Nomor : 002/SatgasCovid-19/YIA/XI/2021

Lamp : 1 berkas
Hal : Prosedur Surat Menyurat kepada Satgas Covid-19 YIA

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Kepala dan Wakil Kepala Departemen Pendidikan YIA
(TK, TPQ, SDIT, SMP, MTs, MA, Pesantren dan STAI)

u.p.
Tim Satgas Covid-19 Departemen Pendidikan YIA

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam sehat, semoga kita semua senantiasa mendapatkan kesehatan dan keselamatan. Aamiin..

Berdasarkan hasil evaluasi bersama yang dilakukan oleh Ketua Satgas Covid-19 YIA dengan Direktur SDI dan
Kesekretariatan YIA mengenai prosedur surat menyurat yang ditujukan kepada Ketua Satgas Covid-19 YIA
terkait pengajuan SWAB dan SIKM (Surat Izin Keluar Masuk) di Pesantren Al-Hamidiyah, maka kami
sampaikan beberapa hal sebagai berikut :
1. Surat yang dikirimkan oleh Departemen Pendidikan terkait dengan rencana kegiatan internal dan
ditujukan kepada Ketua Satgas Covid-19 YIA, agar menggunakan Email resmi Departemen Pendidikan ke
Email Satgas Covid-19 YIA dengan alamat : satgascovidyih@gmail.com paling lambat 7 hari kerja sebelum
kegiatan berlangsung. Tujuannya agar Ketua dan Tim Satgas Covid-19 YIA memiliki waktu untuk
menentukan perizinan dan proses kegiatan mengutamakan protokol kesehatan.
2. Setiap surat yang akan dikirim kepada orangtua siswa/santri terkait persetujuan ataupun tembusan
kepada Satgas Covid-19 YIA harus mendapatkan persetujuan terlebih dahulu dari Ketua Satgas Covid-19
YIA agar isi surat sesuai SOP dan ketentuan yang berlaku.
3. Kegiatan yang diadakan/bekerjasama dengan Dinas Pendidikan, Dinas Kesehatan dan Kemenag,
dikirimkan paling lambat 7 hari kerja sebelum kegiatan berlangsung dan diinformasikan segera kepada
Divisi Sekretariat YIA. Adapun untuk pengajuan kegiatan yang melibatkan pihak eksternal tersebut tetap
mengikuti prosedur yang berlaku dalam sistem PTSP.
4. Pengajuan Swab Antigen di Klinik Al-Hamidiyah, menggunakan form yang sudah disediakan dan
dikirimkan ke Email Satgas Covid-19 YIA paling lambat 5 hari sebelum swab dilakukan. Pengajuan Swab
dapat diajukan untuk guru/karyawan/mahasiswa mukim/narasumber yang akan melakukan aktifitas
berkaitan dengan pekerjaan atau undangan.
5. Khusus untuk guru/ustadz/ustadzah/santri yang sakit saat mukim di asrama, dapat mengajukan Swab
Antigen di Klinik Al-Hamidiyah tanpa form jika dalam kondisi darurat, atau sudah mendapatkan
persetujuan secara lisan/tulisan dari Ketua Satgas Covid-19 YIA.
6. Swab Antigen dapat dilayani menyesuaikan jadwal praktek Dokter di Klinik Al-Hamidiyah, kecuali jika
terdapat perjanjian sebelumnya.
7. Setiap kegiatan yang diadakan oleh Pesantren dan diikuti oleh santri Pesantren Al-Hamidiyah di area non
steril, wajib dibuatkan jadwal dan dikomunikasikan sebelumnya ke semua pihak (mengacu point 1 di atas)
agar pada saat kegiatan berlangsung guru/karyawan dapat menghindari area tersebut dalam rangka
menjaga lingkungan santri tetap steril. Kegiatan di area non steril wajib didampingi oleh Pembina Asrama
selama kegiatan berlangsung hingga selesai.
8. Dalam rangka disiplin waktu dan menjaga protokol kesehatan, keamanan sertan kenyamanan semua
pihak, maka dibuat pengaturan waktu sebagai berikut untuk dipatuhi bersama :
• Penjemputan santri ke asrama mulai pukul 07.00 – 17.00 WIB
• Kedatangan santri pasca SIKM mulai pukul 07.00 – 19.00 WIB
(kecuali santri dari luar Pulau yang mengalami keterlambatan penerbangan diperbolehkan sampai
dengan pukul 20.00 WIB). Di luar waktu tersebut harap tidak dilayani dan orang tua diminta
menjemput / mengantarkan kembali pada keesokan harinya.
9. Untuk mengetahui implementasi protokol kesehatan pada semua Departemen Pendidikan dalam rangka
meningkatkan dan menjaga protokol kesehatan tetap berlangsung maka Satgas Covid-19 YIA akan
mengadakan penyebaran angket secara rutin kepada siswa/santri maupun beberapa pihak yang
dipandang perlu.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Depok, 4 November 2021

Mengetahui,
Direktur SDI YIA Ketua Satgas Covid-19 YIA

Ahmad Firdaus, MM dr Farida Sjaichu, SP. Ak

Tembusan :
1. Badan Pengawas YIA,
2. Direktur Utama YIA,
3. Dewan Direksi YIA,
4. Para Kepala Divisi YIA,
5. Para Kepala Departemen Sekretariat YIA,
6. Arsip.
LAMPIRAN 1

PROSEDUR PENGIRIMAN SURAT PEMBERITAHUAN/PENGAJUAN PERIZINAN /TEMBUSAN TERKAIT

KEGIATAN YANG AKAN BERLANGSUNG :

1. Surat pemberitahuan/pengajuan perizinan/tembusan kegiatan yang akan berlangsung dan dikirimkan

oleh Departemen Pendidikan untuk Ketua Satgas Covid-19 Yayasan Islam Al-Hamidiyah, merupakan Surat
Resmi dan bukan surat pribadi, ditandatangani oleh minimal 2 (dua) pihak yaitu Kepala Departemen
sebagai verifikator dan tandatangan Kepala Divisi sebagai validator. Pembubuhan tandatangan tersebut
harus melalui konfirmasi sebelumnya kepada yang bersangkutan.
2. Sebagai surat resmi, pengiriman menggunakan Email Resmi Departemen Pendidikan masing-masing ke
email resmi Satgas Covid-19 YIA satgascovidyih@gmail.com dengan format file sebagai berikut :

Nama Departemen_Nomor Surat_Nama Kegiatan_Tanggal Kegiatan

Contoh : STAI_211/KS/STAI/2021_Wisuda Online_31 Oktober 2021

3. Surat pemberitahuan/pengajuan perizinan/tembusan kegiatan dikirimkan 7 (Tujuh) hari sebelum

kegiatan berlangsung pada Hari dan Jam Kerja (Senin s.d. Jumat pukul 07.00 – 16.00 WIB).
4. Sebelum ada keputusan secara tertulis / lisan terkait perizinan oleh Ketua Satgas Covid-19 YIA, maka surat
yang dikirimkan sebelumnya perlu dikonfirmasi kembali oleh Departemen Pendidikan.
5. Berikut alur pengiriman surat/pemberitahuan/tembusan surat :

LAMPIRAN 2

PROSEDUR PENGAJUAN SWAB ANTIGEN :

1. Pengajuan swab antigen terkait dapat dilakukan jika terkaitdengan aktifitas pekerjaan, dilakukan 5 (lima)
hari pada Hari dan Jam Kerja (Senin s/d Jumat pukul 07.00 – 16.00 WIB) sebelum swab dilakukan dan
menggunakan form berikut :
2. Form pengajuan Swab Antigen ditandatangani oleh atasan, dan dikirimkan oleh Tim Satgas Covid-19
Departemen Pendidikan ke email Satgas Covid-19 YIA satgascovidyih@gmail.com dengan format file
sebagai berikut :

Nama Departemen_Nama Tim Satgas Pengirim Form_Swab Antigen_Nama Kegiatan_Tanggal Tindakan Swab
Contoh : Kepesantrenan_Suma Wijaya_Swab Antigen_Tabarukan_12 Desember 2021

3. Nama-nama yang diajukan dalam form akan diinput ke dalam tabel Laporan Harian Satgas Covid-19 YIA
sebagai pedoman Tim Dokter Klinik Al-Hamidiyah untuk melakukan tes. Bagi yang namanya tidak
tercantum dalam tabel maka tidak akan mendapatkan layanan Swab Antigen, kecuali jika sudah
mendapatkan persetujuan secara tertulis/lisan dari Ketua Satgas Covid-19 YIA.

4. Untuk kegiatan rutin (mukim bagi pembina atau piket bagi guru madrasah), maka Kepala Departemen
membuatkan jadwal swab untuk dwi-mingguan dan jadwal diserahkan setiap akhir bulan dan berlaku
untuk bulan berikutnya. (misal untuk jadwal swab rutin bulan Januari, diajukan akhir bulan Desember)

5. Berikut kami sampaikan Jadwal Praktik Dokter, Klinik Al-Hamidiyah Depok :

6. Adapun alur Pengajuan Swab Antigen adalah sebagai berikut :

LAMPIRAN 3

PROSEDUR PENGAJUAN SIKM (SURAT IZIN KELUAR MASUK) PESANTREN :

1. Pengajuan SIKM dapat dilakukan oleh Tim Satgas Covid-19 MTs/MA terkait dengan rencana penjemputan
santri karena akan mengikuti vaksinasi, berobat di faskes luar setelah dirujuk oleh Tim Dokter klinik Al-
Hamidiyah, keperluan keluarga inti dan kegiatan lainnya yang penting, dikirimkan ke email Satgas Covid-
19 YIA menggunakan form berikut :
2. Form pengajuan SIKM ditandatangani oleh Kepala/Wakil Kepala MTs/MA selaku Tim Satgas Madrasah dan
dikirimkan ke email Satgas Covid-19 YIA satgascovidyih@gmail.com dengan format file sebagai berikut :

Nama Departemen_SIKMP_Tanggal Pengiriman form SIKM

Contoh : Yunus Priyadi_SIKMP_12 Desember 2021

3. Atas penjemputan santri karena hal yang darurat (misal keluarga inti sakit/meninggal, membutuhkan
penanganan medis di RS dan darurat), maka SIKM dapat diajukan pada hari H atau diajukan menyusul jika
sudah mendapatkan persetujuan secara lisan dari Tim Satgas Madrasah, Tim Satgas Pesantren dan Satgas
Covid-19 YIA.

4. Adapun alur pengajuan SIKM adalah sebagai berikut :

LAMPIRAN 4

PROSEDUR SERAH TERIMA SANTRI PASCA SIKM :

1. Santri yang mengajukan SIKMP dan akan kembali mondok ke Pesantren, maka pada saat kedatangan wajib
diadakan serah terima dari orang tua kepada pihak pesantren melalui pengisian form Berita Acara Serah
Terima (BAST) santri. Pengisian form dilakukan oleh Satgas Covid-19 Pesantren dan dikirimkan ke email
Satgas Covid-19 YIA dengan menggunakan form berikut :
2. Form BAST santri wajib ditandatangani oleh Koordinator Asrama selaku Tim Satgas Covid-19 Pesantren
dan dikirimkan ke email Satgas Covid-19 YIA dengan format file sebagai berikut :

Asrama Putra/Putri_BAST_Tanggal kedatangan santri

Contoh : Asrama Putra_BAST_ 12 Desember 2021

3. Bukti fisik yang mendukung sesuai alasan pengajuan SIKM, diserahkan oleh orang tua kepada Tim Satgas
Pesantren untuk diverifikasi, kemudian diserahkan kepada Tim Satgas Madrasah sebelum diserahkan
kepada Sekretaris Satgas YIA untuk divalidasi.

4. Adapun alur serah terima kedatangan santri pasca SIKM adalah sebagai berikut:

LAMPIRAN 5

PROSEDUR TERKAIT PENYELENGGARAAN KEGIATAN DI LUAR AREA STERIL :

1. Santri diperbolehkan melakukan kegiatan di luar area steril (misalnya di parkir depan dan lapangan
belakang SDIT/SMPI) di luar jam kerja efektif guru/karyawan sehingga meminimalisir berinteraksi
dengan pihak di luar area steril, misalnya di atas pukul 16.30 WIB atau sebelum pukul 07.00 WIB.
2. Pihak pesantren membuatkan jadwal kegiatan santri di luar area steril, dan diinformasikan kepada semua
pihak agar dapat menghindari melewati area tersebut pada saat sedang digunakan oleh santri.
3. Pada saat santri melakukan kegiatan di luar area steril, wajib didampingi oleh Guru/Pembina asrama agar
tetap menerapkan protokol kesehatan.
4. Atas kegiatan event yang dilakukan santri di luar area steril yang diselenggarakan pada jam efektif kerja
(misal upacara, olahraga dan sebagainya), wajib diinformasikan kepada semua pihak agar dapat dicarikan
solusi terkait mobilisasi guru/karyawan dan tidak mengganggu aktifitas guru/karyawan lainnya.
5. Adapun alur penyelenggaraan kegiatan di luar area steril adalah sebagai berikut :
LAMPIRAN 6

PROSEDUR PENYEBARAN ANGKET IMPLEMENTASI PROTOKOL KESEHATAN :

1. Ketua Satgas Covid-19 YIA dapat mengadakan penyebaran angket secara rutin untuk mengetahui
implementasi protokol kesehatan secara faktual di seluruh Departemen Pendidikan, setelah mendapatkan
persetujuan dari Direktur Utama dan Jajaran Direksi serta Pengawas YIA.
2. Penyusunan angket didahului dengan penyusunan kisi-kisi yang mencantumkan dimensi, indikator dan
butir pertanyaan.
3. Angket dikelola oleh Sekretaris Satgas Covid-19 YIA, termasuk analisis hasil angket dan penyusunan
laporan.
4. Angket disebarkan langsung secara acak tanpa terjadwal kepada siswa/santri melalui scan pada barcode
yang telah dibuat, dan pengisian angket dilakukan sendiri oleh siswa/santri. Khusus untuk siswa SDIT,
pengisian angket akan dilakukan pada siswa kelas 6 (enam).
5. Tujuan penyebaran angket sebagai bahan evaluasi untuk meningkatkan kedisiplinan protokol kesehatan di
seluruh Departemen Pendidikan YIA.
6. Adapun alurnya sebagai berikut :