihan Petinggi
................... menyatakan bahwa Pemungutan Suara Pemilihan Petinggi
Kampung ..................., Kecamatan ................. Kabupaten Magetan yang
dilaksanakan mulai dari jam ................. s/d jam ................ telah berjalan
dengan aman, tertib dan lancar sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku, dengan hasil sebagai berikut :
1. Jumlah Pemilih dalam Daftar Pemilih Tetap : ........................ pemilih.
2. Jumlah Pemilih yang menggunakan hak pilih : ...................... pemilih.
3. Jumlah Pemilih yang tidak menggunakan hak pilih : ................ pemilih.
4. Jumlah Kartu suara : ............................................................ lembar.
5. Jumlah Kartu suara yang diberikan kepada pemilih : ............... lembar.
6. Jumlah Kartu suara yang cacat atau rusak : .......................... lembar.
7. Jumlah Kartu suara yang salah coblos : ................................ lembar.
.........................., ................................ 20……………..
1. Ketua :.....................(.............)
2. Sekretaris :.....................(.............)
Calon Petinggi Yang Berhak Dipilih :

1. . . . ................(....... . . )
2. . . . ................(....... . . )
3. . . . ................(....... . . )
4. . . . ................(....... . . )
Saksi
1. . . . ................(.........)
2. . . . ................(.........)
62
FORMAT AA

Sekretariat : Jl. .................No. ...... Telp (0351) .............. Kode Pos .............
BERITA ACARA
PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN PETINGGI
DI TPS TAMBAHAN ..........................
KAMPUNG .......................... KECAMATAN .......................
Pada hari ini ………… tanggal ………….………… tahun………….

bertempat di .......................................... , Kecamatan ………………..,
Kabupaten Kutai Barat telah dilaksanakan Pemungutan Suara Pemilihan
Petinggi ………………..,Kecamatan…………………, Kabupaten Kutai Barat.
Hadir dalam Pemungutan Suara tersebut adalah warga Kampung
........................yang menggunakan hak pilihnya, unsur Panitia Pemilihan
Petinggi, unsur Badan Permusyawaratan Kampung........................., unsur
Panitia Pengawas Tingkat Kecamatan ......................... dan Saksi.
Setelah mengadakan penelitian dengan disaksikan oleh para Saksi,
maka Panitia Pemilihan Petinggi ................... menyatakan bahwa
Pemungutan Suara Pemilihan Petinggi ..................., Kecamatan .................
Kabupaten Kutai Barat di RT .......... yang dilaksanakan mulai dari jam
................. s/d jam ................ telah berjalan dengan aman, tertib dan
lancar sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,
dengan hasil sebagai berikut :
1. Jumlah Pemilih dalam Daftar Pemilih Tetap : ........................ pemilih.
2. Jumlah Pemilih yang menggunakan hak pilih : ...................... pemilih.
3. Jumlah Pemilih yang tidak menggunakan hak pilih : ................. pemilih.
4. Jumlah Kartu suara : ............................................................ lembar.
5. Jumlah Kartu suara yang diberikan kepada pemilih : ............... lembar.
6. Jumlah Kartu suara yang cacat atau rusak : .......................... lembar.
7. Jumlah Kartu suara yang salah coblos : .................................. lembar.
.........................., ................................ 20……………..…

Kampung. . . . . . . . . . . . . . Kecamatan . . . . . . . . . . . . .
1. Anggota : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . )
2. Anggota : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . )
Saksi
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . )
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . )
63
FORMAT BB

PEMILIHAN PETINGGI
Untuk penghitungan suara di papan menggunakan kertas manila dengan

contoh sebagai berikut :
I. PEROLEHAN SUARA LEBIH DARI SATU CALON

FORMAT BB1
Nomor ……………. Nama…………………
Suara PEROLEHAN SUARA YANG SAH JUMLAH
1. 20
2. 35
3. 5
4.
5.
6.
7.
8.
60
JUMLAH
Jumlah disesuaikan dengan jumlah Calon Petinggi Yang Berhak Dipilih
64
II. PEROLEHAN SUARA HANYA SATU CALON / CALON TUNGGAL
FORMAT BB2
Nomor ……………. Nama…………………
Suara PEROLEHAN SUARA YANG TIDAK JUMLAH
MENDUKUNG
1. 30
2.
3.
4.
5.
6.
Dst.
30
JUMLAH
III. SUARA TIDAK SAH

FORMAT BB3
Nomor ……………. Nama…………………
Suara PEROLEHAN SUARA YANG TIDAK SAH JUMLAH
1. 20
2. 10
3.
4.
5.
6.
Dst.
30
JUMLAH
65
FORMAT CC
BLANKO PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN PETINGGI
I. PEROLEHAN SUARA LEBIH DARI SATU CALON :
FORMAT CC1
HASIL PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN PETINGGI ...........................
KECAMATAN ...................... KABUPATEN KUTAI BARAT
Nomor ……………. Nama…………………
Suara PEROLEHAN SUARA SAH JUMLAH
1. 20
2. 35
3. 5
4.
5.
6.
7.
8.
60
JUMLAH
Jumlah disesuaikan dengan jumlah Calon Petinggi Yang Berhak Dipilih
II. PEROLEHAN SUARA HANYA SATU CALON / CALON TUNGGAL :

FORMAT CC2
Nomor ……………. Nama…………………
Suara PEROLEHAN SUARA YANG TIDAK JUMLAH
MENDUKUNG
1. 30
2.
3.
30
JUMLAH
66
III. SUARA TIDAK SAH
FORMAT CC3
Suara SUARA TIDAK SAH JUMLAH
1. 30
2.
3.
30
JUMLAH
67
FORMAT DD

Sekretariat : Jl. ............. No. ...... Telp (0351) .............. Kode Pos .............
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PEMILIHAN PETINGGI
KAMPUNG .......................... KECAMATAN .......................

Kampung................................ , Kecamatan ……………….., Kabupaten Kutai
Barat Kami Panitia Pemilihan Petinggi, Kampung……………….., Kecamatan
…………………, Kabupaten Kutai Barat, telah melaksanakan Pemilihan
Petinggi, pelaksanaan dimulai dari jam........... WIB s/d jam ........... WIB.
Dari jumlah ............. pemilih yang terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap,
hadir dalam pemilihan ini ......... pemilih dan .................. pemilih tidak
hadir, karena...............................................................................................
Panitia Pemilihan Petinggi, Kampung.............................,
Kecamatan.................... dengan disaksikan oleh para Calon Petinggi Yang
Berhak Dipilih dan/atau Saksi, telah mengadakan penelitian terhadap :
1. Jumlah Pemilih dalam Daftar Pemilih Tetap : ....................... pemilih.
2. Jumlah Pemilih yang datang menggunakan hak pilih : ......... pemilih.
3. Jumlah Pemilih yang tidak datang menggunakan hak pilih :……
pemilih.
4. Jumlah Kartu suara : ........................................................... lembar.
5. Jumlah Kartu suara yang diberikan kepada pemilih : ........... lembar.
6. Jumlah Kartu suara yang masuk : ........................................ lembar.
7. Jumlah Kartu suara yang cacat atau rusak : ......................... lembar.
8. Jumlah Kartu suara yang salah coblos : ................................ lembar.
9. Jumlah Suara yang dinyatakan sah : ..................................... suara.
10. Jumlah Suara yang dinyatakan tidak sah : ........................... suara.
Pelaksanaan Pemungutan suara dan Penghitungan Suara dilaksanakan
dengan disaksikan oleh Calon Petinggi Yang Berhak Dipilih, para Saksi dan
warga masyarakatdi tempat Pemilihan Petinggi.
Berdasarkan hasil Penghitungan Suara sah, masing-masing Calon
memperoleh :
1. Sdr. ................................, memperoleh ......... (................................)
suara.
2. Sdr. ................................, memperoleh ......... (................................)
suara.
3. Sdr. ................................, memperoleh ......... (................................)
suara.
4. Sdr. ................................, memperoleh ......... (................................)
suara.
J u m l a h ......... (.........................................) suara.
Berdasarkan hasil penghitungan suara, Calon Petinggi Yang Berhak Dipilih
Nomor Urut ......... ( .......... ), Sdr. ...........................……. telah memperoleh
suara terbanyak yaitu ..................... ( .............................. ) suara, sehingga
telah memenuhi syarat untuk diajukan kepada Badan Permusyawaratan
68
Kampung, Kampung ……............, Kecamatan ………............ Kabupaten
Kutai Barat untuk ditetapkan sebagai Calon Petinggi Terpilih.
Dengan telah selesainya penghitungan suara, maka selesailah pelaksanaan
Pemilihan Petinggi Kampung........................, Kecamatan ....................
Kabupaten Kutai Barat.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
.........................., ................................ 20.....

Kampung . . . . . . . . . . . . . Kecamatan . . . . . . . . . . . . .
1. Ketua :......................(.............)
2. Sekretaris :......................(.............)
Calon Petinggi Yang Berhak Dipilih :

1. . . . ....... .........(........ . )
2. . . . ....... .........(........ . )
3. . . . ....... .........(........ . )
4. . . . ....... .........(........ . )
Saksi
1. . . . ................(.........)
2. . . . ................(.........)
69
FORMAT CC
BADAN PERMUSYAWARATAN KAMPUNG ....................

KECAMATAN ................. KABUPATEN KUTAI BARAT
Jl. .............................. No. …... Telp. (0541) ............... Kode Pos : ..........
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN KAMPUNG

KAMPUNG ..................., KECAMATAN .....................
NOMOR : …………… TAHUN ..........
TENTANG
PENETAPAN CALON PETINGGI TERPILIH
PEMILIHAN PETINGGI, KAMPUNG ……………..
KECAMATAN ………….... KABUPATEN KUTAI BARAT
BADAN PERMUSYAWARATAN KAMPUNG ....…………….,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan dengan laporan dan berita acara

pemilihan Petinggi dari panitia pemilihan Petinggi
Kampung……………… Kecamatan………… Kabupaten
Kutai Barat, bakal calon Petinggi yang berhak dipilih
yang memperoleh suara terbanyak adalah calon
petinggi dengan nomor urut …………….. atas nama
saudara……………;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagai mana huruf
a serta sesuai dengan ketentuan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Kampung dan Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Tahun 2014 tentang Kampung dan sesuai dengan
Peraturan Bupati Kutai Barat Nomor.……..Tahun 2014
tentang Pedoman dan Tata Cara Pemilihan Petinggi,
dipandang perlu untuk menetapkan keputusan Badan
Permusyawaratan Kampung tentang penetapan calon
Petinggi terpilih pada pemilihan Petinggi
Kampung………….;
70
4. Undang–Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor
Nomor 4844);
Nomor 4593);
10. Peraturan Bupati Nomor ………….Tahun 2014 tentang
Pedoman dan Tata Cara Pemilihan Petinggi
11. Peraturan Kampung Nomor……….. Tahun
…….Tentang………………
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Menetapkan Calon Petinggi, terpilih pada Pemilihan
Petinggi Kampung …………………. Kecamatan……..
Kabupaten Kutai Barat, adalah sebagai berikut ;
Nomor Urut :
Nama :
71
TTL :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :
KEDUA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ............................................
pada tanggal .............................................
BADAN PERMUSYAWARATAN KAMPUNG

KAMPUNG…………… KECAMATAN .........
Ketua
...................................
Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Kutai Barat di- Sendawar
2. Camat .........................di-……………………....;
3. Ketua BPK Kampung ……Kecamatan.............;
4. Calon Petinggi yang bersangkutan;
5. Arsip.
No Nama Jabatan Paraf Ditetapkan di Sendawar

1. Bastiar, SH Pj. Kasubbag Kumdang pada tanggal 25 Nopember 2014
2. Jannes Hutajulu, SH., M.Si Kabag Hukum
3. FX. Kaswi, S.Pd Kepala BPMPK BUPATI KUTAI BARAT,
4. H.Edyanto Arkan, SE Ass. I
5. Drs. Aminuddin, M.Si Sekda ttd
6 H. Didik Effendi, S.Sos, M.Si Wakil Bupati
ISMAIL THOMAS
72
LAMPIRAN II : PERATURAN BUPATI KABUPATEN KUTAI BARAT NOMOR
PEMILIHAN PETINGGI
===============================================
I. TOPI UPACARA
Keterangan :
a. Bahan dasar kain warna hitam.
b. Lambang Negara (Garuda).
c. Pita perak.
d. List warna hitam
e. Pet warna hitam
II. TANDA PANGKAT UPACARA
III. TANDA JABATAN PETINGGI
73
IV. LENCANA KORPRI
V. PAPAN NAMA
RUDINI,SIP 2 CM
8 CM
VI. NAMA PEMERINTAH DAERAH
VII. LAMBANG DAERAH
VIII. IKAT PINGGANG
74
IX. PAKAIAN DINAS UPACARA PETINGGI DENGAN ATRIBUT DAN
KELENGKAPANNYA UNTUK PRIA
Keterangan :
a. Garuda Warna Perak
b. Topi Warna Hitam
c. Tanda Pangkat Upacara
d. Dasi Warna Hitam
e. Papan Nama
f. Saku Atas Tertutup
g. Tanda Jabatan
h. Jas Warna Putih
i. Kancing Garuda Perak
j. Saku Bawah Tertutup
k. Celana Panjang Putih
l. Sepatu Putih
m. Kemeja Putih
n. Lencana Korpri
o. Tanda Jasa
p. Belahan Jahitan.
q. Belahan Jas Belakang
r. Lambang Daerah Kabupaten Kutai Barat (di lengan kanan).
75
X. PAKAIAN DINAS UPACARA PETINGGI DENGAN ATRIBUT DAN
KELENGKAPANNYA UNTUK WANITA
Keterangan :
b. Topi Warna Hitam
d. Dasi Warna Hitam
e. Papan Nama
f. Tanda Jabatan
g. Kancing Garuda Perak
h. Saku Depan Tertutup
i. Flui Satu Rempel
j. Rok
k. Sepatu Putih
l. Kemeja Putih
m. Lencana Korpri
n. Tanda Jasa
o. Saku Atas Tertutup
p. Jas Warna Putih.
q. Lambang Daerah Kabupaten Kutai Barat (di lengan kanan).
76
XI. PAKAIAN DINAS UPACARA PETINGGI DENGAN ATRIBUT DAN
KELENGKAPANNYA UNTUK WANITA BERJILBAB
Keterangan :
b. Tanda Pangkat Upacara
c. Dasi Warna Hitam
d. Papan Nama
e. Tanda Jabatan
f. Kancing Garuda Perak
g. Saku Depan Tertutup
h. Rok Panjang
i. Flui Satu Rempel
j. Sepatu Putih
k. Lencana Korpri
l. Kemeja Putih
m. Tanda Jasa
n. Saku Atas Tertutup
o. Jas Warna Putih.
p. Lambang Daerah Kabupaten Kutai Barat (di lengan kanan).
77
XII. PAKAIAN DINAS UPACARA PETINGGI DENGAN ATRIBUT DAN
KELENGKAPANNYA UNTUK WANITA HAMIL
Keterangan :
b. Topi Warna Hitam
d. Dasi Warna Hitam
e. Papan Nama
f. Tanda Jabatan
g. Kancing Garuda Perak
h. Rok
i. Sepatu Putih
j. Lencana Korpri
k. Tanda Jasa
l. Lambang Daerah Kabupaten Kutai Barat (di lengan kanan).
Ditetapkan di Sendawar
BUPATI KUTAI BARAT,
ttd
ISMAIL THOMAS
78
LAMPIRAN III : PERATURAN BUPATI KABUPATEN KUTAI BARAT NOMOR
PEMILIHAN PETINGGI
===============================================
I. MAKSUD TES TERTULIS BAKAL CALON PETINGGI
1. Maksud Tes Tertulis Bakal Calon Petinggi adalah untuk mengakomodir

Kampung-Kampung yang dimana Bakal Calon Petingginya tidak
memiliki Ijazah Sekolah Menengah Pertama atau sederajat;
2. Tujuan Tes Tertulis Bakal Calon Petinggi adalah untuk :
a. Menguji kelayakan sebagai Calon Petinggi;
b. Menguji Bakal Calon Petinggi dalam pengetahuan umum;
c. Menguji Kemampuan memahami peraturan dan ketatanegaraan;
d. Menguji pemahaman tentang tata kelola Pemerintahan Kampung;
3. Prinsip-prinsip dalam Tes Tertulis Bakal Calon Petinggi adalah :
a. Bagian proses pencalonan dan pelaksanaan pemilihan petinggi;
b. Bagian persyaratan administrasi dari Bakal Calon Petinggi yang
tidak memenuhi syarat pendidikan Sekolah Menengah Pertama atau
sederajat;
c. Pelaksanaan penyaringan untuk menyeleksi Balon;
4. Pelaksanaan prinsip-prinsip sebagaimana dimaksud pada angka 3,
ditetapkan berdasarkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan, sesuai
kebutuhan dan kondisi masyarakat Kampung setempat yang tidak
memiliki Bakal Calon Petinggi memenuhi syarat pendidikan Sekolah
Menengah Pertama atau sederajat.
II. RUANG LINGKUP PENGUJIAN TES BAKAL CALON PETINGGI
5. Tes tertulis Bakal Calon Petinggi adalah untuk menguji Kelayakan,

Pengetahuan, dan pemahaman tentang tatakelola Pemerintahan
Kampung :
a. Undang-Undang Dasar 1945;
b. Pancasila;
c. Undang-undang;
d. Peraturan Pemerintah;
e. Peraturan Menteri;
f. Peraturan Daerah;
g. Peraturan Bupati;
h. Peraturan Kampung;
i. Hukum Adat;
j. Administrasi Kampung;
k. Profil Kampung;
l. RPJM-Kampung (Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Kampung);
m. RKP(Rencana Kerja Pembangunan);
n. LPPK (Laporan Pertanggungjawaban Penyelengaraan Pemerintah
Kampung);
79
o. ADK (Alokasi Dana Kampung);
p. Pengetahuan Umum.
6. Setiap Bakal Calon Petinggi yang tidak memenihi syarat pendidikan
Sekolah Menengah Pertama atau sederajat harus wajib mengikuti tes
sebagaimana dimaksud pada angka 1;
III. SOAL-SOAL UJIAN BAKAL CALON PETINGGI
1. Apa saja yang dimaksud dengan Undang-undang?

a. Peraturan.
b. Undangan.
c. Cara untuk mengatur.
d. Semua salah.
2. Apa yang dimaksud dengan Kampung?
a. Kesatuan Masyarakat Hukum dalam wilayah tertentu.
b. Lembaga Kemasyarakatan.
c. Batas-batas Kampung.
d. Alokasi Dana Kampung.
3. Apa yang dimaksud dengan Pemerintahan Kampung?
a. Pelayanan Pemerintahan Kampung.
b. Penyelengaraan Pemerintahan Kampung.
c. Lembaga Adat Kampung.
d. Lembaga Sosial.
4. Tugas dan kewajiban Petinggi/Kepala Kampung?
a. Membuat jalan raya.
b. Pelayan Masyarakat.
c. Membelanjakan uang ADK.
d. Membuat masyarakat repot.
5. Undang-undang 1945 adalah sebagai?
a. Pokok-pokok peraturan.
b. Peraturan Adat.
c. Dasar Negara.
d. Sekumpulan peraturan Negara.
6. Negara Indonesia adalah Negara?
a. Komunis Pancasila.
b. Demokrasi Pancasila.
c. Penjajah Negara lain.
d. Demokrasi Terpimpin.
7. Apa arti Pancasila bagi Negara Indonesia?
a. Membedakan suku-suku di Indonesia.
b. Asal usul Negara Kerajaan.
c. Persatuan Negara.
80
d. Asal usul suku-suku di Indonesia.
8. Apa arti peraturan Kampung?
a. Untuk membuat resah.
b. Undang-undang yang mengatur Kampung.
c. Sekumpulan puisi.
d. Kata sambutan Petinggi.
9. Peraturan Pemerintah Nomor 43 tahun 2014 tentang apa?
a. Peraturan pelaksana Undang-undang nomor 4 tahun 2014.
b. Peraturan pelaksana Undang-undang nomor 5 tahun 2014.
c. Peraturan pelaksana Undang-undang nomor 6 tahun 2014.
d. Peraturan pelaksana Undang-undang nomor 7 tahun 2014.
10. Yang dimaksud dengan “ Kaidah kartografis” adalah kaidah dalam
penetapan dan penegasan batas wilayah Kampung yang mengikuti
tahapan penetapan yang meliputi penelitian dokumen, pemilihan
peta, dan pembuatan garis batas di atas peta dan tahapan
penegasan yang meliput:
a. Pembuatan SK penetapan batas wilayah.
b. Penelitian dokumen, pelacakan, penentuan posisi batas,
pemasangan pilar batas, dan pembuatan peta batas.
c. Keputusan antar Kampung dalam penyelsaian sengketa lahan.
d. Kesepakatan antar Kampung dalam menetukan pilar batas
dalam penyelsaian masalah batas.
11. Pancasila adalah?
a. Inspirasi Bangsa Indonesia.
b. Ide Bangsa Indonesia.
c. Kepercayaan Bangsa Indonesia.
d. Ideologi Bangsa Indonesia.
12. Tanggal 28 Oktober di peringati sebagai?
a. Hari Pahlawan.
b. Hari Kemerdekaan.
c. Hari Sumpah Pemuda.
d. Hari Koperasi.
13. Berapa jumlah kampung yang ada di dalam wilayah Kabupaten
Kutai Barat?
a. 195.
b. 200.
c. 190.
d. 150.
14. Tanggal berapa hari jadi Kabupaten Kutai Barat?
a. Tanggal 5 September.
b. Tanggal 5 Oktober.
c. Tanggal 5 November.
d. Tanggal 5 Desember.
81
15. Sebagai Petinggi harus?
a. Menjadi Abdi Masyarakat.
b. Menjadi Pembuat Peraturan Adat.
c. Menjadi Pahlawan.
d. Semua benar.
16. Perangkat Kampung terdiri dari?
a. Sekertaris Kampung.
b. Pelaksana Kewilayahan.
c. Pelaksana Teknis.
d. Semua Benar.
17. Fungsi Badan Permusyawaratan Kampung?
a. Menyerap aspirasi masyarakat, Bugeting, Legislasi.
b. Memberikan saran kepada Camat.
c. Melaporkan kegiatan petinggi kepada pihak Berwajib.
d. Penglola Alokasi Dana Kampung.
18. RPJM-Kampung adalah?
a. Rencana Pembangunan Jangka Menengah Kampung.
b. Rancangan Percepatan Jalan Milik Kampung.
c. Rencana Penglolaan Jangka Menengah Kampung.
d. Rancangan Pembangunan Jangka Menengah Kampung.
19. Pembangunan Kampung adalah?
a. Upaya memperluas Kampung.
b. Upaya peningkatan kesejahtraan Kampung.
c. Upaya memperluas kekuasaan kampung.
d. Semua salah.
20. Kewenagan Petinggi dalam penglolaan Kampung, Kecuali?
a. Membuat peraturan petinggi.
b. Mengontrol dalam penglolaan ADK.
c. Menarik restribusi Perusahaan Tambang.
d. Menglola Keuangan Kampung.
21. Pemberian ADK bertujuan?
a. Membangun Kampung.
b. Menambah uang saku Petinggi.
c. Menambah uang saku perangkat Kampung.
d. Semua Salah
22. Bagaimanakah sikap seorang calon Petinggi jika kalah dalam
Pemilihan Petinggi?
a. Marah-marah.
b. Menerima secara demokrasi.
c. Merusak fasilitas umum.
d. Memukul panitia Pemilihan.
82
23. Seorang Petinggi mengutamakan kepentingan masyarakatnya, sikap
ini adalah sikap?
a. Egois.
b. Bijaksana.
c. Inovatif.
d. Kreatif.
24. Seorang Petinggi dapat diberhentikan dikarnakan?
a. Melanggar Norma-norma.
b. Melanggar Adat.
c. Melanggar Undang-undang.
d. Semua Benar.
25. Dalam Penyusunan RKP Kampung seharusnya?
a. Memiliki Rancangan sendiri.
b. Memiliki Tujuan.
c. Memiliki Persoalan.
d. Memiliki Barang Bukti.
26. Dalam membangun suatu Kampung seharusnya seorang Petinggi?
a. Memiliki Visi dan Misi.
b. Memiliki Uang banyak.
c. Memiliki Masalah.
d. Memiliki Tim Sukses Kampanye.
27. Dalam Undang-undang Nomor 6 tahun 2014 pada pasal 48
menjelaskan tentang apa?
a. Luasan wilayah Kampung.
b. Kinerja Petinggi.
c. Perangkat Kampung.
d. Pemberhentian Petinggi.
28. Apa semboyan Kabupaten Kutai Barat?
a. Kota Berlimpah Kekayaan.
b. Kota Berkarya.
c. Kota Beradat.
d. Kota Tepian
29. Dalam menyelsaikan sengketa batas antar Kampung seharusnya
seorang Petinggi?
a. Tidak ikut campur.
b. Tidak Memiliki Kepentingan.
c. Tidak Memberikan Masukan.
d. Semua Benar.
30. Dalam Peraturan Pemerintah Nomor 43 tahun 2014 pada pasal 48
adalah?
a. Tugas Lembaga Adat.
b. Tugas, Kewenangan, Hak, dan Kewajiban Petinggi.
83
c. Tugas dan Fungsi Badan Permusyawaratan Kampung.
d. Tugas dan Fungsi Perangkat Kampung.
31. Apa bunyi Pancasila pada sila ke 3……?
a. Ketuhanan Yang Maha Esa.
b. Kemanusiaan yang adil dan beradab.
c. Persatuan Indonesia.
d. Kerakyatan yang dipimpin oleh hikmat kebijaksanaan dalam
permusyawaratan perwakilan.
32. Penjabat Petinggi bertugas?
a. Mempersiapkan Pemilihan Petinggi.
b. Mempersiapkan Pemekaran Kampung.
c. Mempersiapkan Penghapusan Kampung.
d. Mempersiapkan Pemilihan Kepala Adat.
33. Berapakah jumlah Kecamatan dalam Wilayah Kabupaten Kutai
Barat?
a. 21
b. 16
c. 18
d. 22
34. Siapa Presiden ke 7 Republik Indonesia?
a. BJ. Habibie.
b. Megawati Soekarno Putri.
c. Joko Widodo.
d. Susilo Bambang Yudoyono.
35. Tokoh yang pernah menjabat sebagai Menteri di Era Orde Baru,
Kecuali?
a. Harmoko.
b. Rudini.
c. Yusril Izamahendra.
d. Partikno.
36. KKN arti dari……….
a. Korupsi, Kolusi, dan Neputisme.
b. Korp Keamanan Nasional.
c. Komandan Kompi Negara.
d. Komisi Komisi Negara.
37. Pelantikan Presiden Joko Widodo tanggal?
a. 20 September.
b. 20 Oktober.
c. 20 November.
d. 20 Desember.
38. Apa arti dari PPIP?
84
a. Proyek Pembangunan Imprastruktur Pedesaan.
b. Program Pembangunan Infrastruktur Pedesaan.
c. Perencanaan Pembangunan Infrastruktur Pedesaan.
d. Plan Pembangunan Imfrastruktur Pedesaan.
39. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang?
a. Pemerintah Daerah.
b. Pembagian Keuangan Pusat dan Daerah.
c. Pemekaran Daerah.
d. Pajak Daerah.
40. Undang-Undang Nomor 33 tahun 2004 tentang?
a. Pemerintah Daerah.
b. Pembagian Keuangan Pusat dan Daerah.
c. Pemekaran Daerah.
d. Pajak Daerah.
41. Nomor dan Tahun berapakah Undang-Undangan Pemekaran
Kabupaten Kutai Barat?
a. Nomor 47 Tahun 1997.
b. Nomor 47 Tahun 1998.
c. Nomor 47 Tahun 1999.
d. Nomor 47 Tahun 2000.
42. Yang berhak untuk mendapatkan bantuan rumah layak huni
adalah?
a. Pengusaha kaya.
b. Pegawai.
c. Petani miskin.
d. Salah Semua.
43. Setiap warga Negara memiliki hak memilih pemimpinya secara
langsung, hal tersebut adalah……….
a. Demokrasi.
b. Konspirasi.
c. Kompromi.
d. Desentralisasi.
44. Berapakah jumlah Propinsi dalam Wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia?
a. 33
b. 34
c. 35
d. 36
45. Perangkat Kampung dilarang?
a. Menjadi pengurus Parati politik.
b. Merugikan Kepentingan Umum.
c. Menyalahgunakan Wewenang.
85
d. Semua Benar.
46. Apa yang dimaksud dengan profil Kampung?
a. Data menyeluruh tentang situasi dan kondisi kampung.
b. Data Batas Wilayah.
c. Data Jumlah Perangkat Kampung.
d. Data-Data Dokumen.
47. Tugas Lembaga Adat Kampung?
a. Menegakan Hukum Adat.
b. Pelestarian Budaya.
c. Mitra Pemerintah Kampung.
d. Semua Benar.
48. Apa salah satu tujuan pemberian ADK?
a. Mendorong peningkatan suadaya gotong royong masyarakat.
b. Memberikan luasan wilayah.
c. Meningkatkan Ekonomi Petinggi.
d. Meningkatkan Semangat Ketua Panitia ADK.
49. Kampung yang berkedudukan di wilayah Kabupaten/Kota dibentuk
dalam sistem Pemerintahan Negara sebagaimana dimaksud dalam
pasal 18 Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun
1945, hal tersebut menjelaskan……
a. Lembaga-lembaga.
b. Kedudukan Kampung.
c. Jumlah Penduduk.
d. Kewenagan Petinggi.
50. Tugas dan tanggung jawab petinggi dalam pemberian ADK?
a. Melaporkan Pertanggung jawaban tim ADK kepada pihak
berwajib.
b. Bertanggung jawab secara penuh terhadap pelaksanaan ADK
yang anggarannya menjadi satu-kesatuan dengan APBKnya.
c. Menjadi mandor dalam kegiatan ADK.
d. Meminta jatah dari pelaksanaan ADK.
7. Bakal Calon Petinggi telah mengikuti tes harus dinyatakan lulus agar
dapat mengikuti proses selanjutnya sesuai dengan Peraturan Daerah
tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan
dan Pemberhentian Petinggi.
Ditetapkan di Sendawar
BUPATI KUTAI BARAT,
ttd
ISMAIL THOMAS
86

Peraturan Bupati Kutai Barat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Peraturan Bupati Kutai Barat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUPATI KUTAI BARAT

PERATURAN BUPATI KUTAI BARAT

PEDOMAN DAN TATA CARA PEMILIHAN PETINGGI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI KUTAI BARAT,

Menimbang : a. bahwa guna kelancaran pelaksanaan pemilihan

Menetapkan : PERATURAN BUPATI KUTAI BARAT TENTANG PEDOMAN

Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan :

(1) Dalam rangka pencalonan dan pemilihan Petinggi, BPK membentuk

(1) Pendaftaran pemilih dilaksanakan dari rumah ke rumah oleh Panitia

(1) Biaya pemilihan Petinggi bersumber dari bantuan Anggaran

(1) Pelaksanaan Pendaftaran, Penjaringan, Penyaringan dan Penetapan

(1) Paling lambat 1 (satu) hari sebelum pelaksanaan kampanye, dilakukan

(1) Kampanye adalah merupakan forum penyampaian visi, misi dan

(1) Setelah pemilih menggunakan hak pilihnya untuk memberikan

(1) Untuk memfasilitasi guna kelancaran, ketertiban dan keamanan

(1) Apabila terjadi pelanggaran atau penyimpangan dalam proses

(1) Setelah penghitungan suara selesai, panitia pemilihan menyusun dan

Masa jabatan Petinggi 6 (enam) tahun terhitung sejak tanggal pelantikan

Apabila di Kampung Pemilihan tidak memiliki bakal Calon Petinggi

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

No Nama Jabatan Paraf Ditetapkan di Sendawar

BERITA DAERAH KABUPATEN KUTAI BARAT TAHUN 2014 NOMOR 35

1. Tata Naskah Dinas Panitia Pemilihan Petinggi (Format A);

PANITIA PEMILIHAN PETINGGI

PANITIA PEMILIHAN PETINGGI

PANITIA PEMILIHAN PETINGGI

III. Sampul Surat

PANITIA PEMILIHAN PETINGGI

Nomor :……/…../…../…./201… Kepada

Bukti untuk Pendaftaran Pemilih menggunakan kertas ½ (setengah) folio

TANDA BUKTI PENDAFTARAN

.....................................Gunting disini .....................................

TANDA BUKTI PENDAFTARAN

Panitia Pemilihan Petinggi............................ Kecamatan ....................... Kabupaten

Yang didaftar Petugas Pendaftar

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

PANITIA PEMILIHAN PETINGGI

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

PANITIA PEMILIHAN PETINGGI

DAFTAR PEMILIH TETAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian permohonan ini saya ajukan dan atas terkabulnya

Yang bertanda tangan di bawah ini :

SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENCABUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

PANITIA PEMILIHAN PETINGGI

Pada hari ini ………… tanggal ………….………… tahun……………….. ,

.........................., ................................ 20.....

.........................., ................................ 20….....