Lampiran 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UNWANUS SIDIK, S.Pd.

NIP/NIK : 19730110 199703 1 006

Jabatan : PKB Ahli Muda

Instansi : DPPKBP3A Kabupaten Banyumas

Nomor HP : 081327331669

Nama Provider* : Simpati

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa nomor tersebut adalah nomor yang digunakan
sebagai sambungan data internet pada kegiatan Orientasi Optimalisasi Penggunaan Elsimil
2.0 dalam Rangka Percepatan Penurunan Stunting secara E-Learning pada tanggal 24
Februari 2023 yang diselenggarakan di UPT Balai Pendidikan dan Pelatihan KKB Banyumas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan bersedia menerima
konsekuensi apabila pernyataan ini dikemudian hari terdapat kesalahan.

Banyumas, 23 Februari 2023

UNWANUS SIDIK, S.Pd.

NIP 19730110 199703 1 006

* Harap diisi Nama Provider atau Operatornya seperti : Simpati/IM3/Xl/Tri/Axis/dll

bukan Pasca Bayar seperti : Kartu Halo, Matrix, dsb.