PAKTA INTEGRITAS

KEPANITERAAN KLINIK PSPPD FKIK UKRIDA

I. KETENTUAN AKADEMIK DI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER (PSPPD) FKIK UKRIDA
DI MASA PANDEMI
1. Kegiatan belajar mengajar (KBM) kepaniteraan klinik di PSPPD FKIK UKRIDA diselenggarakan
untuk mencapai kompetensi mahasiswa sesuai dengan Standar Kompetensi Dokter Indonesia
(SKDI) tahun 2012, yang meliputi pencapaian aspek kongnitif dalam bentuk bimbingan teoritis,
tutorial, dan critical thingking, pencapaian aspek psikomotor, dan afektif, serta profesionalisme
yang secara keseluruhan dilaksanakan dalam bentuk kegiatan praktik di RS pendidikan atau
wahana pendidikan lainnya melalui interaksi dan kolaborasi antara mahasiswa sebagai dokter
muda/ko asisten (koas) dengan pasien, dokter pendidik klinis, sesama mahasiswa (baik
kedokteran ataupun medis lainnya), serta dengan tenaga kesehatan lain dalam bentuk
pelayanan kesehatan kepada pasien dan masyarakat. Karenanya, pencapaian kompetensi pada
sebagian besar aspek psikomotor dan afektif pada KBM kepaniteraan klinik tidak dapat
sepenuhnya dicapai dengan pembelajaran online dan memerlukan kehadiran mahasiswa ke RS
Pendidikan untuk mencapai kompetensi yang diharapkan sebagai dokter sesuai SKDI 2012.
2. Sesuai dengan ketentuan Asosiasi Pendidikan Kedokteran Indonesia (AIPKI), setelah mahasiswa
PSPPD menyelesaikan seluruh rotasi kepaniteraan klinik, maka mahasiswa diwajibkan untuk
mengikuti Ujian Kompetensi Mahasiswa Program Profesi Dokter (UKMPPD) yang diadakan 4
(empat) kali per tahun (periode Februari, Mei, Agustus, dan November) untuk mendapatkan
Kompetensi Profesi Dokter dan diangkat sumpahnya.
3. Sesuai dengan ketentuan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan mengenai pelaporan data
mahasiswa pada Pangkalan Data Pendidikan Tinggi (PD Dikti) yang dilakukan 2 (dua) kali setahun
pada setiap menjelang akhir semester (bulan Juli dan Desember) maka Fakultas berkewajiban
melaporkan status aktif mahasiswa di setiap Prodi.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, maka Fakultas menilai perlu berupaya untuk:
1. Mengelola masa studi mahasiswa kepaniteraan agar dapat mengikuti jadwal pendidikan sesuai
dengan arahan dan ketentuan pemerintah maupun badan pendidikan tinggi di atas Fakultas.
2. Memfasilitasi mahasiswa dan orang tua/wali yang secara sukarela siap untuk memulai kembali
pendidikan mahasiswa di masa pandemi COVID-19.
3. Memberikan kejelasan status akademis mahasiswa untuk kelancaran pelaporan ke PD Dikti
sebagai institusi pendidikan yang berada di bawah Direktorat Jendral Pendidikan Tinggi (Dirjen
Dikti) Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia.

Upaya – upaya yang dipersiapkan PSPPD FKIK UKRIDA tersebut di atas perlu disosialisasikan dan
didiskusikan dengan mahasiswa dan orang tua/wali hukumnya agar diperoleh pemahaman yang
jelas sebagai bahan pertimbangan bagi yang bersangkutan menyetujui atau tidak menyetujui
terhadap program yang di atas dan bersedia atau tidak bersedia mengikutinya, dengan penjelasan
sebagai berikut:

1. Bahwa, Rotasi kepaniteraan klinik PSPPD FKIK UKRIDA akan dimulai kembali secara bertahap
mulai pada tanggal 29 Juni 2020 diselenggarakan dengan menerapkan protokol keselamatan dan
kesehatan yang diterbitkan Satgas Penanggulangan Covid-19 Universitas (UKRIDA), protokol
kegiatan kepaniteraan klinik FKIK UKRIDA di masa COVID-19 (SE Dekan ke-2 nomor
453/UKKW/FKIK/D/VI/2020), dan protokol kesehatan mahasiswa kepaniteraan klinik (SE Dekan
nomor 543/UKKW/FKIK/D/VI/2020), serta dengan terus menerus mengikuti perkembangan
situasi dan kondisi pandemi Covid-19, adalah suatu upaya PSPPD FKIK UKRIDA agar mahasiswa
memperoleh kepastian dalam menyelesaikan masa studinya.
2. Bahwa, Tahapan kepaniteraan klinik FKIK Ukrida akan dimulai dari Rumah Sakit Pendidikan di
wilayah DKI Jakarta dan akan terdiri dari komponen online (daring) dan offline (luring), serta
akan dievaluasi pelaksanaannya secara periodik pada akhir komponen online dan offline stase
kepaniteraan dengan terus menerus mempertimbangkan dinamika situasi dan kondisi pandemi,
mengingat bahwa seluruh RS pendidikan dan wahana pendidikan PSPPD FKIK UKRIDA yang
berada di wilayah DKI Jakarta saat ini merupakan RS rujukan COVID-19.
3. Bahwa, Mahasiswa yang akan ditempatkan di RS rujukan COVID-19 adalah hanya mahasiswa
yang bersama orang tuanya atau wali hukumnya telah memahami seluruh sosialisasi dan
penjelasan yang disampaikan PSPPD FKIK UKRIDA dan menyetujui untuk mengikuti kepaniteraan
klinik di masa pandemi Covid-19 dan bersedia ditempatkan di RS Pendidikan dan wahana
pendidikan yang merupakan rujukan COVID-19, yang dibuktikan dalam bentuk penandatanganan
surat pernyataan dengan diketahui oleh orang tua/wali hukum.
4. Bahwa, mahasiswa yang bersama orang tua/wali hukumnya tidak menyetujui dan tidak bersedia
mengikuti penyelenggaraan kepaniteraan klinik tersebut di atas, dianjurkan untuk mengajukan
cuti semester sampai ada perubahan lebih lanjut terkait penyelenggaraan rotasi kepaniteraan di
RS Pendidikan dan wahana pendidikan lainnya terkait faktor keselamatan dan keamanan, namun
mengingat bahwa PSPPD FKIK UKRIDA harus tetap melaporkan status mahasiswa ke Pangkalan
Data Ditjen Pendidkan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, maka mahasiswa yang
bersangkutan agar mengisi formulir cuti semester dengan mencantumkan alasan cuti dan
dikembalikan ke Prodi sebagai laporan cuti ke PD Dikti, dengan catatan bahwa cuti mahasiswa
akibat pandemi Covid-19 tidak memotong masa studi dan diberikan dispensasi khusus terkait
biaya pendidikan.
5. Bahwa, sebagian komponen KBM kepaniteraan klinik yang tidak dapat digantikan secara online
akan dilaksanakan secara offline dengan mewajibkan mahasiswa untuk hadir di RS Pendidikan
untuk menyelesaikan rotasinya, PSPPD FKIK UKRIDA dan RS Pendidikan Utama RSUD Tarakan
telah menyiapkan berbagai protokol pelaksanaan KBM kepaniteraan offline untuk
mempersiapkan lingkungan yang aman dan kondusif bagi mahasiwa kepaniteraan klinik PSPPD
FKIK UKRIDA dalam menjalankan praktik pendidikannya di RS pendidikan, namun perlu dipahami
bahwa kemungkinan terpapar atau tertular Covid-19, menderita sakit Covid-19 dengan segala
risikonya termasuk risiko kematian, dapat juga terjadi di luar RS Pendidikan ketika mahasiswa
yang bersangkutan dalam perjalanan, di tempat tinggalnya, atau saat melakukan aktivitas sosial
lainnya, maka Fakultas dan RS pendidikan tidak dapat sepenuhnya mengendalikan ataupun
menghilangkan risiko paparan/ penularan penyakit pada saat – saat diluar penyelenggaraan KBM
kepaniteraan klinik.
6. Bahwa, apabila mahasiswa saat mengikuti KBM kepaniteraan klinik terpapar/suspek COVID-19,
maka mahasiswa wajib melapor ke Koordinator pendidikan (Kordik) RS Pendidikan / Puskesmas
dan Koordinator Pembelajaran PSPPD FKIK UKRIDA, serta penanggung jawab yang berwenang
pada setiap stase kepaniteraan dan mengikuti alur pada protokol kesehatan mahasiswa
kepaniteraan.
7. Bahwa, mengingat tingginya risiko yang dihadapi penderita Covid-19 dengan penyakit bawaan
atau kronis seperti kanker, diabetes, hipertensi, asma, defisiensi imunitas, penyakit hati kronik,
kelainan darah, penyakit jantung bawaan /didapat, gangguan ginjal kronik, gangguan
saraf/neurologi, penerima donor organ, kehamilan, dan penyakit autoimun, maka mahasiswa
dengan komorbiditas sebagaimana disebutkan di atas, tidak direkomendasikan untuk mengikuti
kegiatan kepaniteraan sampai dengan keadaan dianggap kondusif dikarenakan riwayat penyakit
dapat menjadi risiko berkembangnya penyakit seperti COVID-19 ke arah yang lebih berat hingga
kematian, serta diarahkan untuk mengajukan cuti semester dengan mengikuti ketentuan yang
berlaku.
II. PROTOKOL PERJALANAN BAGI MAHASISWA KBM KEPANITERAAN KLINIK DI MASA PANDEMI
COVID-19
Mempertimbangkan:
1. Surat Edaran (SE) Gugus Tugas nomor 7 tahun 2020 tentang Kriteria dan Persyaratan Perjalanan
Orang Dalam Masa Adaptasi Kebiasaan Baru Menuju Masyarakat Produktif dan Aman Corona
Virus Disease 2019 (COVID-19).
2. Pergub nomor 47 tahun 2020 perhal Pembatasan Kegiatan Bepergian Keluar dan/atau Masuk
Provinsi DKI Jakarta dalam Upaya Pencegahan Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (COVID-
19).
Untuk itu Fakultas menilai perlu untuk:
1. Menetapkan pelaporan pelaksanaan karantina mandiri bagi mahasiswa asing sebelum memulai
rotasi kepaniteraan dan memastikan bahwa setiap mahasiswa telah berada di wilayah DKI
Jakarta saat rotasi kepaniteraan di mulai sesuai dengan peraturan pemerintah dan kelancaran
KBM di RS Pendidikan.
2. Mengatur jadwal kedatangan dan pelaporan mahasiswa yang memerlukan perjalanan lintas
negara atupun lintas daerah diluar DKI Jakarta.
Oleh karena itu dijelaskan dan agar dipahami oleh mahasiswa dan orang tua / wali hukum bahwa:
1. Apabila mahasiswa harus melakukan perjalanan ke luar negeri untuk kembali ke Fakultas atau
Rumah Sakit Pendidikan tempat rotasi, maka yang bersangkutan wajib memperhitungkan masa
karantina mandiri (self-quarantine) selama 14 (empat belas) hari sebelum batas waktu
dimulainya kegiatan kepaniteraan. Mahasiswa wajib mengirimkan bukti berupa scan boarding
pass serta dokumen passport ke email pspd.fk@ukrida.ac.id yang mencantumkan stempel
kedatangan di Jakarta selambat-lambatnya H-1 dari perhitungan masa karantina mandiri.
2. Setiap mahasiswa yang berasal dari luar Jakarta atau yang bertempat tinggal di rumah-rumah
kost atau apartemen tanpa pendampingan keluarga, wajib melaporkan diri ke PSPPD
selambatnya 3 (tiga) hari sebelum tanggal kedatangannya agar dapat dimasukan dalam data
mahasiswa dalam pemantauan.

III. KETENTUAN ADMINISTRATIF MEMULAI ROTASI KEPANITERAAN DI MASA PANDEMI COVID-19

1. Bagi mahasiswa yang bersama orang tua atau wali hukumnya telah memahami dan menyetujui
untuk mengikuti KBM Kepaniteraan klinik di masa pandemi Covid dengan segala pembatasan
yang berlaku, maka PSPPD FKIK UKRIDA berkewajiban menerbitkan Surat Ijin melaksanakan KBM
Kepaniteraan Klinik bagi mahasiswa yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai prasyarat
mengikuti KBM offline di Rumah Sakit Pendidikan atau wahana pendidikan lainnya.
2. Universitas menetapkan Standar Operasional Prosedur New Normal Ukrida yang mengatur
kegiatan belajar mengajar secara offline dan pelaksanaan KBM PSPPD.
3. Fakultas dan RS pendidikan secara bersama - sama menetapkan protokol kegiatan belajar
mengajar kepaniteraan klinik dan protokol kesehatan mahasiswa kepaniteraan klinik sebagai
protokol yang harus dipenuhi dalam pelaksanaan kepaniteraan klinik di seluruh RS pendidikan
FKIK Ukrida di masa pandemi COVID-19.
4. Pembelajaran praktik klinis mahasiswa pendidikan Profesi Dokter yang tidak dapat digantikan
sepenuhnya dengan pembelajaran daring dan kegiatan praktik di RS pendidikan memiliki risiko
mahasiswa untuk terpapar dengan berbagai penyakit/infeksi pada masa pandemi COVID-19 saat
ini.
Berdasarkan hal di atas, maka pimpinan Fakultas dan menilai perlu untuk menetapkan dan
menyusun:
1. Surat persetujuan memulai kepaniteraan klinik (informed consent) yang ditandatangani oleh
mahasiswa dan orang tua / wali hukum di atas materai.
2. Lembar pakta integritas mengikuti kepaniteraan klinik yang ditandatangani oleh mahasiswa dan
orang tua / wali hukum.
3. Surat Keputusan Dekan nomor 27/S.KEP/UKKW/FKIK/D/V/2020 tentang Pemberlakuan
Kewajiban Memiliki Asuransi Kesehatan Bagi Mahasiswa Kepaniteraan Klinik FKIK Ukrida.
4. Surat Keputusan Bersama Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan Provinsi Daerah Khusus
Ibukota Jakarta dan Dekan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Kristen Krida
Wacana nomor 1/2020 – 32/S.KEP/UKKW/FKIK/D/VI/2020 tentang Pelaksanaan Kepaniteraan
Klinik FKIK Ukrida Selama Masa Pandemi di Selluruh Rumah Sakit Pendidikan dengan RSUD
Tarakan Sebagai Rumah Sakit Pendidikan Utama.

Agar penyelenggaraan KBM Kepaniteraan Klinik FKIK UKRIDA dapat berjalan dengan baik dan proses
pemantauan dapat terlaksana, maka perlu dijelaskan secara detil agar dipahami oleh mahasiswa dan
orang tua / wali hukumnya bahwa:
1. Kegiatan kepaniteraan klinik dimulai secara bertahap terhitung tanggal 29 Juni 2020 sebagai
periode awal dan periode selanjutnya akan disesuaikan dengan situasi dan kondisi di RS
pendidikan serta perkembangan peraturan pemerintah dengan tetap menjalankan protokol yang
ada.
2. Pelaksanaan penjadwalan rotasi kepaniteraan akan dimulai dengan mengacu pada surat
persetujuan dari orang tua / wali hukum mahasiswa (informed consent) yang telah dikumpulkan
ke Prodi dan kelengkapan dokumen jaminan kesehatan, serta menyesuaikan dengan kondisi
masing-masing mahasiswa terkait masa studi, jadwal keikutsertaan UKMPPD periode terdekat
dengan sisa rotasi, peraturan daerah serta pembukaan jadwal penerbangan masing-masing.
3. Jaminan kepastian untuk mendapatkan rotasi kepaniteraan belum dapat diberikan oleh Prodi
karena keterbatasan penyelenggaraan RS pendidikan pada masa pandemi COVID-19 sesuai
dengan ketetapan protokol Universitas, Fakultas, RS pendidikan utama, serta RS jejaring FKIK
Ukrida. Prodi akan memfasilitasi dan mengelola masa studi mahasiswa yang bersedia
melanjutkan kepaniteraan dengan menyesuaikan ketersediaan kuota RS pendidikan yang
memenuhi syarat protokol yang ada, feedback kesiapan RS pendidikan untuk menerima
mahasiswa kepaniteraan, serta kesediaan RS pendidikan untuk mengikuti protokol yang sudah
ditetapkan oleh Fakultas dan RS pendidkan utama RSUD Tarakan.
4. Jaminan kesehatan bagi setiap mahasiswa PSPPD dinilai perlu karena Fakultas dan RS pendidikan
tidak dapat memberikan jaminan kesehatan bagi mahasiswa selama masa pendidikan dan
menyerahkan sepenuhnya kepada penyediaan orang tua / wali hukum mahasiswa. Oleh karena
itu, sesuai dengan SK Dekan nomor 27/S.KEP/UKKW/FKIK/D/V/2020 tentang Pemberlakuan
Kewajiban Memiliki Asuransi Kesehatan Bagi Mahasiswa Kepaniteraan Klinik FKIK Ukrida maka
setiap mahasiswa wajib mengumpulkan dokumen jaminan kesehatan dan / atau surat
pernyataan jaminan kesehatan sebelum kembali memulai rotasi kepaniteraan klinik dengan
ditandatangani oleh mahasiswa dan orang tua / wali hukum mahasiswa di atas materai.
5. Sesuai dengan protokol kegiatan belajar mengajar kepaniteraan klinik di masa pandemi COVID-
19 maka sebelum memulai kepaniteraan mahasiswa diwajibkan untuk:
a) Mengisi survei kesehatan yang tersedia di portal Universitas, dengan catatan hasil yang
didapatkan menunjukkan status kesehatan mahasiswa yang baik sesuai dengan protokol
new normal univesitas.
b) Melakukan secara mandiri dan mengumpulkan hasil pemeriksaan skrining COVID-19
tertanggal selambatnya 3 hari sebelum tanggal datang ke RS pendidikan berupa:
 Rapid test: hasil negatif pada 2x pemeriksaan berjarak 7-10 hari antara pemeriksaan
pertama dan kedua; atau
 PCR/swab: hasil negatif COVID-19.
c) Memastikan diri telah membaca dan memahami leaflet pencegahan infeksi COVID-19 dari
Universitas, protokol pencegahan dari Fakultas, maupun SOP pencegahan COVID-19 di
Rumah Sakit Pendidikan tempat akan bertugas.
IV. RUJUKAN PENGATURAN KEGIATAN BELAJAR-MENGAJAR KEPANITERAAN KLINIK FKIK UKRIDA DI
MASA PANDEMI COVID-19
1. Panduan penyelenggaraan pembelajaran oleh Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan Republik
Indonesia mengenai metode pembelajaran secara daring untuk semua kuliah teori.
2. Standar Operasional Prosedur New Normal Universitas Kristen Krida Wacana.
3. Surat Edaran Dekan ke-2 nomor 453/UKKW/FKIK/D/VI/2020 yang mengatur tentang
penyesuaian kegiatan kepaniteraan di masa COVID-19.
4. Surat Keputusan Bersama Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan Provinsi Daerah Khusus
Ibukota Jakarta dan Dekan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Kristen Krida
Wacana nomor 1/2020 – 32/S.KEP/UKKW/FKIK/D/VI/2020 yang mengatur tentang Pelaksanaan
Kepaniteraan Klinik FKIK Ukrida Selama Masa Pandemi di Selluruh Rumah Sakit Pendidikan
dengan RSUD Tarakan Sebagai Rumah Sakit Pendidikan Utama.

Berdasarkan hal di atas, maka dijelaskan dan agar dipahami oleh mahasiswa serta orang tua / wali
hukum mahasiswa bahwa telah dilakukan penyesuaian dan pengaturan kegiatan kepaniteraan klinik
di masa pandemi COVID-19 serta ditetapkan beberapa ketentuan agar KBM kepaniteraan klinik
dapat berlangsung sesuai dengan protokol yang berlaku, yaitu antara lain:
1. Kegiatan rotasi kepaniteraan berupa pemenuhan kompetensi mahasiswa kepaniteraan sesuai
dengan SKDI 2012 dengan menerapkan 50% pembelajaran daring dan 50% pembelajaran luring
yang mengharuskan mahasiswa datang ke Rumah Sakit Pendidikan.
2. Pembelajaran secara daring di Rumah Sakit Pendidikan dilaksanakan pada 5 (lima) minggu
pertama rotasi mayor dan 2,5 (dua koma lima) minggu pertama pada rotasi minor. Selanjutnya
mahasiswa dapat menyelesaikan sisa rotasinya secara luring di Rumah Sakit Pendidikan.
3. Pembelajaran secara daring berupa bimbingan tutorial, diskusi, serta penyelesaian/evaluasi
tugas case report, tinjauan pustaka, journal reading, dan case based discussion dengan jumlah
penugasan sesuai dengan jenis rotasi mahasiswa (mayaor/minor).
4. Pembelajaran secara luring mahasiswa menyelesaikan kompetensi psikomotor dan afektif yang
memerlukan kolaborasi dan interaksi antara dokter-pasien-sejawat pada rotasi di Rumah Sakit
Pendidikan dengan capaian hasil evaluasi berupa nilai mini CEX, DOPS, dan OSCE/OSLER.
5. Bagi rotasi IKM kegiatan pembelajaran daring dapat berupa penyelesaian sebagian ataupun
seluruh projek penelitian, abmas, laporan dokter keluarga; sementara pembelajaran dan
penyelesaian tugas yang tidak dapat dilaksanakan secara daring seperti evaluasi program dan
laporan kerja di Puskesmas akan diselesaikan kemudian saat mahasiswa dapat kembali bertugas
ke Puskesmas.
6. Pada setiap rotasi mahasiswa wajib senantiasa mawas diri dan menerapkan protokol general
precaution sesuai dengan Surat Edaran Dekan serta protokol new normal Universitas:
a. Senantiasa mengupdate diri mengenai perkembangan pandemi COVID-19 melalui
sumber yang terpercaya.
b. Mempelajari protokol pencegahan COVID-19 bagi tenaga kesehatan yang diterbitkan
oleh Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.
c. Mencuci tangan sesering mungkin dan menghindari menyentuh daerah wajah.
d. Memakai masker dan APD dengan baik dan benar demikian pula saat melepaskannya.
e. Membersihkan stetoskop/peralatan medis pribadi lainnya setiap sebelum dan setelah
digunakan ke pasien.
f. Hindari membawa barang banyak, memakai aksesoris atau perhiasan, dan lapisi
handphone dengan plastik atau bersihkan dengan desinfektan sebelum dibawa pulang.
g. Tidak memakai snell jas namun mengenakan name tag mahasiswa di area rumah sakit
pendidikan.
h. Selalu waspada bahwa sumber infeksi tidak hanya berasal dari pasien namun juga dapat
tertinggal di permukaan-permukaan tempat bertugas.
i. Mengganti pakaian saat keluar meninggalkan rumah sakit.
 j. Saat pulang ke rumah setelah dinas, selalu asumsikan bahwa diri kita infeksius, maka
tanggalkan pakaian dan dan bersihkan diri sebelum melakukan aktivitas lain di rumah.
k. Beristirahat dengan cukup, lakukan pola hidup bersih dan sehat, konsumsi vitamin dan
mineral, konsumsi makanan yang dimasak matang atau membawa bekal sendiri, serta
hindari berbagi makanan/minuman/peralatan makan.
l. Segera pulang setelah bertugas di rumah sakit dan tidak melakukan kegiatan diluar
kepentingan pendidikan maupun kegiatan kegiatan pendidikan yang sifatnya
mengumpulkan/berkerumun banyak orang.
m. Bila mengalami demam, batuk, dan kesulitan bernafas segera lakukan konsultasi medis
dan melapor ke Koor. Rotasi PSPPD untuk selanjutnya mengikuti alur sesuai protokol
kesehatan mahasiswa.
7. Mahasiswa mematuhi prosedur skrining dari tim surveilens Rumah Sakit tempat rotasi dan
mematuhi setiap protokol pencegahan maupun SOP penanganan yang ditetapkan Rumah Sakit
Pendidikan tempat bertugas.
8. Mahasiswa menyediakan alat pelindung diri (APD) secara mandiri dan wajib mengenakannya
diseluruh area RS pendidikan. Alat pelindung diri yang digunakan selama rotasi kepaniteraan
klinik diantaranya namun tidak terbatas pada:
a) Masker medis 3 ply
b) Goggles yang tertutup rapat atau face shield
c) Setelan baju dasar bedah (scrub suit) dan penutup lengan hingga pergelangan
d) Jas laboratorium/lab jas (setinggi atau hingga di bawah lutut)
e) Sepatu tertutup setidaknya hingga pergelangan kaki
f) Sarung tangan medis
g) Penutup kepala
h) Pakaian ganti sebelum dan setelah meninggalkan tempat kepaniteraan di ruang ganti
dengan tetap memperhatikan social distancing
i) Menjaga kebersihan dan melakukan desinfeksi ruang kepaniteraan setiap hari dan
melakukan desinfeksi diri dan APD sesuai prosedur khusus yang ditetapkan
j) Menyediakan sekurang-kurangnya 2 set APD untuk APD yang bersifat reusable seperti baju
dasar bedah (scrub suit), lab jas, goggles atau face shield dll.
9. Mahasiswa hanya diizinkan bekerja di zona hijau pada area Rumah Sakit Pendidikan dengan
senantiasa memakai APD dan TIDAK DIREKOMENDASIKAN bertugas pada zona/rotasi berikut:
a. Ruang perawatan COVID-19
b. Poliklinik Paru
c. Perinatologi
d. IGD
e. HCU/ICU/NICU
f. Unit cuci darah
g. Rotasi Puskesmas
h. Rotasi THT
i. Rotasi Forensik
j. Rotasi Anestesi
k. Rotasi Obgyn
l. Rotasi Bedah
10. Waktu kerja mahasiswa di Rumah Sakit Pendidikan pada pembelajaran luring tersusun dengan
pengaturan berikut dengan tetap memperhatikan pembatasan jarak fisik (physical distancing):
a) Senin – Jumat : 4 jam bertugas pada rentang pukul 07.00 s.d 16.00
b) Sabtu : 3 jam bertugas pada rentang pukul 07.00 s.d 13.00
c) Kegiatan jaga malam untuk seluruh kepaniteraan ditiadakan.
 PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Identitas Mahasiswa
Nama : Steven Hartanto Kurniawan
NIM PSPPD : 112019106
Nomor KTP : 3513141301910002
Tanggal lahir : 13 januari 1991
Alamat lengkap : jl kebon agung no 25 kraksaan
Telephone/ No HP : 081808900017
Alamat email civitas : steven.2016fk280@civitas.ukrida.ac.id

Bersama orang tua / wali hukum:

Nama : Anita Sugiati
Alamat : Jln Raya Kebunagung no 25, probolinggo - kraksaan
No. Telpon : 081234505055

Dengan ini menyatakan bahwa :

Saya dan orang tua / wali hukum telah membaca dan memahami segala penjelasan yang telah diberikan di
atas dan secara sukarela MENYETUJUI DAN MENGIKUTI segala ketentuan yang telah ditetapkan oleh
Universitas, Fakultas, dan Rumah Sakit Pendidikan. Saya memahami segala penjelasan yang telah diberikan
dan menerima segala bentuk risiko atas keputusan saya baik secara akademis, kesehatan, maupun kerugian
materiil yang dapat timbul dari kegiatan belajar mengajar di Program Studi Pendidikan Profesi Dokter dan
bersedia menanggung risiko yang terjadi tanpa adanya tuntutan kepada Universitas maupun Rumah sakit
pendidikan.

Jakarta, 8 juli 2020

Yang membuat pernyataan, Saksi,

Materai 6000

Mahasiswa Orang Tua/Wali Hukum Mahasiswa

( Steven Hartanto Kurniawan ) ( Anita Sugiati )