Laparoscopic and Robotic-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy and

Pelvic Lymphadenectomy

Evolusi prostatektomi laparoskopi Manajeman pasca operasi

invasif minimal
Pemilihan pasien Komplikasi
Instrument/peralatan Prostatektomi penyelamatan robot
Persiapan sebelum operasi Diseksi kelenjar getah bening pelvis
laparoskopi
Teknik bedah Ringkasan

EVOLUSI PROSTATEKTOMI LAPAROSKOPI INVASIF MINIMAL

Pada akhir 1970-an dan awal 1980-an beberapa studi anatomi rinci dilakukan pada
mayat janin dan dewasa memberikan wawasan penting ke dalam anatomi
periprostatik, terutama yang dari kompleks pembuluh darah dorsal (DVC) (Reiner
dan Walsh, 1979), bundel neurovaskular (NVB) (Walsh dan Donker, 1982), dan
sfingter uretra lurik (Oelrich, 1980). Pengamatan ini memberikan pendekatan yang
lebih anatomis untuk prostatektomi radikal untuk kanker prostat, menghasilkan
penurunan yang signifikan dalam morbiditas operasi. Selanjutnya, prostatektomi
radikal terbuka anatomi, hemat saraf mempertahankan peran sentral dalam
pengelolaan kanker prostat lokal selama lebih dari dua dekade.
Tidak sampai tahun 1997 bahwa upaya pendekatan yang kurang invasif untuk
prostatektomi radikal dieksplorasi. Schuessler dan koleganya melakukan
prostatektomi radikal laparoskopi radikal pertama yang berhasil (LRP) pada tahun
1997. Dalam rangkaian sembilan pasien mereka, durasi operasi panjang (8 hingga 11
jam) dan lama rawat inap rata-rata 7,3 hari (Schuessler et al, 1997 ). Meskipun
penulis menyimpulkan bahwa angka kesembuhan dengan LRP tampak sebanding
dengan mereka yang menjalani operasi terbuka, mereka tidak dapat mendefinisikan
keuntungan yang signifikan. Akibatnya, LRP tidak banyak diadopsi di bidang
urologi.
Kemajuan dalam instrumentasi bedah khusus tugas, optik, peralatan video
digital, dan teknologi komputer dan robot membuka batas baru untuk prostatektomi
laparoskopi invasif minimal. Kemajuan ini mendorong para ahli urologi untuk
meninjau kembali LRP, yang dipelopori oleh dua pusat di Perancis yang melaporkan
teknik dan hasil awal mereka (Abbou et al, 2000; Guillonneau dan Vallancien, 2000).
Pendekatan bedah bertahap mereka untuk LRP terbukti dapat direproduksi dan diajar,
meskipun kurva belajar tetap menantang. Waktu operasi berada dalam kisaran 4-5
jam lebih dapat diterima dengan tingkat margin positif keseluruhan dilaporkan dari
15% menjadi 28%. Pekerjaan ini menghidupkan kembali minat dunia akan LRP, dan
pada tahun-tahun berikutnya ahli bedah di sejumlah pusat di seluruh dunia
memperoleh keterampilan dan pengalaman untuk melakukan teknik ini. Namun,
keterampilan laparoskopi canggih diperlukan untuk melakukan LRP yang mahir,
terutama untuk penjahitan anastomosis vesikouretral.
Perangkat bedah yang dibantu komputer menggunakan lengan robot mekanik
diadopsi untuk digunakan dengan prostatektomi radikal sebagian karena kemampuan
mereka untuk membantu ahli bedah dalam melakukan tugas yang menantang dari
penjahitan laparoskopi. Salah satu perangkat tersebut, Sistem Bedah da Vinci (Bedah
Intuitif, Sunnyvale, CA) dengan cepat menjadi perangkat bedah robot yang dominan
di bidang urologi. Dengan menggabungkan teknologi pergelangan tangan canggih di
ujung terminal instrumen robot, sistem robot ini menawarkan ahli bedah kemampuan
untuk beroperasi, membedah, dan menjahit dengan fasilitas pergelangan tangan
manusia. Selain itu, gambar 10x diperbesar, tiga dimensi (3D) yang disediakan oleh
lensa stereo-endoskop khusus dan kamera menawarkan pandangan yang belum
pernah terjadi sebelumnya dari bidang operasi dan anatomi periprostatik, jauh lebih
unggul daripada tampilan 2D laparoskopi konvensional. Platform robot generasi
pertama, yang awalnya diluncurkan di Amerika Serikat pada tahun 2000,
memungkinkan ahli bedah untuk mengontrol tiga lengan robot secara bersamaan, dua
lengan untuk instrumentasi robot dan lengan ketiga untuk kontrol stereo-endoscope
dan kamera. Sistem da Vinci S generasi kedua, tersedia pada tahun 2006,
menggabungkan kemampuan gambar definisi tinggi dengan lengan robot tambahan
keempat untuk digenggam dan ditarik. Akhirnya robot generasi terbaru, da Vinci Si
HD, yang diluncurkan pada 2009, menawarkan dua konsol ahli bedah terpisah yang
memungkinkan dua ahli bedah untuk beroperasi secara bersamaan, memberikan
peluang untuk meningkatkan efisiensi dan pelatihan operasi.
Sejak diperkenalkan ke Amerika Serikat pada tahun 2000, prostatektomi
laparoskopi berbantuan robotik (RALP) telah berkembang pesat dalam
popularitasnya bersama ahli bedah dan pasien. Dengan penyebaran cepat platform
robotik ini ke pusat rujukan tersier besar dan rumah sakit komunitas di seluruh negeri,
RALP telah menjadi pendekatan bedah dominan untuk prostatektomi radikal di
Amerika Serikat. Ada banyak perdebatan yang sedang berlangsung tentang manfaat
RALP versus operasi terbuka baik dengan rute retropubik atau perineum. Masalah
dengan biaya peralatan, kurva belajar untuk ahli bedah dan tim bedah, dan hasil
terkait pasien tetap ada. Meskipun demikian, RALP sebenarnya telah
menggantikan LRP di Amerika Serikat, dan sebagian besar ahli bedah baru
telah mengadopsi RALP sebagai pendekatan bedah pilihan mereka untuk
kanker prostat. Dengan demikian tampaknya hampir pasti bahwa penggunaan
RALP akan terus berkembang biak.
Bab ini menyoroti beberapa kemajuan bedah untuk LRP dan RALP.
Selanjutnya, rincian teknis untuk pembedahan bedah dan data yang tersedia saat ini
tentang hasil onkologis dan fungsional disajikan dengan referensi untuk efektivitas
komparatif dengan radikal retropubik prostatektomi (RRP). Akhirnya, penulis
meninjau peran prostatektomi penyelamatan robotik, diseksi kelenjar getah bening
panggul laparoskopi (PLND), dan komplikasi prostatektomi invasif minimal.

PEMILIHAN PASIEN
Indikasi dan Kontraindikasi
Indikasi untuk LRP dan RALP identik dengan yang untuk operasi terbuka
(yaitu, pasien yang kankernya diduga secara klinis terlokalisasi). Pasien harus
memiliki kanker yang dikonfirmasi secara patologis secara klinis terkurung
dalam prostat (stadium T1 atau T2) atau kanker yang melampaui batas-batas
prostat (T3) tetapi masih tampak dapat menerima ekstirpasi bedah dengan
reseksi luas. Berdasarkan Pernyataan Praktik Terbaik yang Direvisi 2013 oleh
American Urological Association (AUA), pementasan radiografi dengan CT dan
pemindaian tulang direkomendasikan hanya untuk pasien dengan dugaan
penyakit lanjut lokal, skor Gleason 8 atau lebih tinggi atau tingkat antigen
spesifik prostat (PSA) lebih besar dari 20 ng / mL.
Kontraindikasi absolut untuk prostatektomi laparoskopi invasif minimal termasuk
diatesis perdarahan yang tidak dapat diperbaiki dan ketidakmampuan untuk menjalani
anestesi umum karena gangguan kardiopulmoner yang parah. Pasien yang telah
menerima terapi hormon neoadjuvant atau yang memiliki riwayat operasi perut
bagian bawah dan panggul kompleks sebelumnya seperti kolektomi parsial,
herniorrhaphy inguinal mesh, atau resur transurethral sebelumnya dari prostat
(TURP) menimbulkan tantangan teknis yang lebih besar karena distorsi anatomi
normal landmark dan adhesi tetapi bukan merupakan kontraindikasi absolut untuk
LRP dan RALP. Pada pasien dengan riwayat herniorrhaphy mesh ekstraperitoneal
laparoskopi sebelumnya, pendekatan transperitoneal mungkin lebih disukai daripada
pendekatan ekstraperitoneal karena adhesi padat dalam ruang retropubik sering
membuat upaya akses awal ke ruang retzius menantang.
Pasien obesitas yang tidak sehat menghadapi tantangan tambahan karena
potensi gangguan pernapasan yang dihadapi ketika menempatkan pasien ini dalam
posisi Trendelenburg yang curam, serta ruang kerja yang relatif terbatas dan
keterbatasan ukuran trocar dan panjang instrumentasi. Pasien dengan volume prostat
yang besar (mis.,> 80 g) dapat memiliki waktu operasi yang lebih lama, lebih banyak
kehilangan darah, dan tinggal di rumah sakit lebih lama daripada mereka yang
memiliki kelenjar yang lebih kecil; namun, hasil urin jangka panjang tampak
sebanding (Levinson et al, 2008, 2009; Link et al, 2008). Operasi penyelamatan
setelah kegagalan perawatan primer (misalnya, radiasi, brachytherapy, cryotherapy,
ultrasound fokus intensitas tinggi) telah berhasil dilaporkan pada pasien yang dipilih
dengan benar tetapi harus didekati dengan hati-hati karena risiko dan komplikasi yang
menyertai (Kaouk et al, 2008; Boris et al, 2009; Chauhan et al, 2011; Kaffenberger et
al, 2013; Yuh et al, 2014). Sebagai hasil dari efek radioterapi lokal sebelumnya atau
ablasi, bidang jaringan yang mengelilingi prostat dan terutama antara prostat posterior
dan rektum anterior sering fibrotik dan dilenyapkan, meningkatkan risiko masuk
secara tidak sengaja ke dalam rektum selama operasi penyelamatan. Akibatnya,
pasien yang menjalani prostatektomi penyelamatan perlu dikonseling tentang risiko
potensial untuk cedera rektum dan pengalihan usus di samping insiden impotensi dan
inkontinensia yang lebih tinggi dibandingkan dengan operasi dalam pengaturan
primer. Diskusi lebih lanjut tentang nuansa penyelamatan prostatektomi robot dapat
ditemukan di bagian Teknik Bedah bab ini. Sangat disarankan agar skenario
pasien yang lebih kompleks ini dihindari dalam pengalaman awal ahli bedah
dengan LRP dan RALP; Namun, fitur pasien ini tidak dengan sendirinya
kontraindikasi absolut untuk pendekatan invasif minimal untuk prostatektomi
(Brown et al, 2005a; Erdogru et al, 2005; Singh et al, 2005; Stolzenburg et al, 2005;
Kaffenberger et al, 2013).

INSTRUMENT/PERALATAN
Instrumentasi yang diperlukan untuk LRP dan RALP tergantung pada pendekatan
yang dipilih dan model sistem da Vinci yang digunakan (mis. Robot tiga lawan empat
lengan) dalam kasus RALP. Kotak 115-1 daftar instrumen yang disarankan untuk
LRP dan RALP. Untuk LRP, lengan robot AESOP 3000 (Bedah Intuitif) dapat
digunakan untuk menstabilkan dan mengontrol lensa laparoskopi dan kamera dengan
remote control genggam, aktivasi suara, atau kontrol pedal kaki. Atau, asisten bedah
dapat digunakan untuk tujuan ini. Selama RALP, penggunaan sistem da Vinci S
Kotak 115-1 Instrumentasi yang Disarankan untuk Prostatektomi Radikal
Laparoskopi dan Robotic-Assisted
PROSTATEKTOMI RADIKAL LAPAROSKOPI
• AESOP 3000 Lengan robot (Bedah Intuitif, Sunnyvale, CA) (opsional)
• Gunting electrocautery monopolar
• Perangkat kait elektrokauter monopolar
• Tang bipolar
• Gunting ultrasonik
• Disector Maryland
• Driver jarum laparoskopi (dua)
• Perangkat isap-irigasi
• Lensa laparoskop 10-mm, 0-derajat dan 30 derajat
• Jarum Veress
• trocar 5-mm (tiga)
• troli 12-mm (dua)
• Suara uretra 20-Fr van Buren
• Kateter uretra 18-Fr
• Klip Hem-o-lok kecil dan menengah (Teleflex Medical, Research Triangle Park,
NC)
• 0 polyglactin suture (GS21) untuk kompleks vena dorsal
• 2-0 jahitan polydioxanone untuk rekonstruksi posterior
• 3-0 poliglecaprone (Monocryl) jahitan ganda untuk anastomosis

PROSTATEKTOM LAPAROSKOPI YANG DIBANTU ROBOTIK

• Sistem Bedah da Vinci S atau Si HD
• Tang bipolar Endowrist Maryland atau disektor PK
• Gunting monopolar melengkung Endowrist
• Tang ProGrasp Endowrist
• Driver jarum besar Endowrist (dua)
• Sistem InSite Vision dengan lensa 0 derajat dan 30 derajat
• troli 12-mm (dua)
• troli robot logam 8-mm (tiga jika menggunakan lengan robot keempat)
• Kateter uretra 18-Fr
• Klip Hem-o-lok kecil dan menengah-besar (Teleflex Medical)
• 0 polydioxanone suture untuk kompleks vena dorsal
• 2-0 jahitan polydioxanone untuk rekonstruksi posterior
• Jahitan monocryl ganda bersenjata 3-0 untuk anastomosis
atau Si HD memungkinkan ahli bedah untuk mengendalikan total empat lengan robot,
dengan satu menjadi endoskop stereo. Operasi dimulai dengan menggunakan
endoskop stereo 0 derajat dan mengendalikan tang penjepit di lengan robot kiri
(seperti tang bipolar melengkung Maryland atau disektor kinetik plasma) dan gunting
monopolar melengkung di lengan robot kanan. Lengan robot keempat mengontrol
tang ProGrasp (Bedah Intuitif), penggenggam tumpul atraumatik besar untuk retraksi
dan pemaparan jaringan. Dokter bedah kemudian beralih antara kontrol dari dua dari
tiga lengan robot yang bekerja pada waktu tertentu untuk memungkinkan otonomi
yang lebih besar dan untuk mencapai paparan dan diseksi yang optimal.

PERSIAPAN SEBELUM OPERASI

Persiapan usus
Seperti dengan operasi terbuka, persiapan usus mekanik pra operasi dengan
magnesium sitrat dapat digunakan. Namun, banyak ahli bedah memiliki pasien
menggunakan enema Armada sendirian pada pagi hari operasi. Antibiotik spektrum
luas seperti cefazolin diberikan secara intravena 30 menit sebelum sayatan kulit.

Gambar 115-1. Peralatan ruang operasi dan pemasangan untuk prostatektomi radikal
dibantu-robot (A) dan murni laparoskopi (B).
Penjelasan dan persetujuan
Persetujuan Selain perdarahan, transfusi, dan infeksi, pasien yang menjalani LRP dan
RALP harus menyadari potensi konversi menjadi operasi terbuka. Seperti halnya
operasi terbuka, pasien harus dikonseling tentang risiko impotensi, inkontinensia,
hernia insisional, dan cedera organ di sekitarnya (mis. Ureter, rektum, kandung
kemih, usus kecil). Risiko dengan anestesi umum harus dipresentasikan kepada
pasien karena LRP dan RALP tidak dapat dilakukan dengan anestesi regional. Selain
itu, adalah tepat bagi ahli bedah untuk mendiskusikan keseluruhan pengalaman
operatifnya dengan prostatektomi radikal, khususnya di samping pendekatan
laparoskopi atau robotik, dan memberikan perkiraan realistis tentang pengendalian
kanker, serta kembali ke fungsi urin dan seksual normal berdasarkan karakteristik
unik setiap pasien.

Personil Ruang Operasi

LRP dan RALP mengharuskan tim bedah, termasuk teknisi scrub, perawat yang
bersirkulasi, dan asisten bedah, dilatih sepenuhnya dan terampil dalam instrumentasi,
pengaturan operasi, dan langkah-langkah teknis dari prosedur invasif minimal ini.
Hanya satu asisten terlatih yang secara umum diperlukan untuk prosedur ini, tetapi
asisten kedua dapat digunakan jika tersedia untuk memberikan penarikan jaringan.
Untuk RALP, penting bagi asisten tableside untuk memiliki pelatihan yang memadai
dalam tidak hanya laparoskopi dasar tetapi juga secara khusus mekanika, pengaturan,
dan pemecahan masalah sistem robot. Teknisi scrub juga merupakan bagian integral
dari tim operasi dan harus berpengalaman dalam beragam instrumen laparoskopi dan
robot yang dapat digunakan untuk menyelesaikan prosedur ini. Akhirnya,
menggunakan ahli anestesi yang berpengalaman dalam nuansa dan efek fisiologis
pneumoperitoneum berkepanjangan sangat penting dalam keberhasilan operasi ini.
Peralatan dan pengaturan ruang operasi tipikal untuk RALP dan LRP ditunjukkan
pada Gambar 115-1.

Posisi Pasien
Setelah induksi anestesi endotrakeal umum, pasien ditempatkan pada posisi
terlentang di Trendelenburg yang curam dengan lengan dan tangan diselipkan dengan
hati-hati dan empuk pada sisi dengan pelat telur untuk menghindari cedera pada saraf
median dan ulnaris (Gbr. 115-2A hingga C). Perangkat stocking kompresi berurutan
ditempatkan pada kedua kaki dan diaktifkan. Kaki pasien tersebar terpisah dan
didukung oleh bar penyebar untuk memungkinkan akses ke rektum dan perineum.
Atau, kaki pasien dapat ditempatkan dalam sanggurdi dalam posisi litotomi rendah.
Pasien kemudian diamankan dengan kuat ke meja menggunakan pita kain tebal dan
lapisan telur di dada untuk membantu mencegah pasien meluncur ketika dalam posisi
Trendelenburg yang curam (lihat Gambar. 115-2D). Istirahat bahu yang tetap harus
dihindari karena ini dapat menyebabkan cedera kompresi pada bahu dan pleksus
brakialis saat berada di Trendelenburg yang curam. Sedikit fleksi meja pada tingkat
pinggul mungkin diperlukan untuk merapat lengan robot dengan benar; namun, fleksi
yang berlebihan harus dihindari untuk meminimalkan risiko neurapraxia femoralis
(lihat bagian Komplikasi). Sebuah tabung orogastrik dan kateter uretra ditempatkan
masing-masing untuk mendekompresi lambung dan kandung kemih. Bantalan yang
hati-hati dari bagian tubuh yang rentan seperti pinggul, bahu, lutut, dan betis penting
untuk mencegah cedera tekanan dan komplikasi neuromuskuler (lihat bagian
Komplikasi).

Pertimbangan Anestesi
Baik LRP dan RALP membutuhkan anestesi umum. Karena lengan pasien terselip di
samping dan sulit diakses, pembentukan
Gambar 115-2. Posisi pasien untuk prostatektomi radikal yang dibantu robot. Selama
pemosisian di meja ruang operasi, draw sheet dan egg-crate padding digunakan untuk
membantu mengamankan tangan dan lengan pasien ke samping dalam posisi netral,
dengan sangat hati-hati melindungi dari cedera pada saraf median dan saraf ulnaris (A
to C). Untuk mencegah pasien tergelincir ketika dalam posisi Trendelenburg yang
curam, pita kain tebal dan pelapis telur ditempatkan di dada pasien (D).

oksimetri nadi akurat, penempatan manset tekanan darah, dan akses intravena sangat
penting sebelum penentuan posisi pasien akhir. Ahli anestesi harus menyadari
konsekuensi potensial dari insuflasi karbon dioksida dan pneumoperitoneum,
termasuk oliguria dan hiperkarbia. Penyesuaian cepat dalam volume menit dan
pasang-surut mungkin diperlukan oleh ahli anestesi jika terjadi peningkatan kadar
CO2 akhir-pasang surut dan hiperkarbia, yang dapat menyebabkan asidosis sistemik
jika dibiarkan tidak dikoreksi (Meininger et al, 2004). Ini terutama benar dalam
pengalaman awal seorang ahli bedah robotik dan timnya karena waktu operasi
umumnya bisa lama. Demikian juga, penyesuaian tekanan insuflasi CO 2 mungkin
diperlukan oleh ahli bedah untuk mengurangi risiko hiperkarbia yang berkelanjutan.
Peningkatan tekanan intraokular dapat terjadi pada pasien dalam posisi
Trendelenburg yang berlebihan, tetapi pada pasien yang menjalani RALP ini
tampaknya tidak memiliki konsekuensi klinis jangka panjang yang jelas, setidaknya
pada pasien sehat. Namun, mungkin ada peningkatan risiko edema kornea dan abrasi,
membuatnya semakin penting bagi ahli anestesi untuk mempertahankan pelumasan
dan perlindungan mata yang baik. Secara bersamaan, mengingat potensi waktu bedah
yang lama dengan pasien dalam posisi Trendelenburg yang curam, terutama dalam
pengalaman awal dokter bedah, penting untuk mengenali komplikasi unik ini dan
menjaga komunikasi yang baik antara tim ahli bedah dan anestesi selama operasi.

TEKNIK BEDAH
Pendekatan Robot-Bantuan versus Laparoskopi Murni
Sebagian besar prinsip dan pertimbangan untuk pembedahan bedah adalah
serupa terlepas dari apakah pendekatan laparoskopi murni atau bantuan robot
digunakan. Untuk RALP, da Vinci Surgical System adalah sistem master / slave
dengan tiga komponen: robot bedah (juga disebut kereta samping pasien), konsol ahli
bedah, dan kereta video.
POIN-POIN PENTING: PEMILIHAN PASIEN, INSTRUMENTASI, DAN
PERSIAPAN SEBELUM OPERASI UNTUK PROSTATEKTOMI RADIKAL
LAPAROSKOPI
• Mengenai pemilihan pasien, sangat disarankan agar pasien dengan tantangan
anatomi yang lebih kompleks (misalnya, ukuran prostat yang besar, lobus median
yang besar, obesitas yang tidak wajar, sebelum operasi panggul, setelah radiasi,
setelah TURP) dihindari dalam pengalaman awal dokter bedah dengan LRP dan
RALP; Namun, gambaran pasien ini tidak dengan sendirinya merupakan
kontraindikasi absolut untuk pendekatan invasif minimal untuk prostatektomi.
• Memiliki asisten di samping tempat tidur yang terampil yang berpengalaman
dalam laparoskopi dasar, tetapi juga secara khusus dalam mekanika, pengaturan,
dan pemecahan masalah sistem robot, dapat sangat memudahkan prosedur RALP.
• Baik ahli bedah dan ahli anestesi harus mewaspadai efek fisiologis yang unik dari
pneumoperitoneum yang berkepanjangan dengan pasien dalam posisi
Trendelenburg yang curam, termasuk hiperkarbia dan asidosis, edema kornea,
peningkatan tekanan intraokular, dan neurapraxia dan mengambil langkah yang
tepat untuk mencegah komplikasi tersebut.
Untuk tujuan bab ini dan untuk kesederhanaan, teknik menggunakan sistem da Vinci
Si HD empat-senjata dijelaskan. Robot berlabuh di kaki meja operasi di antara kaki
pasien. Asisten tableside bertanggung jawab untuk docking / undocking robot, hisap-
irigasi, retraksi jaringan, melewati jahitan ke bidang operasi, dan perubahan
instrumen robot. Dokter bedah duduk di konsol ahli bedah, yang menyediakan
tampilan operasi definisi tinggi 3D, 10x, diperbesar dan memungkinkan ahli bedah
untuk memiliki kontrol penuh dari semua gerakan kamera dan tiga lengan robot
tambahan. Ibu jari dan telunjuk ahli bedah atau jari ketiga dimasukkan ke dalam
kontrol utama yang memungkinkan gerakan tangan dan pergelangan tangan alami
untuk direplikasi secara tepat dengan instrumen pergelangan tangan di ujung terminal
lengan robot secara real time.
Ahli bedah yang sangat terampil dalam laparoskopi dapat menemukan
teknologi robot tidak perlu dan menemukan bahwa mereka sama-sama mudah dengan
penjahitan dan diseksi laparoskopi murni seperti halnya dengan robot (Guillonneau,
2005). Kebanyakan ahli bedah, bagaimanapun, berpikir teknologi robot secara
signifikan memfasilitasi penjahitan anastomosis vesikouretral dan membantu dalam
aspek lain dari pembedahan bedah seperti mencapai sudut kritis pembedahan yang
diperlukan untuk mengoptimalkan pelestarian saraf kavernosa.
Selain pengaturan ruang operasi dan bidang bedah, ada sedikit perbedaan dalam
teknik bedah antara LRP dan RALP. Secara umum, pembahasan teknik berikut dan
pro dan kontra dari berbagai manuver dan pendekatan berlaku untuk kedua
pendekatan bedah.
Pendekatan Transperitoneal
Pendekatan yang paling umum untuk LRP dan RALP adalah pendekatan anterior
transperitoneal di mana setelah akses transperitoneal dan insuflasi, ruang Retzius
segera dimasukkan dan kelenjar prostat, vesikula seminal, dan vasa dipisahkan dari
pendekatan anterior. Ini berbeda dengan pendekatan transvesitoneal retrovesical (atau
posterior) di mana vesikula seminalis dan vasa awalnya didekati dan dibedah
sepenuhnya di belakang kandung kemih dekat cul-de-sac sebelum ruang Retzius
dimasukkan. Akses dan pendekatan transperitoneal disukai oleh sebagian besar ahli
bedah atas pendekatan ekstraperitoneal karena ruang kerja yang lebih besar dan
landmark panggul yang akrab. Untuk keperluan bab ini, pendekatan anterior
transperitoneal terutama akan dijelaskan, dengan penyebutan singkat pendekatan
ekstraperitoneal.

Akses Perut, Insuflasi, dan Penempatan Trocar

Untuk pendekatan transperitoneal, pneumoperitoneum dibuat menggunakan jarum
Veress yang dimasukkan di dasar umbilikus atau teknik Hasson terbuka. Setelah
penempatan trocar awal, tekanan insuflasi CO2 secara umum dipertahankan antara 12
dan 15 mm Hg. Trocar sekunder kemudian ditempatkan di bawah pandangan
laparoskopi. Untuk RALP, contoh konfigurasi trocar ditunjukkan pada Gambar 115-
3A. Trocar 12-mm pada awalnya ditempatkan sedikit lebih rendah dari atau di atas
umbilikus untuk pemasangan endoskop stereo. Pada pasien yang sangat gemuk atau
sangat tinggi, penempatan kamera infraumbilikal mungkin lebih baik untuk
mendapatkan sudut visual yang tepat untuk melihat kelenjar prostat. Tiga troli robot
logam 8-mm digunakan oleh lengan robot ahli bedah sementara asistennya
memberikan pencabutan, pengisapan, dan irigasi dan melewati klip dan jahitan
melalui trocar 12-dan 5-mm yang ditempatkan di sepanjang sisi kanan pasien. Dokter
bedah mengontrol pergerakan kamera dengan menekan pedal kaki dan menggunakan
gerakan lengan simultan yang singkat untuk mengontrol posisi dan rotasi kamera.
Endoskopi dengan sudut pandang (30 derajat) atau lurus (0 derajat) tersedia dan dapat
dipertukarkan di berbagai bagian prosedur. Secara umum, sebagian besar ahli bedah
menggunakan lensa endoskop 0 derajat selama operasi; Namun, beberapa ahli bedah
lebih suka beralih ke lensa 30 derajat ke bawah ketika mendekati leher kandung
kemih, NVB, dan diseksi apikal. Gambar 115-3B menggambarkan konfigurasi trocar
untuk LRP. Dokter bedah berdiri di sisi kiri pasien dan beroperasi melalui dua trocar
pararectus sementara satu atau dua asisten menggunakan trocar paling lateral.
Endoskop dipegang dan dikendalikan oleh sistem endoskopi otomatis untuk posisi
robot yang optimal (AESOP) atau asisten bedah melalui trocar periumbilikalis.
Pendekatan Ekstraperitoneal
Untuk pendekatan ekstraperitoneal, sayatan 1,5 cm dibuat pada tingkat tepat di bawah
umbilikus dan diseksi dilakukan melalui selubung rektus anterior. Menggunakan
diseksi jari tumpul,

Gambar 115-3. Konfigurasi

trocar untuk prostatektomi
laparoskopi berbantuan
robot (A) dan prostatektomi
radikal laparoskopi (B).
 Gambar 115-4. Pembuatan
ruang kerja untuk
prostatektomi radikal
ekstraperitoneal murni atau
prostatektomi radikal
dengan bantuan robot
menggunakan alat dilator
balon yang dipasang trocar.
(Hak Cipta Li-Ming Su,
MD, University of Florida,
2009.)

ruang dibuat segera anterior ke selubung rektus posterior dan peritoneum yang
mendasarinya. Perangkat dilator balon yang dipasang trocar (PDB Balloon, Covidien
Autosuture, Mansfield, MA) dimasukkan ke ruang preperitoneal anterior ke selubung
rektus posterior dan maju ke pubis di sepanjang garis tengah. Menggunakan
endoskopi 0 derajat 10 mm yang dimasukkan melalui trocar balon, sekitar 500 mL
udara meningkat untuk mengembangkan ruang Retzius di bawah pandangan
laparoskopi langsung (Gbr. 115-4). Trocar sekunder kemudian dimasukkan seperti
yang dijelaskan sebelumnya dalam diskusi pandangan laparoskopi. Operasi kemudian
berjalan dengan cara yang tepat seperti dalam pendekatan anterior transperitoneal.

Pro dan Kontra Pendekatan Extraperitoneal versus Transperitoneal

Dalam perbandingan retrospektif antara LRP ekstraperitoneal dan transperitoneal,
Hoznek dan rekan (2003) menemukan bahwa waktu operasi rata-rata lebih pendek
dengan pendekatan ekstraperitoneal (169,6 vs 224,2 menit, P <0,001), dengan waktu
terbesar disimpan selama akses ke ruang Retzius. Mereka menyarankan bahwa waktu
untuk diet penuh kurang dengan pendekatan LRP ekstraperitoneal versus
transperitoneal (1,6 vs 2,6 hari, P = 0,002) karena peritoneum belum dilanggar dan
ileus pasca operasi diminimalkan. Eden dan rekan (2004) menemukan keuntungan
yang signifikan secara statistik dalam waktu operasi, tinggal di rumah sakit, dan
kembalinya kontinen awal yang mendukung pasien yang menjalani LRP
ekstraperitoneal versus transperitoneal, mempostulatkan bahwa kembalinya
sebelumnya ke kontrol kemih mungkin sekunder untuk kurang diseksi kandung
kemih dan, mungkin, kurang Disfungsi kandung kemih dibandingkan dengan LRP
transperitoneal. Sebagian besar studi, bagaimanapun, menemukan sedikit atau
tidak ada perbedaan dalam waktu operasi dan hasil perioperatif antara
pendekatan transperitoneal dan ekstraperitoneal (Cathelineau et al, 2004;
Erdogru et al, 2004; Brown et al, 2005b; Atug et al, 2006).
Dengan pendekatan ekstraperitoneal, manajemen laparoskopi simultan hernia
inguinal bersamaan dengan menggunakan prosthetic mesh dapat dilakukan
(Stolzenburg et al, 2003). Herniorrhaphy inguinal simultan juga telah dilaporkan
selama LRP transperitoneal (Allaf et al, 2003); Namun, cakupan yang tepat dari
prosthesis mesh diperlukan menggunakan flap peritoneal, omentum, atau mesh yang
dapat diserap kedua untuk mengurangi risiko kontak langsung antara mesh dan usus
dengan fistula berikutnya. Teknik ekstraperitoneal mungkin lebih disukai pada pasien
dengan operasi abdomen luas sebelumnya atau obesitas morbid. Dengan pendekatan
ekstraperitoneal, peritoneum bertindak sebagai penghalang alami,
meminimalkan potensi cedera usus dan mencegah usus jatuh ke bidang operasi
dan mengaburkan pandangan dokter bedah. Lebih lanjut, pendekatan ini
membantu membatasi kebocoran urin yang mungkin terjadi dari anastomosis
vesikouretral dalam ruang ekstraperitoneal. Salah satu batasan dengan
pendekatan ekstraperitoneal adalah berkurangnya ruang kerja dibandingkan
dengan ruang kerja yang relatif lebih besar dari rongga peritoneum yang
diperoleh dengan akses transperitoneal. Ini sangat relevan ketika asisten yang
bermaksud baik berusaha membersihkan bidang operasi darah atau asap. Pengisapan
dapat mengevakuasi CO2 dan dengan cepat merubuhkan ruang kerja ekstraperitoneal
yang sudah terbatas, sehingga secara signifikan mengganggu visualisasi.
Keterbatasan kedua pada pendekatan ekstraperitoneal adalah pada pasien dengan
riwayat herniorrhaphy mesh extraperitoneal laparoskopi karena ruang retropubik
sering dilenyapkan, membuat upaya akses ekstraperitoneal menjadi sulit. Akhirnya,
penyerapan CO2 yang lebih tinggi telah dilaporkan dengan insuflasi ekstraperitoneal
versus transperitoneal, membutuhkan volume menit yang lebih tinggi untuk
mengimbangi hiperkarbia dan asidosis terkait (Meininger et al, 2004). Secara
keseluruhan, apakah menggunakan pendekatan ekstraperitoneal atau
transperitoneal untuk LRP atau RALP sebagian besar merupakan masalah
preferensi dan pengalaman ahli bedah dan tidak ada keuntungan yang
ditunjukkan secara konsisten untuk kedua pendekatan tersebut.

Mengembangkan Ruang Retzius

Setelah akses abdominal dan penempatan trocar untuk pendekatan anterior
transperitoneal, isi panggul diperiksa (Gbr. 115-5) dan adhesi dilisis jika ada.
Langkah awal adalah masuk dan pengembangan ruang Retzius. Kandung kemih
dibedah dari dinding perut anterior dengan membagi urachus tinggi di atas kandung
kemih dan menginsisi peritoneum secara bilateral segera lateral ke ligamen
umbilikalis medial menggunakan gunting monopolar. Kehadiran jaringan alveolar
lemak prevesikal mengkonfirmasi bidang diseksi yang tepat dalam ruang Retzius.
Menerapkan traksi posterior dan cephalad pada urachus, ruang retropubik
berkembang pesat dengan kombinasi diseksi tumpul dan tajam di sepanjang bidang
yang relatif avaskular (Gbr. 115-6). Diseksi lateral kandung kemih dilakukan ke arah
persilangan ligamentum umbilikal medial dan vas deferens untuk memastikan
mobilitas optimal kandung kemih, yang meminimalkan ketegangan ketika mencapai
anastomosis vesikouretral. Lemak yang menutupi prostat dihilangkan dengan
menggunakan diseksi tajam dan elektrokauter sesuai kebutuhan, dan cabang
superfisial dari DVC dikoagulasi menggunakan elektrokauter bipolar.
 Gambar 115-5. Tampilan
transperitoneal awal yang
merinci tengara yang relevan
dalam panggul pria. NVB,
bundel neurovaskular. (Hak
Cipta Li-Ming Su, MD,
University of Florida, 2009.)

Gambar 115-6. Pembagian

urachus dan masuk ke ruang
Retzius. Traksi cephalad pada
urachus dengan tangan kiri
membantu mengidentifikasi
jaringan alveolar berlemak
segera di depan kandung
kemih, yang menandai bidang
diseksi yang tepat. (University
of Florida, 2009.)
Pada titik ini, landmark yang terlihat
meliputi aspek anterior kandung kemih dan prostat, ligamen puboprostatik, fasia
endopelvis, dan pubis (Gambar 115-7). Fasia endopelvis dan ligamen puboprostatik
dibagi secara tajam, memperlihatkan serat otot levator yang melekat pada bagian
lateral dan apikal prostat. Serat-serat ini secara hati-hati diawetkan dan dibedah
secara blak-blakan dari permukaan prostat yang memperlihatkan DVC dalam dan
uretra pada pertemuannya dengan puncak prostat. Electrocautery dihindari jika
mungkin untuk meminimalkan kerusakan termal pada sphincter eksternal dan NVB
terdekat.
Arteri pudenda aksesori yang berjalan secara longitudinal di sepanjang aspek
anteromedial prostat mudah dikenali selama LRP dan RALP. Upaya pelestarian arteri
ini penting untuk fungsi ereksi karena pada beberapa pria arteri ini mungkin
merupakan sumber
 Gambar 115-7. Pandangan
retropubik pada kandung
kemih dan prostat setelah
masuk ke dalam ruang
Retzius. Jaringan lemak yang
menutupi aspek anterior
prostat telah diangkat,
memperlihatkan ligamen
puboprostatik, kompleks vena
dorsal superfisial dan
profunda, dan fasia
endopelvis. (Hak Cipta Li-
Ming Su, MD, University of
Florida, 2009.)

dominan pasokan darah arteri ke korpora cavernosa (Nehra et al, 2008). Arteri
aksesori ini biasanya dapat dipertahankan, meskipun pemisahan arteri dari puncak
prostat dan DVC dalam bisa agak menantang.

Ligasi Kompleks Vektor Deep Dorsal

Seperti halnya operasi terbuka, metode yang berbeda telah dijelaskan untuk
mengendalikan DVC dalam. Pengamatan umum, meskipun, adalah bahwa
pendarahan yang banyak, yang kadang-kadang ditemui selama operasi terbuka,
kurang jelas karena efek tamponade pada perdarahan vena yang ditawarkan
oleh pneumoperitoneum bahkan ketika DVC secara tidak sengaja dimasukkan.
Selama RALP, forsep ProGrasp dapat digunakan untuk retraksi cephalad yang tetap
pada prostat dan kandung kemih untuk mencapai pajanan DVC dan prostat yang
optimal sebelum ligasi DVC. Retraksi serupa dapat diterapkan oleh asisten bedah
selama LRP. DVC dalam dijahit dengan menggunakan jahitan 0-polydioxanone atau
suture polyglactin sedekat mungkin dengan pubis dan sejauh mungkin dari puncak
prostat (Gbr. 115-8). Mengamankan DVC dalam sejauh jauh dari puncak prostat
mungkin dapat membantu meminimalkan masuknya iatrogenik ke dalam
puncak prostat selama pembagian DVC selanjutnya. Untuk alasan ini, adalah
pendapat kami bahwa ligamen puboprostatik harus sepenuhnya dibagi sebelum ligasi
DVC untuk memungkinkan pemaparan yang memadai dan akses ke bagian DVC
yang paling jauh ketika melintasi di bawah simfisis pubis. Jarum dilewatkan di bawah
DVC dan anterior ke uretra.
Metode alternatif untuk ligasi DVC adalah penggunaan alat stapel linier
laparoskopi, yang mengikat dan membagi DVC dalam satu langkah (Ahlering et al,
2004b; Nguyen et al, 2008). Dengan sebagian besar teknik, DVC tidak dibagi sampai
nanti dalam operasi dan segera sebelum diseksi apikal prostat dan pembagian uretra.
Jahitan pendarahan kembali dapat ditempatkan di sepanjang dasar anterior prostat
untuk membantu mengidentifikasi kontur prostat dan membantu dalam identifikasi
dan transeksi leher kandung kemih berikutnya.

Gambar 115-8. Ligasi

kompleks vena dorsal
dalam. Sebuah jahitan
dilewatkan dari kanan ke
kiri, mengikat vena
dorsal sejauh mungkin
dari puncak. Inset
menunjukkan jalannya
jarum yang tepat tepat di
depan uretra.
Identifikasi dan Transeksi Leher Kandung Kemih
Identifikasi yang tepat dari leher kandung kemih selama RALP dan LRP pada
awalnya dapat menantang karena kurangnya umpan balik taktil dalam
menggambarkan margin yang tepat antara prostat dan kandung kemih. Beberapa
manuver bermanfaat dalam mengidentifikasi bidang diseksi yang tepat dan
meminimalkan masuknya secara tidak sengaja ke dalam dasar prostat.
Pertama, identifikasi visual dari titik transisi dari lemak prevesikal ke prostat
anterior dapat berfungsi sebagai panduan. Kedua, retraksi kaudal intermiten
dan berulang dari balon kateter uretra dapat membantu mengidentifikasi dan
mengkonfirmasi transisi antara leher kandung kemih dan prostat. Perhatikan
bahwa setiap penyimpangan balon jauh dari garis tengah menandakan
kemungkinan adanya lobus median prostat. Ketiga, menggunakan forceps
untuk menggenggam dan menarik kubah kandung kemih dalam arah cephalad
menghasilkan tenting leher kandung kemih pada perlekatannya dengan prostat.
Akhirnya, konfirmasi lebih lanjut dari margin antara kandung kemih dan
prostat ini dibuat dengan palpasi bimanual atau cubitan leher kandung kemih
menggunakan ujung dua instrumen robot atau laparoskopi.
Kandung kemih anterior dibagi secara horizontal menggunakan gunting
monopolar di sepanjang garis tengah sampai kateter uretra diidentifikasi. Insisi leher
kandung kemih anterior tidak boleh dilakukan terlalu jauh ke lateral karena
cabang pedikel kandung kemih sering dijumpai, mengakibatkan perdarahan
yang tidak diinginkan. Balon didekompresi, dan ujung kateter uretra dibawa melalui
pembukaan leher kandung kemih dan diangkat ke anterior dengan asisten melakukan
kontraksi eksternal pada meatus penis untuk "menangguhkan" prostat.
Leher kandung kemih posterior diperiksa untuk melihat adanya lobus medianus
dan untuk menemukan lubang ureter. Jika dicatat adanya penurunan vertikal dari
mukosa leher kandung kemih posterior, ini sering menunjukkan tidak adanya lobus
medianus. Atau, jika efek massa dari lobus median besar diidentifikasi, itu dapat
dikirim keluar dari kandung kemih dengan retraksi anterior dengan forsep ProGrasp.
Namun, paparan lebih lanjut dengan cystotomy transversal atau sagital mungkin
diperlukan untuk memvisualisasikan di bawah lobus medianus yang menonjol dan
mengidentifikasi leher kandung kemih posterior. Leher kandung kemih posterior
secara horizontal dibagi dengan gunting monopolar, tinggal lagi di sepanjang garis
tengah untuk menghindari perdarahan dari pedikel lateral (Gbr. 115-9). Diseksi
dilakukan dalam sudut 45 derajat ke bawah untuk menghindari masuk ke dasar
prostat atau membuat lubang kancing di dinding posterior kandung kemih. Dalam
kasus TURP sebelumnya, margin leher kandung kemih

Gambar 115-9. Pembagian

leher kandung kemih
posterior. Asisten atau forsep
ProGrasp digunakan untuk
menangkap dan mengangkat
kateter uretra di bagian
anterior, memberikan paparan
ke leher kandung kemih
posterior. Diseksi dilakukan
di sepanjang garis tengah,
menghindari pendarahan dari
pedikel lateral.

kurang jelas dan sering terdistorsi sebagai hasil dari reseksi dan jaringan parut
sebelumnya. Pemeriksaan hati-hati dibuat dari leher kandung kemih posterior,
memberikan perhatian khusus pada lokasi lubang ureter karena mereka sering
ditemukan dekat dengan margin leher kandung kemih posterior. Percobaan pada
hemat leher kandung kemih harus dihindari dalam kasus postTURP dan median lobe.
Ketika ragu, leher kandung kemih posterior harus dibagi sedikit lebih proksimal
dalam kasus-kasus khusus ini untuk menghindari masuknya kelenjar prostat secara
tidak sengaja dengan margin leher kandung kemih positif yang dihasilkan.

Diseksi Vesik Seminalis dan Vasa Deferentia

Setelah transeksi leher kandung kemih, vesikula seminalis dan vasa deferentia
diidentifikasi, dibedah, dan dibagi, meminimalkan elektrokauter jika mungkin untuk
mencegah kerusakan pada NVB terdekat (Gbr. 115-10). Satu perbedaan unik antara
pendekatan anterior dan retrovesical transperitoneal adalah pada diseksi vesikula
seminalis dan vasa deferentia. Selama pendekatan retrovesikal transperitoneal,
langkah awal operasi adalah diseksi lengkap dari vasa deferentia dan vesikula
seminalis jauh di dalam cul-de-sac. Setelah akses perut, vasa dibedah dari lateral ke
medial menuju pertemuan mereka di saluran ejakulasi. Vesikula seminalis ditemukan
langsung lateral ke bagian distal dari vasa dan dibedah bebas dari NVB terdekat
menggunakan hemoklips sambil menghindari penggunaan energi termal (Gbr. 115-
11). Dengan diseksi vesikula seminalis dan vasa sekarang selesai di bawah
penglihatan yang sangat baik, struktur ini hanya digenggam dan dibawa melalui
pembukaan begitu leher kandung kemih dibagi dari dasar prostat. Pendekatan
retrovesikal pada vesikula seminalis dan vasa deferentia sangat berguna dalam
kasus lobus median di mana identifikasi dan diseksi struktur-struktur ini
dengan pendekatan anterior mungkin lebih menantang karena kehadiran fisik
lobus medianus yang menonjol selain kehadiran urin dan darah di bidang
operasi.

Pengembangan Pesawat antara Prostat dan Rektum

Pemisahan prostat posterior dari dinding rektum anterior adalah manuver bedah
utama untuk menghindari cedera dubur tetapi juga memungkinkan identifikasi yang
memadai dari pedikel prostat dan menetapkan batas medial NVB. Pengembangan
pesawat ini dengan cara antegrade adalah manuver yang sering tidak dikenal oleh ahli
bedah yang berpengalaman
Gambar 115-10. Diseksi vesikula
seminalis dan vasa deferentia melalui
pendekatan anterior transperitoneal.
Vesikula seminalis dan vasa
diidentifikasi dan dibedah dalam
celah yang dibuat antara leher
kandung kemih posterior dan prostat
yang mengikuti divisi leher kandung
kemih. Hemoklips digunakan sebagai
pengganti elektrokauter untuk
menghindari cedera termal pada
bundel neurovaskular terdekat
(NVBs).
dengan operasi terbuka tetapi yang cepat beradaptasi dengan pendekatan laparoskopi
dan robot. Retraksi anterior dari vasa deferentia dan vesikula seminalis oleh asisten
bedah atau forsep robot ProGrasp membantu mengidentifikasi bidang yang tepat
untuk diseksi awal (Gbr. 115-12).
Denonvilliers fascia adalah ekstensi inferior dari cul-de-sac peritoneal yang
terletak di antara prostat dan rektum. Dengan sebuah
Diseksi intrafascial atau interfascial, Denonvilliers fascia dapat dipisahkan dari
prostat posterior dengan diseksi yang tumpul dan tajam. Pemisahan dapat dilakukan
sampai ke puncak prostat dan lateral ke aspek medial pedikel prostat. Bidang bedah
yang tepat relatif avaskular. Ketika margin jaringan yang lebih luas diinginkan di
sepanjang aspek posterior prostat, seperti dalam kasus penyakit yang dapat
diraba, Denonvilliers fascia harus diinsisi dengan tajam hanya posterior ke
persimpangan vesikula seminalis dan prostat. Hal ini memungkinkan masuknya
segera ke bidang lemak diseksi perirectal anterior. Visualisasi yang baik dapat
dicapai saat diseksi berlangsung secara distal ke arah apeks yang tinggal antara
Denonvilliers fascia anterior dan propria fascia anterior rektum posterior.
Perdarahan substansial biasanya menunjukkan bahwa diseksi mungkin terlalu
dekat dengan prostat. Jika kesulitan ditemukan dalam membangun bidang diseksi
yang tepat, upaya baru dapat diarahkan ke satu sisi atau sisi lain dari titik masuk awal.
Setelah bidang yang tepat dimasukkan, pembedahan secara karakteristik berkembang
agak lancar dengan pembedahan tumpul. Dinding rektum harus dimobilisasi cukup
jauh secara lateral dan distal sehingga ada pemisahan yang cukup untuk diseksi NVB
dan apeks prostat.

Kontrol Pedicle Prostatik

Berbagai metode telah dijelaskan untuk mengendalikan pedikel prostat. Beberapa
teknik menggunakan electrocautery murni, baik monopolar atau bipolar. Karena
penyebaran energi panas melalui jaringan, yang dapat mengakibatkan kerusakan pada
NVB di dekatnya, pembatasan penggunaan elektrokauter disarankan dan jika
mungkin dihindari

Gambar 115-11. Diseksi

vesikula seminalis dan vasa
deferentia melalui pendekatan
retrovesikal transperitoneal.
Vesikel dan vesikula seminalis
diidentifikasi sebagai langkah
awal dalam pendekatan ini
jauh di dalam ruang
retrovesical. Bundel
neurovaskular (NVBs) dibedah
dari vesikula seminalis dalam
arah antegrade dari ujung
menuju dasar menggunakan
hemoklips.
 Perkembangan bidang antara
prostat dan rektum. Karena
forceps asisten atau ProGrasp
digunakan untuk menerapkan
traksi anterior pada vesikula
seminalis dan vasa deferentia dan
traksi ke bawah pada rektum,
sayatan melintang dibuat pada
Denonvilliers fascia di bawah
vesikula seminalis, dan diseksi
tumpul digunakan untuk
mengembangkan bidang antara
prostat posterior dan rektum. Inset
menunjukkan arah diseksi ke arah
puncak prostat tanpa
electrocautery.
selama pembagian pedikel prostat.
Mengunci klip Hem-olok polimer (Medis Teleflex, Research Triangle Park, NC)
biasanya digunakan, tetapi keterlibatan mekanisme kliping membutuhkan delineasi
proksimal dan distal yang baik dan penipisan jaringan pedikel sehingga mekanisme
kliping akan terlibat. Ini paling baik difasilitasi oleh mobilisasi yang memadai dari
rektum dan prostat lateral untuk identifikasi pedikel prostat. Penerapan penjepit
bulldog sementara pada pedikel dengan penjahitan pedikel berikutnya setelah
spesimen prostat telah dihapus juga telah dijelaskan (Ahlering et al, 2005; Gill et al,
2005). Terlepas dari metode yang digunakan, meskipun, pembagian yang sukses dari
pedikel prostat di lokasi anatomi yang benar adalah langkah penting dalam
menghindari margin positif dan kerusakan pada NVB terdekat.

Pelestarian Bundel Neurovaskular

Pelestarian serabut saraf parasimpatis periprostatik yang penting untuk fungsi ereksi
adalah salah satu kunci dan manuver yang paling sulit selama prostatektomi radikal,
terlepas dari pendekatan bedah. Semakin lama, diakui bahwa saraf periprostatik yang
bermakna memiliki arah yang lebih difus dan sangat bervariasi daripada yang
diperkirakan sebelumnya (Costello et al, 2004; Takenaka et al, 2004; Lunacek et al,
2005), tetapi ada pertemuan saraf di sepanjang aspek posterolateral prostat yang
biasanya dianggap sebagai NVB dominan. Jaringan saraf membentang posterior di
sekitar prostat, membentuk tempat tidur gantung saraf virtual. Selain itu, serabut saraf
dapat diidentifikasi dalam jaringan periprostatik di sepanjang bagian anteromedial
kelenjar prostat, meskipun masih ada perdebatan tentang fungsi relatif dan kontribusi
mereka terhadap ereksi penis. Prostatektomi radikal hemat saraf yang dilakukan
dengan baik mempertimbangkan semua pertimbangan ini dan mempertahankan
sebanyak mungkin jaringan saraf periprostatik baik dari sudut pandang kualitatif
maupun kuantitatif.
Visualisasi yang luar biasa dari jaringan periprostatik dengan operasi
laparoskopi telah menyebabkan apresiasi yang lebih besar dari lapisan fasia
periprostatik. Meskipun ada beberapa kebingungan dalam literatur mengenai
terminologi yang digunakan untuk berbagai lapisan fasia, diseksi ekstrafascial
biasanya menyiratkan diseksi lateral antara fascia prostat lateral dan levator fascia
dan posterior antara Denonvilliers fascia dan anterior propria rectal fascia. Diseksi
antarmuka dilakukan secara lateral antara fasia prostat dan fasia levator dan posterior
antara Denonvilliers fascia dan permukaan posterior prostat (Gbr. 115-13). Ini adalah
pendekatan yang lebih disukai pada pasien dengan dugaan

Gambar 115-13. Potongan

melintang prostat menunjukkan
bidang fasia periprostatik
sehubungan dengan lokasi bundel
neurovaskular (NVB). Garis
putus-putus menunjukkan arah
diseksi antarmuka (yaitu, antara
levator dan prostatic fascia) untuk
mencapai pelepasan NVB anterior
yang tinggi dari prostat dan
membentuk alur NVB lateral.
Garis solid menunjukkan sayatan
dibuat untuk rilis standar NVB.
 Gambar 115-14. Memasuki
bidang interfeksi diseksi untuk
pelestarian bundel neurovaskular
(NVB). Levator fascia pertama
kali diinsisi sepanjang aspek
anteromedial midprostate,
memungkinkan masuk ke bidang
interfase diseksi.

penyakit terbatas organ karena memungkinkan pengawetan saraf kavernosa yang

aman tanpa melanggar batas anatomi kelenjar dan kapsul prostat. Secara historis
pembuluh darah periprostatik dalam ruang antarmuka telah digunakan sebagai
tengara makroskopik dan pengganti visual untuk mengidentifikasi dan menjaga saraf
kavernosa. Patel dan rekan (2012) mengemukakan bahwa arteri periprostatik
dominan secara spesifik dapat diidentifikasi pada 73% kasus selama RALP dan dapat
berfungsi sebagai tengara yang konsisten untuk pelestarian saraf kavernosa. Akhirnya
diseksi intrafascial dilakukan antara kapsul prostat dan fasia prostat dan hampir tidak
meninggalkan jaringan periprostatik yang menutupi prostat. Meskipun secara teknis
layak, pendekatan ini berisiko timbulnya margin positif yang lebih tinggi karena
diseksi yang relatif lebih dekat dengan kelenjar prostat. Meskipun lapisan-lapisan
fasia ini sebagaimana dijelaskan memiliki integritas sejati untuk identifikasi
intraoperatif, juga diakui bahwa lapisan-lapisan tersebut dapat berlapis-lapis.
Kerusakan NVB dapat terjadi karena sayatan langsung, jebakan dalam jahitan
atau klip, cedera termal, atau traksi. Beberapa ahli bedah menganjurkan pelepasan
NVB dari prostat sebelum mobilisasi spesimen untuk membantu menghindari cedera
traksi. Dengan pendekatan antegrade yang biasanya digunakan untuk LRP dan
RALP, identifikasi dan setidaknya pelepasan sebagian NVB sepanjang aspek lateral
prostat sebelum mengendalikan pedikel prostat dapat membantu menjatuhkan
jaringan neurovaskular menjauh dari kelenjar dan memungkinkan penempatan
hemoklips yang lebih tepat pada pedikel sambil mencegah jebakan ikatan saraf yang
tidak disengaja. Untuk mencapai hal ini, levator fascia pertama kali diinsisi dengan
tajam di sepanjang aspek anteromedial bagian tengah prostat yang masuk ke bidang
interfase diseksi (Gbr. 115-14). Diseksi tumpul dilakukan di sepanjang bidang fasia
prostat dengan lembut membedah NVB dari prostat dalam arah posterolateral,
sehingga sebagian melepaskan NVB dan mengembangkan alur NVB yang terlihat.
Alur ini berfungsi sebagai tengara yang terlihat untuk penempatan hemoklip yang
tepat dan pembagian pedikel prostat sambil menghindari jebakan NVB (Gbr. 115-15).
Ergonomik dan gerakan berskala dari instrumen robot pergelangan tangan sangat
membantu dalam mencapai diseksi halus ini. Selama LRP, disko yang dirancang
dengan baik (0,8 mm) yang dirancang khusus telah dideskripsikan untuk membantu
dalam diseksi dan pelestarian NVB (Su et al, 2004). Beberapa diskusi dan debat telah
berpusat pada seberapa jauh pada prostat anterior diseksi antarmuka dari bundel saraf
harus dilakukan. Apakah rilis tinggi (vs rilis standar) dari NVB menjaga saraf penting
atau hanya memungkinkan untuk pegangan fisik untuk memungkinkan diseksi lebih
teliti

Gambar 115-15. Mengembangkan

bidang diseksi antar muka.
Menggunakan diseksi tumpul,
bundel saraf sebagian dilepaskan
dari prostat dalam arah
posterolateral, membentuk alur
lateral neurovascular bundle
(NVB) yang terlihat. Langkah ini
berfungsi untuk menggambarkan
pedikel prostat dan jalannya ikatan
saraf dan memungkinkan
penempatan hemoklips yang tepat,
sambil menghindari jebakan saraf.
dan cermat dari saraf kavernosa sejati yang terletak di posisi jam 5 dan 7 tanpa posisi
langsung manipulasi serabut saraf utama ini tidak pasti (lihat Gambar. 115-13).
Namun, ada konsensus umum bahwa energi panas harus diminimalkan dan, idealnya,
benar-benar dihindari selama diseksi NVB. Serabut saraf parasimpatis mikroskopis
ini sangat rentan terhadap cedera termal, seperti yang ditunjukkan pada penelitian
pada hewan dan manusia (Ong et al, 2004; Ahlering et al, 2005). Pendarahan
sepanjang NVB relatif minimal dan mungkin tidak memerlukan tindakan hemostatik
spesifik. Mungkin ada arteri kecil atau vena yang lebih besar yang membutuhkan
penjahitan dengan gigitan jaringan kecil untuk menghindari jebakan saraf yang
berdekatan.
Pasien dengan kelenjar prostat yang sangat besar (terutama yang > 100 g)
menawarkan tantangan unik selama pelestarian NVB. Melakukan manuver kelenjar
prostat yang besar di batas tulang panggul yang ketat bisa menjadi tantangan,
terutama selama paparan pedikel prostat dan NVB. Paparan jaringan yang efektif oleh
asisten bedah, serta lengan robot keempat, sangat penting dalam kasus tersebut.

Diseksi Apikal
Puncak prostat adalah lokasi umum untuk keterlibatan tumor dan situs paling
umum dari margin positif dengan prostatektomi radikal. Lebih lanjut, langkah-
langkah yang diperlukan untuk diseksi apikal sangat penting untuk menjaga fungsi
ereksi dan menghindari inkontinensia urin. Visualisasi bidang operatif dan
kemampuan untuk membatasi perdarahan dari DVC dalam memfasilitasi diseksi
prostat apikal selama LRP dan RALP.
Sampai titik ini dalam operasi, diseksi antegrade telah memungkinkan
mobilisasi lengkap prostat lateral, basis, dan posterior, meninggalkan pembagian
DVC dalam dan uretra dari puncak prostat untuk yang terakhir. Sangat penting
untuk menghindari masuk ke prostat anterior selama pembagian DVC dalam
karena ini dapat menghasilkan margin positif iatrogenik. Meskipun tusukan DVC
yang sebelumnya ditempatkan dapat menjadi copot atau terbagi selama langkah ini,
jahitan lebih lanjut untuk mengamankan DVC dalam dapat dengan mudah
ditempatkan. Selain itu, perdarahan dari DVC dalam selama upaya resuturing dapat
dijaga agar tetap minimum dengan meningkatkan tekanan insuflasi CO2 secara
sementara hingga 20 mm Hg untuk meningkatkan efek tamponade pada perdarahan
vena. Setelah DVC dibagi, harus ada visualisasi yang baik dari puncak prostat dan
hubungannya dengan uretra (Gbr. 115-16). Anatomi puncak prostat bervariasi dan
harus diperiksa dengan cermat sebelum pembelahan uretra. Sebanyak

Gambar 115-16. Pembagian

uretra. Setelah pembelahan
kompleks vena dorsal dalam,
uretra anterior dan posterior
dibagi tajam tanpa electrocautery.
Tepi kecil uretra dapat dengan
aman ditinggalkan di puncak
prostat untuk menghindari margin
apikal positif iatrogenik. Harus
sangat berhati-hati untuk
menghindari kerusakan pada
ikatan saraf di dekatnya. NVB,
bundel neurovaskular.

mungkin uretra harus dipertahankan,

tetapi bibir anterior yang ada di atasnya harus dikenali, serta ekstensi posterior
jaringan prostat di bawah uretra. Namun demikian, meninggalkan sedikit uretra di
sepanjang puncak prostat mungkin disarankan untuk mengurangi kejadian margin
positif apikal karena ini tampaknya tidak memiliki efek buruk pada kembalinya
kontinen urin (Borin et al, 2007). Diseksi tajam dengan penggunaan elektrokauter
terbatas lebih disukai selama diseksi apikal prostat dan pembagian uretra, untuk
mencegah cedera termal pada sphincter lurik eksternal dan NVB di dekatnya.
Inspeksi Prostat Intraoperatif
Pada pembebasan sepenuhnya kelenjar prostat dan sebelum jebakan spesimen,
seluruh permukaan kelenjar dapat diperiksa secara laparoskopi untuk menilai
kecukupan reseksi dan integritas jaringan yang mencakup spesimen prostat.
Jika ada kekhawatiran mengenai margin bedah yang dekat, jaringan tambahan dapat
dipotong khusus untuk lokasi yang menjadi perhatian; Namun, dengan pengalaman
ini seharusnya jarang diperlukan.

Limfadenektomi Panggul
Pada umumnya pada saat ini limfadenektomi pelvis terjadi, karena mobilisasi
kandung kemih sebelumnya memungkinkan pemaparan yang sangat baik dari daerah
nodus limfa obturator dan pembuluh iliaka. Tingkat limfadenektomi pelvis masih
kontroversial tetapi dapat disesuaikan berdasarkan faktor risiko spesifik pasien,
termasuk PSA, stadium klinis, dan skor Gleason. Deskripsi teknis tentang
limfadenektomi panggul laparoskopi standar versus yang diperluas mengikuti nanti
dalam bab ini.

Perangkap Spesimen
Kelenjar getah bening prostat dan panggul terperangkap dalam karung penjebak
laparoskopi 10 mm yang dimasukkan ke dalam perut oleh asisten bedah melalui
asisten trocar 12 mm dan disimpan di perut hingga selesainya anastomosis
vesikouretral.

Rekonstruksi Leher Kandung Kemih

Pembukaan kandung kemih sering sedikit lebih besar dari lumen uretra, tetapi efek
terjun payung dapat dicapai selama anastomosis vesikouretral yang memungkinkan
perkiraan langsung dari leher kandung kemih ke uretra. Jika pembukaan leher
kandung kemih jauh lebih besar dari uretra, penutupan pegangan raket tenis dapat
dilakukan dengan menggunakan jahitan yang diserap baik secara posterior maupun
anterior untuk memungkinkan ukuran yang lebih cocok dengan uretra. Jika kelenjar
prostat besar, lobus medianus, atau TURP sebelumnya, leher kandung kemih
sering lebih besar secara proporsional daripada uretra dan dengan demikian
mungkin memerlukan rekonstruksi luas sebelum melakukan anastomosis.
Seringkali, dalam keadaan ini, lubang ureter terletak di atau dekat margin
posterior leher kandung kemih, di mana mereka berisiko untuk cedera atau
obstruksi selama penjahitan anastomosis. Dalam kasus seperti itu, lubang ureter
dapat diisikan dengan menempatkan beberapa jahitan yang terputus pada posisi 5-
dan 7 jam di sepanjang leher kandung kemih posterior menggunakan jahitan
poliglaktin atau polydioxanone 3-0. Manuver ini dapat membantu menghindari
jahitan yang tidak disengaja melewati atau dekat lubang ureter selama anastomosis
sementara pada saat yang sama mengurangi ukuran pembukaan leher kandung kemih.
Atau, stent ureter dapat ditempatkan untuk melindungi integritas lubang ureter selama
penyelesaian anastomosis dan kemudian diangkat segera pasca operasi atau dengan
cara yang tertunda.

Dukungan Posterior dari Anastomosis Vesicourethral

Sebagai hasil dari prostatektomi, lapisan pendukung posterior kandung kemih dan
prostat dibagi, termasuk Denonvilliers fascia
 dan pertemuannya dengan rhabdosphincter posterior. Laporan upaya rekonstruksi
struktur pendukung posterior ini telah menyarankan perbaikan dalam pengembalian
kontrol urin pasca operasi sebelumnya (Rocco et al, 2007), sedangkan yang lain tidak
menemukan manfaat yang signifikan (Menon et al, 2008). Merekonstruksi kembali
dukungan posterior ke anastomosis dilakukan dengan reapproximating sisa
Denonvilliers fascia dan leher kandung kemih posterior ke rhabdosphincter posterior
di bawah uretra menggunakan jahitan poliglecaprone (Monocryl) 2-0 yang sedang
berjalan sebelum menyelesaikan vesicourethral anastosis (gambar 115-17)
mekanisme masih belum jelas, mekanisme yang disarankan termasuk pembentukan
kembali dukungan anatomi posterior ke kandung kemih dan uretra, meningkatkan
koaptasi uretra selama berkemih, mengurangi ketegangan pada anastomosis
vesikouretral, dan peningkatan panjang fungsional dari kompleks sphincteric urethra
lurik. Terlepas dari perdebatan yang sedang berlangsung mengenai
keefektifannya, banyak yang berpikir langkah ini paling tidak mengurangi
jarak antara leher kandung kemih dan uretra, sehingga memfasilitasi
penyelesaian anastomosis vesikouretral bebas-ketegangan. Resuspensi
anastomosis dan leher kandung kemih distal ke arcus tendineus digunakan oleh
beberapa orang untuk mengembalikan dukungan uretra anterior dan mempertahankan
sudut vesicourethral (Tewari et al, 2007).

Vesicourethral Anastomosis
Dengan LRP, anastomosis vesikouretral adalah salah satu aspek yang paling
menantang secara teknis dari prosedur ini karena perlunya penjahitan laparoskopi.
Robot bedah da Vinci sangat memudahkan penjahitan anastomosis karena ergonomi
instrumentasi robot pergelangan tangan. Meskipun jahitan terputus dapat digunakan
untuk anastomosis, van Velthoven dan rekan (2003) menggambarkan

Gambar 115-17. Jahitan Rocco

yang dimodifikasi. Dukungan
posterior diberikan kepada
anastomosis vesikouretral
dengan reapproximating sisa
Denonvilliers fascia dan
detrusor posterior sepanjang
leher kandung kemih posterior
ke rhabdosphincter posterior
menggunakan jahitan
monocryl 2-0 yang terus
menerus berjalan.

teknik jahitan berjalan yang mendistribusikan ketegangan secara luas di beberapa titik
di sepanjang leher kandung kemih dan uretra. Biasanya, dua jahitan terpisah diikatkan
di ujungnya, masing-masing panjangnya 6 sampai 8 inci. Anastomosis antara
kandung kemih dan uretra dimulai secara posterior, meninggalkan dua jarum untuk
berjalan secara progresif ke arah anterior di kedua sisi, akhirnya berakhir pada ikatan
anterior tunggal. Jahitan eversi mukosa khusus di leher kandung kemih, yang
biasa digunakan selama RRP, tidak perlu dilakukan dengan anastomosis
mukosa ke mukosa berjalan sempurna yang dicapai dengan LRP dan RALP.
Jahitan multipel pertama kali ditempatkan melalui uretra dan kandung kemih sebelum
dilakukan penjepit progresif anastomosis dengan mengangkat setiap lengan jahitan ke
arah anterior (Gbr. 115-18). Entah asisten atau forsep robot ProGrasp dapat
digunakan untuk menangkap satu lengan jahitan untuk mempertahankan ketegangan
dan perkiraan anastomosis posterior sementara dokter bedah menilai kembali sisi
kontralateral dari anastomosis menggunakan jahitan kedua. Kateter uretra akhir
dilewatkan di bawah penglihatan langsung segera sebelum menyelesaikan
anastomosis, dan kandung kemih diirigasi untuk memastikan bahwa tidak ada
kebocoran. Jahitan lebih lanjut mungkin diperlukan jika kebocoran diidentifikasi.

Pengiriman Spesimen dan Keluar Perut

Sebelum melepaskan robot dan melepas spesimen, panggul dan bidang operasi
harus diperiksa dengan cermat untuk perdarahan di bawah tekanan insuflasi
rendah (<10 mm Hg). Usus harus diperiksa dengan cermat untuk memastikan
tidak ada cedera akibat pertukaran alat. Tali untuk karung penjebak laparoskopi
ditransfer ke situs port kamera di umbilicus dan perut benar-benar kering. Spesimen
di dalam karung jebakan diekstraksi secara utuh melalui ekstensi situs trocar pusar.
Cacat fasia kemudian ditutup dengan penempatan jahitan terbuka, dan cacat kulit
ditutup dengan jahitan subkutikular yang dapat diserap. Penutupan cacat fasia untuk
situs trocar 5-mm umumnya tidak diperlukan. Karena potensi risiko untuk hernia
situs trocar, disarankan untuk menutup situs trocar 12-mm dengan perangkat
penutupan fascia Carter Thomason, terutama jika trocar berbilah (vs. dilatasi)
digunakan.
 Gambar 115-18. Menjalankan
anastomosis vesikouretral.
Anastomosis posterior
diaproroksimasi ulang setelah
preplacing dua atau tiga
jahitan dilemparkan pada
kedua sisi mulai dari posisi
jam 6 dan menyatukan jahitan
dengan mengangkat anterior.
Perhatian besar harus diambil
untuk menghindari
memasukkan bundel
neurovaskular (NVB) ketika
menempatkan jahitan dalam
uretra.

MANAJEMEN PASCA OPERASI

Dengan anastomosis berjalan aman dan kedap air biasanya tercapai, drainase panggul
mungkin tidak selalu diperlukan. Namun, selokan dapat ditempatkan melalui salah
satu situs trocar robot 8-mm dan tidak memerlukan luka tusuk yang terpisah.
Drainase dapat mengevakuasi kebocoran urin yang tidak terduga atau pengumpulan
cairan limfatik. Namun, sering kali drainase minimal dan drainase biasanya dapat
dihilangkan pada hari pertama atau kedua pasca operasi. Obat-obatan narkotika
parenteral mungkin diperlukan untuk 24 jam pertama setelah operasi tetapi harus
digunakan dengan hemat. Sebagai gantinya, ketorolak dapat digunakan pada pasien
tertentu untuk kontrol nyeri pasca operasi.
Durasi waktu yang diperlukan untuk kateter uretra tergantung sebagian besar
pada pendekatan yang disukai dokter bedah, serta tingkat rekonstruksi leher kandung
kemih. Periode 2 minggu yang biasa digunakan dengan pembedahan terbuka secara
umum tidak diperlukan jika anastomosis vesikouretral berjalan yang baik tercapai.
Dengan 1 minggu atau lebih kateter uretra yang menetap, sebagian besar pasien dapat
membatalkan secara memadai dengan risiko minimal untuk retensi urin dan perlu
penggantian kateter. Melakukan cystogram sebelum melepas kateter didasarkan pada
preferensi ahli bedah. Jika pelepasan kateter sebelum satu minggu direncanakan,
mungkin disarankan untuk mendapatkan cystogram untuk memastikan tidak ada
ekstravasasi dari situs anastomosis. Dalam kasus ekstravasasi, durasi yang lebih lama
dari kateter uretra diperlukan untuk memungkinkan penyembuhan spontan. Meskipun
ini dapat memperpanjang waktu untuk mencapai kontinensi urin lengkap, hasil jangka
panjang kemih tampaknya tidak terpengaruh (Patil et al, 2009). Beberapa ahli bedah
menganjurkan drainase kateter suprapubik dari kandung kemih dengan belat
anastomosis yang dirancang khusus daripada kateter uretra dengan hasil awal yang
baik (Tewari et al, 2008).
Setelah LRP dan RALP, beberapa derajat ileus pasca operasi tidak biasa.
Sebagian besar pasien dapat mentolerir diet teratur dalam 24 jam setelah operasi, dan
rawat inap di luar hari pertama pasca operasi biasanya tidak diperlukan. Pasien secara
khas dapat kembali ke aktivitas pra operasi mereka segera setelah pengangkatan
kateter tetapi harus menghindari aktivitas berat hingga 3 hingga 4 minggu setelah
operasi.
POIN-POIN PENTING: TEKNIK PROSTATEKTOMI RADIKAL
LAPAROSKOPI DAN LAPAROSKOPI YANG DIBANTU ROBOT
• Penggunaan pendekatan transperitoneal atau ekstraperitoneal terutama didasarkan
pada preferensi ahli bedah karena tidak ada keuntungan yang konsisten dari satu
pendekatan di atas yang lain.
• Teknologi robot memfasilitasi penjahitan dan pembedahan untuk ahli bedah yang
mungkin tidak memiliki keterampilan laparoskopi tingkat lanjut.
• Identifikasi margin yang tepat antara leher kandung kemih dan prostat dapat
dicapai dengan menggunakan seperangkat manuver fisik dan isyarat visual.
• Setelah pembelahan leher kandung kemih anterior, ada atau tidaknya lobus
medianus harus ditentukan sebelum pembagian leher kandung kemih posterior.
• Mobilisasi lengkap pesawat antara prostat posterior dan rektum adalah langkah
penting dalam menghindari cedera rektum dan mendefinisikan aspek medial dari
NVB.
• Penggunaan energi panas harus diminimalkan selama kontrol pedikel prostat dan
 diseksi dekat NVBs karena energi panas telah terbukti merusak fungsi saraf
kavernosa pada penelitian pada hewan dan manusia.
• Diseksi antarmuka NVB lebih disukai pada pasien dengan kanker yang diduga
terbatas organ yang menginginkan pelestarian NVB untuk potensi.
• Bibir prostat anterior atau posterior yang menonjol harus diantisipasi ketika
membagi puncak prostat dari uretra untuk menghindari margin apikal positif
iatrogenik.
• Rekonstruksi leher kandung kemih mungkin diperlukan jika ada perbedaan
ukuran antara leher kandung kemih dan uretra, terutama pada pasien dengan
TURP sebelumnya, median lobe, atau kelenjar prostat besar.
• Anastomosis vesikouretral paling efisien dilakukan dengan jahitan terus menerus
yang berjalan.

Hasil yang dipublikasikan terus muncul sehubungan dengan hasil jangka

menengah LRP dan RALP baik di Amerika Serikat maupun di luar negeri,
menunjukkan hasil yang sebanding dengan RRP. Namun, sebagian besar laporan ini
adalah seri kasus. Beberapa percobaan acak telah dilakukan untuk mengevaluasi
teknik laparoskopi dan robotik versus terbuka, dan perbandingan retrospektif dibatasi
oleh perbedaan dalam pengalaman dokter bedah, pengaruh pemilihan pasien, dan
metode penilaian hasil yang tidak standar.

Hasil Perioperatif
Waktu Operatif
Durasi operasi biasanya lebih lama dengan LRP atau RALP dibandingkan dengan
operasi terbuka, terutama di awal pengalaman ahli bedah. Bahkan, waktu operasi
sering digunakan sebagai pengganti untuk menilai "kurva belajar" dengan
prostatektomi minimal invasif (Herrell dan Smith, 2005). Karena pengalaman ahli
bedah dan tim operasi diperoleh, hampir semua seri yang dilaporkan telah
mendokumentasikan penurunan substansial dalam waktu operasi yang mendekati dan
dalam beberapa seri kurang dari operasi bedah terbuka. Di pusat keunggulan yang
berpengalaman dengan LRP, waktu operasi kurang dari 3 sampai 4 jam adalah umum
(Turk et al, 2001; Salomon et al, 2004; Stolzenburg et al, 2008). Temuan serupa telah
diamati dengan RALP. Kurangnya pengalaman ahli bedah konsol dan tim operasi
tableside dapat menyebabkan prosedur yang panjang pada awalnya. Sebagai hasilnya,
ahli bedah pemula harus memberikan perhatian khusus pada komplikasi unik yang
mungkin terjadi sebagai akibat pneumoperitoneum yang berkepanjangan dalam posisi
Trendelenburg yang curam, termasuk hypercarbia, asidosis, kelebihan cairan,
peningkatan tekanan intraokular, dan neurapraxias, seperti yang dibahas sebelumnya
pada Praoperasi. Bagian persiapan bab ini. Namun demikian begitu pengalaman
diperoleh, waktu operasi 3 jam dan bahkan kurang rutin.

Nyeri pasca operasi

Salah satu keunggulan laparoskopi yang berbeda untuk banyak prosedur bedah (mis.,
Laparoskopi nefrektomi) adalah sifatnya yang invasif minimal sehingga mengurangi
rasa sakit pasca operasi dibandingkan dengan pendekatan terbuka komparatif.
Namun, untuk prostatektomi radikal, keuntungan ini tampaknya kurang dramatis
karena RRP dilakukan melalui sayatan pembelahan otot infraumbilikal. Selain itu,
rasa sakit yang relatif sedikit terjadi setelah prostatektomi perineum radikal. Beberapa
seri menunjukkan penurunan nyeri pada pasien yang menjalani LRP atau RALP
dibandingkan dengan RRP (Menon et al, 2002; Bhayani et al, 2003). Laporan lain
menunjukkan tidak ada perbedaan substansial dalam penggunaan narkotika pasca
operasi atau nyeri yang dilaporkan pasien (Webster et al, 2005). Kurangnya
keuntungan yang signifikan untuk prostatektomi laparoskopi dari perspektif
nyeri pasca operasi terutama disebabkan oleh skor nyeri yang rendah bahkan
pada kelompok bedah terbuka.

Kehilangan Darah Intraoperatif

Karena sebagian besar kehilangan darah yang terjadi selama prostatektomi radikal
berasal dari sinus vena, efek tamponade dari pneumoperitoneum membantu
mengurangi kehilangan darah yang sedang berlangsung selama LRP dan RALP.
Lebih lanjut, pendekatan antegrade yang digunakan selama LRP dan RALP
memungkinkan kontrol awal dari pedikel prostat dan pembelahan akhir DVC
dalam dibandingkan dengan RRP, di mana DVC dibagi lebih awal dan pasokan
arteri ke prostat dikelola terlambat dalam operasi. Dengan demikian potensi
perdarahan yang sedang berlangsung berkurang selama LRP dan RALP
dibandingkan dengan operasi terbuka. Kedua faktor ini, serta visualisasi yang
sangat baik dengan laparoskopi, menjelaskan kehilangan darah minimal yang
dilaporkan dalam sebagian besar seri laparoskopi dan robotik (Ficarra et al, 2009a).
Mungkin parameter yang paling bermakna secara klinis adalah proporsi pasien
yang membutuhkan transfusi produk darah. Sebagian besar penelitian telah
menunjukkan penurunan yang signifikan dalam kebutuhan transfusi untuk pasien
yang menjalani LRP atau RALP dibandingkan dengan RRP (Tewari et al, 2003;
Ahlering et al, 2004a). Yang lain tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan
secara statistik jika kebutuhan transfusi dengan RRP dapat dibatasi hanya pada
beberapa persen pasien (Farnham et al, 2006).

Menginap di Rumah Sakit

Selama dekade terakhir, perawatan di rumah sakit setelah prostatektomi radikal telah
berkurang secara signifikan terlepas dari pendekatan bedah. Beberapa pusat telah
melaporkan lama tinggal sesingkat 1 atau 2 hari setelah RRP (Holzbeierlein dan
Smith, 2000). Dengan LRP dan RALP, tinggal di rumah sakit hanya 1 hari telah
menjadi rutin di banyak pusat. Studi berbasis populasi yang besar juga secara
konsisten menunjukkan bahwa RALP dikaitkan dengan lama rawat inap yang lebih
pendek dan kemungkinan lebih rendah untuk memperpanjang rawat inap (Trinh et al,
2012; Liu et al, 2013; Davis et al, 2014). Ileus dan ketidakmampuan untuk
mentoleransi diet teratur adalah faktor paling umum yang membatasi keluarnya
cairan lebih dini. Pengendalian nyeri biasanya tidak berkontribusi pada lama tinggal
yang lama karena narkotika parenteral jangka panjang jarang diperlukan. Dengan
program pelepasan awal untuk perineum radikal dan RRP yang biasa
digunakan di banyak pusat di Amerika Serikat, tidak ada keuntungan yang
berbeda dengan LRP atau RALP, meskipun pelepasan pada hari pertama pasca
operasi mungkin lebih mudah dilakukan secara rutin dengan pendekatan
invasif minimal.

Hasil Fungsional
Komplikasi dari prostatektomi radikal dengan potensi terbesar untuk efek buruk pada
kualitas hidup adalah inkontinensia urin dan disfungsi ereksi. Pengalaman bedah yang
lebih besar dengan prostatektomi radikal dan perbaikan dalam teknik bedah telah
mengurangi frekuensi masalah ini diamati dalam sebagian besar seri prostatektomi
radikal dari pusat-pusat keunggulan. Namun, sebagian besar studi berbasis populasi
menunjukkan tingkat disfungsi ereksi dan inkontinensia setelah RRP dan
prostatektomi radikal perineum (Fowler et al, 1993). Apakah pendekatan laparoskopi
atau robot menawarkan peningkatan hasil fungsional masih menjadi masalah
perdebatan, dan perbandingan seri yang diterbitkan sulit karena perbedaan dalam
populasi pasien dan metode penilaian hasil.
Inkontinensia urin. Inkontinensia urin setelah prostatektomi radikal biasanya
bermanifestasi sebagai inkontinensia stres akibat defisiensi sfingter intrinsik.
Meskipun lebih dari 90% pasien akhirnya mendapatkan kembali kontrol kemih yang
baik dan tidak memerlukan pembalut untuk inkontinensia dalam laporan dari pusat
volume tinggi (Walsh, 1998; Catalona et al, 1999), penelitian lain menunjukkan
bahwa sebagian besar pasien mungkin terganggu oleh beberapa derajat inkontinensia
stres (Fowler et al, 1993). Mekanisme fisiologis yang tepat yang berkontribusi pada
kontrol kemih setelah prostatektomi radikal tidak sepenuhnya dipahami dan
kemungkinan multifaktorial. Namun, teknik bedah tidak diragukan lagi merupakan
faktor yang berkontribusi (Smith, 2002).
Dengan LRP dan RALP, visualisasi puncak prostat biasanya luar biasa.
Perdarahan minimal dan pembesaran bidang operasi memungkinkan diseksi
tepat dari puncak prostat dengan trauma terbatas pada sfingter lurik
periurethral dan diafragma genitourinari. Seperti yang disebutkan sebelumnya,
kemampuan untuk secara lebih andal menyelesaikan anastomosis bebas-air
yang bebas-ketegangan, di bawah visualisasi superior dan langsung yang
ditawarkan oleh pendekatan laparoskopi dalam teori, lebih memilih LRP dan
RALP daripada operasi terbuka. Pengamatan umum setelah prostatektomi radikal,
terlepas dari pendekatan bedah, adalah bahwa inkontinensia urin meningkat secara
substansial dalam 3 sampai 6 bulan pertama setelah operasi dan sampai batas tertentu
untuk satu tahun atau lebih. Oleh karena itu titik waktu di mana data tentang
inkontinensia dikumpulkan sangat berpengaruh. Terdapat perbedaan apakah
informasi tersebut dikumpulkan melalui kuesioner, dokter, atau pihak ketiga yang
independen. Lebih lanjut, meskipun ada instrumen yang divalidasi untuk penilaian
inkontinensia, cara dan lokasi pengumpulan data dapat memengaruhi hasil. Meskipun
metode yang digunakan untuk mengevaluasi kontinensi dalam seri yang dilaporkan
bervariasi, pemulihan kontinensi urin secara umum sangat baik pada 1 tahun setelah
LRP dan RALP dengan hasil yang sebanding dan dalam beberapa kasus hasil yang
unggul dibandingkan dengan RRP dalam studi perbandingan yang dipublikasikan
(Tabel 115-1). Laporan terbaru dari teknik yang memberikan dukungan posterior dan
anterior untuk vesicourethral anastomosis melaporkan perbaikan lebih lanjut dalam
kontinensi urin, terutama pada titik waktu sebelumnya (Tewari et al, 2007; Johnson et
al, 2011).
Disfungsi Ereksi. Pelestarian fungsi ereksi setelah prostatektomi radikal tergantung
pada pemisahan yang tepat dan teliti saraf kavernosa dalam NVB dari kelenjar prostat
(Walsh dan Donker, 1982). Kursus anatomi saraf ini telah dijelaskan tetapi dapat
bervariasi (Costello et al, 2004; Takenaka et al, 2004; Lunacek et al, 2005).
Lokalisasi intraoperatif menggunakan stimulasi saraf belum cukup akurat untuk
utilitas klinis (Holzbeierlein et al, 2001). Prinsip-prinsip dan diseksi anatomi untuk
pengawetan saraf adalah sama terlepas dari pendekatan bedah. Masih belum pasti
apakah gambar yang diperbesar dari bidang operasi yang diberikan oleh laparoskopi
dan ketepatan instrumen bedah memungkinkan diseksi NVB yang lebih akurat secara
anatomi dan kurang traumatis, sehingga meningkatkan fungsi ereksi pasca operasi.
Seperti halnya inkontinensia, perbandingan literatur yang diterbitkan sulit (Salomon
et al, 2004). Perbedaan dalam metode penilaian, definisi potensi (mis. Ereksi spontan
vs hubungan seksual), dan pemilihan pasien mempersulit perbandingan. Selain itu,
penggunaan terapi tambahan seperti inhibitor fosfodiesterase-5 atau injeksi vasoaktif
secara substansial dapat mempengaruhi hasil. Juga, sesuai dengan cedera saraf
lainnya, peningkatan fungsi ereksi adalah proses berkepanjangan yang berlangsung
selama bertahun-tahun setelah prostatektomi radikal. Hasil dari seri komparatif
yang diterbitkan menunjukkan bahwa RALP dapat memberikan pemulihan
ereksi yang setara, atau dalam beberapa kasus sedikit lebih baik dibandingkan
dengan RRP ketika dilakukan oleh ahli bedah berpengalaman (lihat Tabel 115-
1). Selain itu, hasil potensi RALP tampak lebih unggul daripada LRP setidaknya
dalam beberapa seri pengamatan ahli bedah tunggal (Park et al, 2011; Willis et al,
2012). Thompson dan rekan (2014) melaporkan skor fungsi seksual yang lebih tinggi
setelah transisi ke RALP dibandingkan dengan RRP ketika dilakukan oleh ahli bedah
yang berpengalaman. Meskipun seri ini dan yang diterbitkan lainnya melaporkan
peningkatan relatif dalam pemulihan fungsi seksual setelah RALP dan LRP, hasil
yang dilaporkan pasien menunjukkan bahwa disfungsi ereksi tetap menjadi batasan
utama bahkan dalam seri bedah modern. Sanda dan rekan (2008) menunjukkan
penurunan yang signifikan dalam skor seksual dan kualitas hidup yang dilaporkan
pasien dengan pemulihan lengkap yang jarang ke fungsi awal bahkan meskipun
operasi hemat saraf di antara pria yang diobati dengan RALP dan RRP. Namun
demikian, sebagian besar ahli bedah akan setuju bahwa berkaitan dengan teknik
bedah, penghindaran traksi, manipulasi langsung, sumber energi hemostatik, dan
kinerja diseksi antar muka yang cermat selama pelestarian NVB tampaknya sangat
penting untuk mengoptimalkan pemulihan potensi pasca operasi.
Studi anatomi menunjukkan bahwa saraf kavernosa pada kursus NVB
posterolateral untuk prostat dan uretra. Sebuah teknik selama RALP untuk pelestarian
fasia periprostatik anteromedial selain daerah NVB konvensional telah dilaporkan
secara signifikan meningkatkan hasil potensi (Menon et al, 2005; Savera et al, 2006).
Meskipun beberapa jaringan saraf dapat diperlihatkan secara histologis untuk
bergerak dalam fasia periprostatik anterior dan medial, tujuan dan signifikansi saraf
ini dan kontribusi relatifnya terhadap fungsi ereksi tetap tidak pasti. Namun demikian,
konsep mengoptimalkan pelestarian serat saraf baik kualitatif maupun kuantitatif
yang bergerak dalam bidang fasia periprostatik terlepas dari apakah mereka
mempengaruhi ereksi penis atau kontinensi urin tampaknya masuk akal. Dalam
kasus-kasus di mana eksisi yang lebih luas dari ikatan saraf diperlukan, pengawetan
saraf tambahan sering dilakukan tanpa harus memotong seluruh NVB. Akhirnya,
cangkok saraf kavernosa dan peningkatan saraf telah dijelaskan; Namun, manfaat
sebenarnya dari teknik ini masih belum jelas.

Hasil Onkologis
Status margin bedah dan rekurensi biokimiawi umumnya digunakan sebagai
pengganti untuk kemanjuran onkologis setelah prostatektomi radikal.
Margin bedah. Tujuan dari radikal prostatektomi adalah pengangkatan total seluruh
operasi prostat dan fasia investasi, serta vesikula seminalis. Karena sebagian besar
adenokarsinoma prostat terjadi di zona perifer dan mendekati batas kapsular, teknik
bedah dapat memengaruhi hasil onkologis. Diseksi bedah yang tepat harus
memungkinkan margin negatif dengan tumor T2 tahap patologis sementara juga
memungkinkan eksisi lengkap dan margin negatif untuk beberapa lesi ekstrasapsular.
Upaya untuk menghindari inkontinensia urin atau disfungsi ereksi dengan membedah
terlalu dekat dengan puncak prostat atau aspek posterolateral dari
 prostat dapat membahayakan margin, terlepas dari pendekatan bedah. Yang penting,
metode dan detail analisis patologis dari spesimen bedah dapat sangat berpengaruh
dalam menilai status margin bedah. Beberapa laporan hanya menggunakan biopsi
jaringan yang tersisa setelah pengangkatan spesimen bedah untuk menilai status
margin, sedangkan yang lain bergantung pada langkah-bagian rutin atau histologi
keseluruhan-mount. Menurut pedoman Komite Konsensus Konsultansi Internasional
Organisasi Kesehatan Dunia yang ditetapkan untuk analisis patologis spesimen
prostatektomi, seluruh bagian pemasangan secara histologis dapat kehilangan area
ekstensi ekstraprostatik pada 7% hingga 15% kasus dan margin positif hingga 12%
dibandingkan dengan spesimen dianalisis dengan sectioning rutin (Konsultasi
Internasional Organisasi Kesehatan Dunia tentang Prediksi Hasil Pasien pada Kanker
Prostat, 2004). Temuan ini diduga disebabkan oleh irisan yang relatif lebih tebal yang
diperlukan selama pemotongan prostat untuk teknik jumlah keseluruhan
dibandingkan dengan irisan seri 3 hingga 5 mm yang digunakan selama pemotongan
rutin.
Dalam sebagian besar seri LRP dan RALP, persentase margin positif menurun
dengan pengalaman (Ahlering et al, 2004b; Salomon et al, 2004; Rassweiler et al,
2005). Ini menyiratkan bahwa kurang pengalaman dengan operasi menyumbang
margin positif dalam beberapa kasus. Kadang-kadang, ini mungkin dari kesulitan
dalam mengidentifikasi bidang anatomi yang tepat dari diseksi antara leher kandung
kemih dan pangkal prostat. Situs yang paling umum dari margin positif, apakah

operasi dilakukan melalui pendekatan terbuka atau laparoskopi, adalah puncak prostat
(Touijer et al, 2005). Pengangkatan jaringan prostat yang tidak memadai pada apeks
dalam upaya untuk mengoptimalkan panjang uretra dan menghindari inkontinensia
dapat menghasilkan margin positif bahkan dengan tumor yang secara patologis tidak
melanggar kapsul (mis. Tahap pT2). Seperti disebutkan sebelumnya dalam
pembahasan teknik-teknik bedah dalam bab ini, berpegang pada prinsip-prinsip bedah
spesifik dapat membantu mengurangi margin positif spesifik-lokasi di apeks, leher
kandung kemih, dan daerah posterolateral prostat. Tingkat margin positif yang rendah
telah dilaporkan oleh pusat yang berpengalaman dengan LRP dan RALP melaporkan
margin positif pT2 antara 4% dan 10% dan margin positif pT3 antara 21% dan 35%
(Guillonneau et al, 2003a; Lein et al, 2006; Badani et al, 2007; Smith et al, 2007;
Patel et al, 2008; Stolzenburg et al, 2008). Hasil dari studi perbandingan yang
dipublikasikan dari margin positif spesifik-tahap patologis antara RRP, RALP, dan
LRP ditunjukkan pada Tabel 115-2.
Faktor utama yang menentukan tingkat margin positif dalam seri yang
diberikan adalah pemilihan pasien. Seperti dibahas sebelumnya, metode dan detail
analisis patologis juga berpengaruh. Mengevaluasi tingkat margin positif dari satu
seri ke seri lainnya, dengan demikian, belum tentu merupakan perbandingan teknik
bedah. Perbandingan teknis yang lebih akurat adalah analisis hasil patologis pada
tumor stadium T2 di mana margin positif menyiratkan pelanggaran bedah kapsul
prostat. Bahkan dalam keadaan ini, metodologi untuk pengambilan sampel patologis
penting. Perbandingan kelembagaan dari beberapa penelitian telah menunjukkan
penurunan tingkat margin positif dengan pendekatan laparoskopi dibandingkan
dengan RRP. Namun, perbandingan status margin antara pusat volume tinggi
dengan operasi yang dilakukan oleh ahli bedah berpengalaman tidak menunjukkan
keuntungan yang konsisten untuk satu pendekatan bedah di atas yang lain dalam
mencapai margin bedah negatif (Brown et al, 2003; Khan et al, 2005).
Kekambuhan biokimia. Kekambuhan biokimia setelah prostatektomi mungkin
dapat memberikan penilaian yang lebih akurat tentang kontrol onkologis daripada
status margin. Guillonneau dkk (2003a) melaporkan hasil onkologis mereka dengan
1000 LRP berturut-turut dilakukan selama periode 4 tahun dengan rata-rata periode
tindak lanjut 12 bulan. Tingkat kelangsungan hidup bebas biokimia aktuaria secara
keseluruhan adalah 90,5% pada 3 tahun. Pada tahap patologis, angka tersebut adalah
92% untuk pT2a, 88% untuk pT2b, 77% untuk pT3a, dan 44% untuk pT3b.
Pavlovich dan rekan (2008) melaporkan 528 pasien LRP berturut-turut dengan tindak
lanjut rata-rata 13 bulan. Kelangsungan hidup 3-tahun, aktuaria, bebas biokimia
secara keseluruhan adalah 94,5%, 98,2% untuk pT2, dan 78,7% untuk penyakit pT3.
Sehubungan dengan RALP, Badani dan rekan-rekannya pada tahun 2007
melaporkan serangkaian besar 2.766 pasien RALP berturut-turut dengan periode
tindak lanjut rata-rata 22 bulan. Kelangsungan hidup 5 tahun, aktuaria, bebas
biokimia secara keseluruhan adalah 84% secara keseluruhan, 84% untuk pT2, dan
66% untuk pasien pT3. Perlu dicatat bahwa populasi pasien mereka termasuk pasien
dengan risiko lebih tinggi daripada mereka yang dalam seri paling dilaporkan dengan
skor Gleason 7 atau lebih tinggi pada 64% dan tahap patologis pT3 atau lebih tinggi
pada 22% pasien mereka. Semakin banyak penelitian yang melaporkan hasil
onkologis setelah RALP mirip dengan yang terlihat dengan prostatektomi terbuka.
Secara khusus, tahapan dan margin risiko bedah positif bertingkat dan tingkat
kekambuhan bebas biokimia tampaknya sebanding antara RALP dan RRP setelah
kurva pembelajaran untuk prostatektomi robotik telah dilampaui (lihat Tabel 115-2)
(Schroeck et al, 2008; Silberstein et al, 2013). Dalam satu penelitian besar yang
membandingkan 277 RRP dan 730 kasus RALP, Park dan rekan (2014) melaporkan
tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat margin bedah T2-positif antara
dua pendekatan, dan kelangsungan hidup rekurensi bebas biokimia 3 tahun yang
serupa untuk kedua T2 (92,1%) vs. 96,8%, P = .52) dan kasus T3 (60.0% vs 67.3%, P
= .27). Studi lain telah melaporkan hasil yang serupa, bahkan pada penyakit berisiko
tinggi (Masterson et al, 2013; Punnen et al, 2013; Vora et al, 2013). Secara
keseluruhan, informasi yang tersedia sampai saat ini menunjukkan bahwa RALP dan
RRP menawarkan pengendalian penyakit yang sama ketika dilakukan oleh ahli bedah
berpengalaman, bahkan dalam pengaturan berisiko tinggi.

Perbandingan Acak Prostatektomi Terbuka versus Minimal Invasif

Meskipun sejumlah penelitian telah melaporkan hasil ahli bedah dan institusional
yang terkait dengan prostatektomi robot, perbandingan langsung prostatektomi
robotik dengan prostatektomi radikal terbuka sangat sedikit. Sebagian besar bukti
komparatif telah diperoleh melalui studi observasional dan seri kasus sejauh ini,
meskipun upaya untuk lebih mempelajari robot dan prostatektomi terbuka saat ini
sedang dilakukan melalui uji coba terkontrol secara acak (Gardiner et al, 2012).
Percobaan ini akan melaporkan kemanjuran onkologis melalui tingkat margin positif,
tingkat kegagalan biokimia, dan tingkat penyelamatan bebas pengobatan berikutnya,
serta hasil non-kanker lainnya, seperti komplikasi dan pemulihan fungsi kemih dan
seksual. Tiga percobaan membandingkan prostatektomi terbuka dengan prostatektomi
minimal invasif telah diselesaikan sejauh ini. Satu studi yang membandingkan
prostatektomi laparoskopi dengan prostatektomi terbuka mengkonfirmasi bahwa
prostatektomi laparoskopi dikaitkan dengan lebih sedikit kehilangan darah dan
tingkat transfusi yang lebih rendah daripada operasi terbuka (Guazzoni et al, 2005).
Dua uji coba terkontrol acak lainnya yang membandingkan prostatektomi laparoskopi
dengan RALP tidak menunjukkan perbedaan dalam hasil perioperatif, meskipun
RALP dikaitkan dengan fungsi ereksi pasca operasi yang lebih baik dan pemulihan
kontinensi urin daripada prostatektomi laparoskopi, mungkin mencerminkan
kesulitan teknis dan kurva pembelajaran yang tajam terkait dengan prostatektomi
laparoskopi ( Asimakopoulos et al, 2011, Porpiglia et al, 2013).

Pertimbangan Ekonomi
Baik durasi operasi dan biaya peralatan berkontribusi pada biaya ruang operasi untuk
LRP dan RALP, yang biasanya lebih tinggi daripada yang untuk pendekatan terbuka
(Link et al, 2004; Lotan et al, 2004; Scales et al, 2005). Hal ini terutama berlaku pada
operasi yang dibantu robot. Biaya pembelian saat ini dari sistem da Vinci S adalah
sekitar $ 1,65 juta, dengan biaya rata-rata $ 2400 untuk setiap instrumen robot multi
guna (10 masa pakai). Untuk instrumentasi robot, ini akan menerjemahkan sekitar $
1.200 per kas untuk penggunaan lima instrumen robot terpisah dengan tambahan $
325 per kas untuk sekali pakai (tirai robot steril dan segel trocar).
Dalam studi oleh Link dan rekan (2004), faktor-faktor yang paling
mempengaruhi biaya LRP secara keseluruhan dalam urutan kepentingan termasuk
waktu operasi, lama tinggal di rumah sakit, dan barang-barang konsumsi (mis.,
Peralatan laparoskopik sekali pakai dan trocars). Mereka menemukan bahwa
kesetaraan biaya yang dihitung antara RRP dan LRP dapat dipenuhi jika peralatan
sekali pakai dihilangkan dengan menggunakan item yang dapat digunakan kembali
dan waktu operasi untuk LRP dikurangi menjadi 3,4 jam. Lotan dan rekan (2004)
menemukan bahwa biaya RALP sekitar $ 1155 per kasus lebih dari RRP jika biaya
pembelian awal robot dikeluarkan. Tinjauan sistematis yang lebih baru melaporkan
bahwa prostatektomi invasif minimal (RALP dan LRP) lebih mahal daripada RRP
dalam sebagian besar studi yang ditinjau, sebagian besar karena biaya langsung yang
lebih tinggi. Sebagai contoh, biaya yang dilaporkan untuk prostatektomi radikal
minimal invasif berkisar antara $ 5058 hingga $ 11.806, dibandingkan dengan $ 4075
hingga $ 6296 untuk RRP (Bolenz et al, 2014). Studi institusi tunggal lainnya
melaporkan biaya kamar operasi yang secara signifikan lebih tinggi untuk RALP
dibandingkan dengan RRP, dan pembayaran rata-rata untuk perbedaan biaya $ 1325
untuk RRP dan - $ 4013 untuk RALP, menunjukkan per kasus kerugian terkait
dengan prostatektomi invasif minimal (Tomaszewski et al, 2012) . Dalam analisis
biaya lokal yang dilakukan oleh Scales dan rekan (2005), mereka menemukan bahwa
RALP akan lebih murah daripada RRP dalam beberapa pengaturan praktik di mana
RALP tinggal di rumah sakit kurang dari 1,5 hari jika volume kasus meningkat
menjadi 14 kasus per minggu. Yang lain juga telah menemukan hubungan terbalik
yang sama dari volume kasus ini dengan penarikan biaya dari data Layanan
Kesehatan Nasional Britania Raya (Close et al, 2013). Studi-studi ini menunjukkan
bahwa RALP mungkin lebih ekonomis di pusat volume tinggi.
Peningkatan biaya ini dapat dikurangi sebagian dengan tinggal di rumah sakit
yang lebih pendek dibandingkan dengan operasi terbuka. Penurunan biaya untuk
rawat inap sebagian tergantung pada hari keluarnya untuk prosedur laparoskopi tetapi
juga lama tinggal di rumah sakit tertentu untuk prostatektomi radikal terbuka.
Laporan yang diterbitkan merinci lama tinggal satu minggu atau lebih untuk RRP
tidak sesuai dengan laporan kontemporer lainnya di mana pasien dipulangkan pada
hari kedua atau bahkan pertama pasca operasi setelah perineal radikal atau RRP
(Holzbeierlein dan Smith, 2000).

KOMPLIKASI
Komplikasi Terkait Penentuan posisi Pasien
Penting untuk dicatat bahwa neuropati ekstremitas bawah spesifik telah dilaporkan
yang unik pada posisi Trendelenburg yang curam ini, terutama setelah operasi yang
berkepanjangan (Koc et al, 2012). Frekuensi neuropati ekstremitas bawah ini
tampaknya rendah (1,3%) dan sementara. Dari catatan, kompromi saraf femoralis
telah dideskripsikan sebagai hasil dari hiperekstensi berlebihan dari pinggul untuk
memungkinkan pemasangan yang tepat dari lengan robot keempat. Hal ini dapat
mengakibatkan kompresi saraf femoralis karena berjalan di bawah ligamentum
inguinalis dengan motor transien dan neuropati sensoris yang dihasilkan. Untuk
meminimalkan komplikasi ini, hiperekstensi pada pinggul harus diminimalkan hanya
untuk apa yang diperlukan untuk docking lengan robot dan waktu operasi harus
dijaga seminimal mungkin. Pneumoperitoneum pada posisi Trendelenburg yang
curam juga telah dikaitkan dengan peningkatan sementara dalam tekanan intraokular
dengan penurunan tekanan dasar saat mengembalikan pasien ke posisi terlentang
(Awad et al, 2009). Di antara penyebab potensial lainnya, dua variabel operasi
tampaknya berkontribusi signifikan terhadap pengamatan ini: termasuk waktu operasi
(dan karenanya tekanan vena sentral dan orbital yang lebih tinggi) dan tingkat CO2
pasang surut (dengan peningkatan yang terjadi pada CO2 arteri yang mengarah ke
vasodilatasi koroid). Meskipun efek klinis dari fenomena sementara ini tidak jelas
dan umumnya tidak terlihat pada orang sehat, hal itu dapat menimbulkan
kekhawatiran khusus pada beberapa pasien lansia yang mengalami peningkatan
tekanan intraokular pada awal (mis. Glaukoma). Tidak diketahui apakah efek ini
terkait dengan laporan langka kehilangan penglihatan akut setelah prostatektomi
invasif minimal sebagai akibat dari neuropati optik posterior iskemik (Weber et al,
2007). Namun demikian, disarankan agar ahli bedah dan ahli anestesi bertanya
tentang penyakit mata yang sudah ada sebelumnya dalam skrining pra operasi pasien
yang memilih untuk menjalani prostatektomi invasif minimal.

Cedera Vaskular dan Usus

Perforasi vaskular atau usus jarang terjadi tetapi dapat terjadi selama penempatan
trocar abdomen. Selain itu, setelah penempatan trocar yang aman ditetapkan dan
robot merapat, perawatan harus dilakukan untuk menghindari cedera di sepanjang
jalur beberapa instrumen, yang harus dipertukarkan dan diarahkan ke panggul. Kunci
untuk mengelola komplikasi pasca operasi utama tersebut adalah pengenalan yang
cepat dan perbaikan segera dari cedera usus atau pembuluh darah. Seringkali, cedera
yang relatif kecil dapat diperbaiki secara laparoskopi, meskipun seharusnya tidak ada
keraguan untuk beralih ke pendekatan terbuka dalam menghadapi cedera yang lebih
kompleks.

Buka Konversi
Konversi terbuka jarang terjadi (<2%) dan telah dikutip dalam literatur, biasanya
selama pengalaman awal ahli bedah dengan LRP atau RALP, terutama sebagai akibat
dari kegagalan untuk maju atau ketidakpastian pesawat diseksi (Bhayani et al, 2004).
Dengan pengalaman, kebutuhan untuk konversi terbuka jarang terjadi; Namun, pasien
harus diberi konseling dengan benar mengenai kemungkinan ini.

Cidera Rektum
Cidera rektum, walaupun jarang terjadi selama LRP dan RALP (0,7% hingga 2,4%),
telah dilaporkan dan diperbaiki dengan sukses dengan cara laparoskopi (Guillonneau
et al, 2003b; Katz et al, 2003; Gonzalgo et al, 2005). Pengenalan dan perbaikan
cedera intraoperatif sangat penting. Penutupan primer berlapis-lapis dengan atau
tanpa penempatan omentum antara rektum dan anastomosis biasanya dapat
menghindari masalah jangka panjang, serta kebutuhan untuk konversi terbuka dan
pengalihan usus. Penutupan yang tidak memadai atau kurangnya pengakuan dapat
menyebabkan fistula rectourethral. Jika dicurigai cedera rektum kecil tetapi tidak
mudah terlihat, insuflasi udara ke dalam rektum menggunakan kateter yang
dimasukkan ke dalam rektum dengan cairan di dalam panggul (mis. Tes gelembung
udara) sering dapat menunjukkan gelembung kecil di lokasi cedera.

Komplikasi tromboemboli
Pernyataan Praktik Terbaik AUA 2008 merekomendasikan penggunaan rutin
perangkat kompresi pneumatik intermiten untuk prosedur urologis laparoskopi dan
robotik. Namun, itu tidak merekomendasikan penggunaan rutin antikoagulan
profilaksis untuk prosedur ini kecuali jika pasien memiliki beberapa faktor risiko
yang diketahui seperti obesitas, usia lanjut, keganasan, imobilitas, atau riwayat
trombosis vena dalam (DVT). Meskipun demikian, karena stasis vena yang diketahui
dan keadaan hiperkoagulabel yang dapat terjadi selama operasi panggul pada pasien
dengan keganasan yang diketahui, pasien-pasien ini masih berisiko (walaupun
rendah) untuk masalah tromboemboli. Insiden komplikasi tromboemboli setelah LRP
dan RALP telah dilaporkan serendah 0,5%, sebagian sebagai akibat dari mobilisasi
pasien pasca operasi yang lebih cepat dan posisi Trendelenburg, yang mengurangi
stasis vena di ekstremitas bawah dibandingkan dengan operasi terbuka (Secin et al ,
2008). Presentasi DVT pada ekstremitas bawah harus segera memicu antikoagulan
dan pertimbangan untuk mendapatkan pemindaian computed tomography (CT) scan
atau ultrasonografi untuk mengecualikan limfokel, hematoma, atau urinoma yang
dapat menekan vena iliaka eksternal, sehingga meningkatkan risiko DVT.

Komplikasi Anastomosis
Kegagalan untuk mencapai penutupan anastomosis yang kedap air dapat
menyebabkan ekstravasasi urin dan penumpukan urin bahkan jika drainase pelvis
diletakkan. Ini bahkan lebih bermasalah dengan pendekatan transperitoneal karena
seluruh rongga perut dapat diakses untuk keluarnya urin. Dalam kasus seperti itu
cystogram harus dilakukan untuk memastikan ada beberapa derajat integritas
anastomosis. Akumulasi cairan mungkin membutuhkan drainase perkutan. Sebagian
besar kebocoran anastomosis kecil akan sembuh secara spontan dengan drainase
kateter uretra yang berkepanjangan. Jika gangguan total pada anastomosis telah
terjadi, revisi bedah — laparoskopi, robotik, atau terbuka — diindikasikan jika
masalah dikenali dalam beberapa hari pertama setelah operasi.
Striktur anastomosis yang mengakibatkan kontraktur leher kandung kemih
tampaknya terjadi pada tingkat yang lebih rendah setelah LRP dan RALP
dibandingkan dengan pendekatan bedah terbuka, terutama di tangan ahli bedah
berpengalaman. Tingkat kurang dari 2% telah dilaporkan (Msezane et al, 2008; Webb
et al, 2009). Ini menyiratkan bahwa pencapaian anastomosis kedap air dengan
pendekatan mukosa yang baik adalah ukuran utama dalam mencegah kontraktur leher
kandung kemih pasca operasi.

Pendarahan dan Transfusi

Hampir semua laporan yang diterbitkan telah mendokumentasikan keuntungan yang
berbeda untuk operasi laparoskopi dalam mengurangi jumlah perdarahan yang terjadi
dengan prostatektomi radikal. Persyaratan transfusi 2% atau kurang umumnya
dilaporkan (Ficarra et al, 2009a). Efek tamponade dari pneumoperitoneum menekan
perdarahan vena, dan visualisasi yang luar biasa memungkinkan identifikasi
prospektif pembuluh darah yang membutuhkan hemostasis. Namun, di samping
risiko cedera vaskular utama dari diseksi bedah atau penempatan trocar, ada
kemungkinan perdarahan pasca operasi setelah pneumoperitoneum sembuh. Seperti
disebutkan sebelumnya, panggul dan bidang bedah harus diperiksa dengan cermat
untuk mengetahui adanya perdarahan pada akhir operasi di bawah tekanan insuflasi
rendah. Karena rendahnya insiden perdarahan pasca operasi, penggunaan rutin agen
hemostatik topikal di sepanjang tempat tidur prostat umumnya tidak diperlukan.

Kerusakan Peralatan
Dokter bedah sangat tergantung pada teknologi canggih dan peralatan untuk kinerja
LRP dan, khususnya, RALP. Kerusakan peralatan, terutama dengan RALP, dapat
menciptakan masalah yang membuatnya sulit untuk maju dengan pembedahan dan
dapat menyebabkan pembatalan atau pengubahan menjadi operasi laparoskopi murni
atau bahkan operasi terbuka. Zorn dan rekan (2007) mengidentifikasi kesalahan yang
dapat dipulihkan dalam 0,4% dari kasus RALP yang dilakukan di institusi mereka.
Lavery dkk (2008) menemukan tingkat kegagalan fungsi 0,4% yang tidak dapat
dipulihkan dalam studi multi-institusional mereka tentang pusat RALP volume tinggi.
Meskipun kemungkinan konversi ke pendekatan bedah laparoskopi murni atau
terbuka dalam hal kerusakan peralatan yang tidak dapat dipulihkan sangat jarang
terjadi, pasien perlu dikonseling dengan benar dalam hal ini.
POIN-POIN PENTING: HASIL DAN KOMPLIKASI DARI PROSTATEKTOMI
RADIKAL LAPAROSKOPI DAN ROBOTIK DIBANTU LAPAROSKOPI
• Kehilangan darah dan tingkat transfusi umumnya lebih rendah dengan LRP dan
RALP dibandingkan dengan operasi terbuka dan sebagian dikaitkan dengan
peningkatan visualisasi dengan antisipasi perdarahan dan efek tamponade
pneumoperitoneum.
• Waktu operasi awalnya lebih lama dengan pendekatan invasif minimal
dibandingkan dengan operasi terbuka tetapi sebanding setelah pengalaman
diperoleh.
• Kontinensi urin pasca operasi yang sangat baik secara rutin dicapai setelah LRP
dan RALP karena perdarahan minimal dan pembesaran bidang operatif,
memungkinkan diseksi tepat dari puncak prostat dengan trauma terbatas pada
sfingter lurik periurethral di samping kemampuan untuk secara andal
menyelesaikan ketegangan- gratis, anastomosis kedap air.
• Studi komparatif yang dipublikasikan menyarankan perbandingan dan dalam
beberapa kasus hasil potensi yang unggul dengan RALP dibandingkan dengan
RRP di tangan yang berpengalaman.
• Margin bedah positif stadium-stratifikasi dan risiko dan tingkat rekurensi bebas
biokimia awal tampaknya sebanding di antara LRP, RALP, dan RRP di pusat-
pusat yang berpengalaman.
• Biaya yang lebih tinggi masih menjadi perhatian, terutama dengan pendekatan
robotik, tetapi mungkin sebagian diimbangi tetapi rumah sakit lebih pendek dan
volume kasus lebih tinggi.
• Peningkatan tekanan intraokular dan kasus neurapraxia femoral yang jarang telah
dilaporkan, terutama dalam kasus yang berkepanjangan dengan pasien dalam
posisi Trendelenburg yang curam.
• Kejadian tromboemboli, cedera rektal konversi terbuka, transfusi, dan kerusakan
peralatan adalah kejadian yang jarang terjadi baik dengan LRP dan RALP.

PROSTATEKTOMI PENYELAMATAN ROBOT

Kegigihan yang terbukti biopsi atau kambuhnya kanker dalam prostat setelah
perawatan non-bedah definitif adalah situasi yang sangat menantang. Operasi
penyelamatan dapat bermanfaat pada pasien tertentu tetapi dikaitkan dengan tingkat
komplikasi yang jauh lebih tinggi daripada dengan pasien yang sebelumnya tidak
dirawat. Secara khusus, kejadian inkontinensia urin, disfungsi ereksi, kontraktur leher
kandung kemih atau kebocoran anastomosis, dan cedera dubur lebih tinggi dengan
operasi penyelamatan. Meskipun demikian, pengangkatan prostat secara bedah
menawarkan opsi penyembuhan potensial setelah kegagalan terapi sebelumnya dan
mungkin memiliki aplikasi pada pasien tertentu yang sebelumnya diobati dengan
radiasi baik dengan sinar eksternal, brachytherapy, atau proton beam. Selain itu,
pasien yang diobati dengan cryotherapy atau ultrasonografi terfokus intensitas tinggi
mungkin memenuhi syarat untuk prostatektomi penyelamatan robot. Secara historis,
prostatektomi penyelamatan dilakukan relatif jarang karena tantangan teknis dan
reaksi desmoplastik yang disebabkan oleh perawatan sebelumnya. Kekhawatiran
tambahan adalah tingkat cedera dubur yang dilaporkan relatif lebih tinggi lebih dari
15% dalam beberapa seri prostatektomi penyelamatan terbuka (Chen dan Wood,
2003). Meskipun demikian, di tangan-tangan yang berpengalaman robot
penyelamatan prostatektomi telah terbukti layak dan aman dalam beberapa seri yang
dilaporkan, dengan hasil awal yang sebanding dengan yang dengan operasi terbuka.
Pasien yang paling cocok untuk prostatektomi penyelamatan robotik adalah
mereka dengan kanker persisten yang terbukti biopsi tetapi tanpa bukti penyakit di
luar prostat. Mempertimbangkan potensi morbiditas operasi, pemilihan pasien yang
tepat yang mungkin mendapat manfaat dari operasi adalah yang terpenting. Idealnya,
PSA harus kurang dari 10 ng / mL karena nilai-nilai di atas level itu, terutama pada
pasien yang sebelumnya dirawat, dapat menunjukkan kemungkinan besar penyakit
ekstraprostatik. CT scan dan pemindaian tulang harus diperoleh untuk menilai
penyakit yang jauh bahkan pada pasien dengan PSA yang relatif rendah ketika
mempertimbangkan penyelamatan prostatektomi. Selain itu, pasien harus memiliki
harapan hidup 10 tahun atau lebih untuk mendapatkan manfaat dari operasi.
Persiapan pra operasi mirip dengan pada pasien yang menjalani RALP standar. Dari
catatan, persiapan usus dengan magnesium sitrat dan enema Armada sehari sebelum
operasi disarankan diberikan potensi risiko yang lebih tinggi untuk cedera dubur.
Teknik Bedah
Pengembangan ruang ekstraperitoneal di sepanjang dinding samping pelvis, serta
ruang Retzius, bisa lebih sulit pada pasien yang sebelumnya dirawat dengan iradiasi
sinar eksternal. Perhatian harus digunakan dalam membedah kandung kemih dari
pembuluh iliaka karena reaksi desmoplastik yang sering dijumpai. Bidang jaringan ini
biasanya dipertahankan pada pasien yang menerima brachytherapy, cryotherapy, atau
ultrasonografi fokus intensitas tinggi.
Insisi fasia endopelvis dilakukan untuk membantu mengidentifikasi kontur
prostat. Kontrol jahitan DVC dalam mungkin sebaiknya dihindari sebagai langkah
awal karena identifikasi yang jelas dari puncak prostat bisa sulit pada saat ini dan
hanya terjadi backbleeding minimal. Leher kandung kemih diidentifikasi terutama
dengan mengekspos margin lateral prostat dan melakukan manuver cubit dengan
instrumen robot untuk menunjukkan persimpangan leher prostat-kandung kemih.
Leher kandung kemih mungkin pucat dan menebal. Pemberian indigo carmine dapat
membantu mengidentifikasi lubang ureter di sepanjang trigonum kandung kemih,
yang dapat dikaburkan oleh fibrosis. Diseksi lengkap dari vesikula seminalis harus
dilakukan, karena insiden invasi mungkin lebih tinggi pada pasien dengan kanker
prostat berulang.
Meskipun biasanya ada fibrosis yang mengelilingi seluruh prostat dalam
pengaturan penyelamatan, diseksi posterior bisa menjadi yang paling sulit karena
peradangan periprostatik dan jaringan parut sebagai akibat dari efek pengobatan
sebelumnya dan kekhawatiran cedera dubur. Pesawat posterior ke Denovilliers fascia,
bagaimanapun, biasanya terpelihara dengan baik, terutama di dekat leher kandung
kemih. Ini memfasilitasi diseksi pada bidang lemak perirectal sepanjang dinding
rektum anterior untuk meminimalkan risiko cedera rektum tetapi juga untuk
memberikan mobilisasi yang baik dari prostat posterior dan identifikasi pedikel
prostat. Keuntungan yang jelas dari pendekatan laparoskopi (vs terbuka) untuk
menyelamatkan prostatektomi adalah kemampuan untuk melakukan pelepasan
anterior dari rektum dari prostat posterior di bawah penglihatan langsung dan
diperbesar. Diseksi pada bidang ini harus dilakukan menggunakan diseksi tajam
dengan gunting. Pemisahan jaringan yang tumpul harus menggunakan hanya
ketegangan minimal, dan kauterisasi tidak perlu atau tidak disarankan. Terutama
menuju puncak prostat, pembedahan menjadi lebih penting. Ini adalah area yang
paling dekat antara dinding rektum dan prostat dan seringkali yang paling fibrosis.
Meskipun demikian, menggunakan pendekatan antegrade, jaringan biasanya
divisualisasikan dengan baik sehingga diseksi dapat dilakukan dengan tajam dan
aman. Seringkali, kapsul titanium yang digunakan dengan biji brachytherapy
ditemukan selama bagian diseksi ini.
DVC dalam dan puncak prostat lebih baik diidentifikasi setelah prostat
dimobilisasi. Jika adhesi di sekitar DVC padat, lebih baik menyayat jaringan dengan
tajam dan menempatkan jahitan hemostatik sesuai kebutuhan. Margin
prostatourethral harus segera diidentifikasi dan diinsisi. Penyelesaian anastomosis
dilakukan dengan cara yang sama dengan pasien yang sebelumnya tidak dirawat,
tetapi jaringan periurethral mungkin cukup pucat dan fibrotik. Menjadi lebih penting
untuk memiliki pendekatan mukosa-ke-mukosa kedap air.

Komplikasi dan Perawatan Pasca Operasi

Rektum harus diperiksa dengan cermat setelah pengambilan spesimen. Tes
gelembung udara dapat dilakukan untuk melokalisasi cedera dubur kecil yang diduga
tetapi tidak tampak jelas. Cedera dubur dapat diperbaiki terutama, tetapi sangat
penting bahwa perbaikan harus aman. Omentum dapat dimobilisasi untuk
ditempatkan di antara kandung kemih dan rektum. Jika kualitas perbaikan diragukan,
colostomy pengalihan harus dilakukan.
Kateter Foley harus dibiarkan diam selama setidaknya 2 minggu karena
keterlambatan penyembuhan dengan jaringan yang sebelumnya dirawat. Cystogram
mungkin berguna untuk memastikan penyembuhan anastomosis lengkap sebelum
pelepasan kateter. Kontraktur leher kandung kemih terjadi lebih jarang daripada
dengan prostatektomi penyelamatan terbuka tetapi masih dapat diamati dan dapat
bermanifestasi dalam beberapa minggu setelah pengangkatan kateter.
 Inkontinensia terjadi pada tingkat yang lebih tinggi dalam pengaturan
penyelamatan meskipun sebagian besar pasien mendapatkan kembali kontrol urin
lengkap atau setidaknya adekuat. Prosedur hemat saraf untuk mempertahankan fungsi
ereksi, walaupun memungkinkan, seringkali secara teknis sulit karena reaksi
desmoplastik di sepanjang pinggiran prostat. Perlu diingat bahwa tujuan utama
penyelamatan prostatektomi adalah kuratif, setiap upaya pelestarian saraf kavernosa
harus didekati dengan hati-hati karena kesulitan dalam menilai secara akurat tingkat
tumor lokal di luar prostat. Selain itu, pasien yang cocok untuk penyelamatan
prostatektomi lebih mungkin sudah memiliki disfungsi ereksi yang sudah ada
sebelumnya karena perawatan mereka sebelumnya.
POIN-POIN PENTING: TEKNIK PROSTATEKTOMI PENYELAMATAN
ROBOTIK DAN KOMPLIKASINYA
• Prostatektomi penyelamatan robot dikaitkan dengan tingkat komplikasi yang
secara signifikan lebih tinggi daripada pasien yang tidak diobati sebelumnya.
• Prostatektomi penyelamatan robot dapat dilakukan dengan aman pada pasien
tertentu yang gagal dalam perawatan sebelumnya, termasuk radioterapi sinar
eksternal sebelumnya, brachytherapy, cryotherapy, dan ultrasonografi terfokus
intensitas tinggi.
• Pasien yang mempertimbangkan prostatektomi penyelamatan idealnya harus
memiliki PSA kurang dari 10 ng / mL.
• CT dan pemindaian tulang harus diperoleh, dan pasien harus memiliki harapan
hidup 10 tahun atau lebih, untuk memperoleh manfaat dari penyelamatan
prostatektomi.
• Keuntungan nyata dari pendekatan laparoskopi untuk menyelamatkan
prostatektomi adalah kemampuan untuk melakukan pelepasan anterior dari
rektum dari prostat posterior di bawah penglihatan langsung dan diperbesar.
• Karena kesulitan dalam menilai secara akurat tingkat tumor lokal di luar prostat,
upaya pelestarian saraf kavernosa selama penyelamatan robot prostatektomi
harus didekati dengan hati-hati dengan mengingat bahwa tujuan utamanya adalah
pengendalian kanker.
 • Tes gelembung udara dapat dilakukan untuk melokalisasi cedera rektal kecil yang
diduga tetapi tidak tampak jelas.

DISEKSI KELENJAR GETAH BENING PELVIS LAPAROSKOPI

Indikasi
Saat ini, PLND jarang diindikasikan sebagai prosedur pementasan independen. Pada
beberapa pasien dengan risiko yang signifikan untuk metastasis nodal, seperti pasien
dengan tumor derajat Gleason tinggi, volume tumor yang besar, atau peningkatan
kadar PSA yang nyata, PLND mungkin berguna untuk penentuan stadium dan
pemilihan terapi sebelum iradiasi sinar eksternal. Selain itu, pementasan PLND
mungkin memiliki peran pada beberapa pasien yang merencanakan radikal perineum
prostatektomi. Dengan RRP, LRP, atau RALP, itu adalah praktik yang biasa
dilakukan oleh PLND bersamaan dengan prostatektomi radikal.

Gambar 115-19. Diseksi

kelenjar getah bening pelvis
laparoskopi. Tampilan
transperitoneal awal fossa
obturator dan anatomi yang
relevan. Garis putus-putus
menunjukkan sayatan
longitudinal yang dibuat di
peritoneum lateral dan sejajar
dengan ligamentum
umbilikalis median kembali ke
bifurkasi pembuluh iliaka
dalam upaya untuk
memberikan paparan ke fossa
obturator dan kelenjar getah
bening. Ext., Eksterior; Int.,
Interior.

Pendapat para ahli tentang peran PLND pada pasien yang menjalani
pembedahan untuk karsinoma prostat berkembang. Perdebatan saat ini berpusat di
sekitar batas anatomi untuk prosedur, manfaat dari diseksi kelenjar getah bening yang
diperpanjang, dan apakah ada manfaat klinis (mis. Terapeutik) yang bermanfaat
untuk operasi pengangkatan nodus yang terlibat. Sebagian besar penelitian
menunjukkan bukti histologis metastasis nodal pada kurang dari 5% pasien dengan
fitur risiko rendah pada tumor primer. Akibatnya, PLND mungkin tidak diperlukan
pada pasien dengan kanker prostat yang terlokalisasi secara klinis dengan PSA
kurang dari 10 ng / mL dan skor Gleason 6 atau kurang berdasarkan Pernyataan
Praktik Terbaik yang direvisi AUA 2013.
PLND umumnya direkomendasikan pada pasien dengan parameter menengah
atau risiko tinggi dari tumor primer, umumnya menyiratkan PSA lebih besar dari 10,
nodul teraba besar, atau jumlah Gleason 7 atau lebih besar. Secara historis,
pembedahan simpul terbatas atau "standar" telah digunakan oleh banyak ahli bedah.
Kebanyakan pemikiran dan bukti kontemporer mendukung diseksi simpul yang
diperluas dalam kasus di mana diseksi simpul diindikasikan. Alasan untuk
pendekatan ini adalah hasil yang signifikan lebih tinggi dari jaringan nodal dan
identifikasi metastasis nodal dengan perluasan versus diseksi standar.

Teknik Bedah
Dalam PLND pementasan laparoskopi, konfigurasi trocar mirip dengan untuk LRP
dan RALP tetapi hanya satu asisten trocar umumnya diperlukan. Akses abdomen
dibuat, dan sayatan dibuat lateral dari ligamentum umbilikus medialis kembali ke
pertemuan dengan arteri hipogastrik dan turun ke pubis (Gbr. 115-19). Harus sangat
berhati-hati untuk menghindari cedera pada ureter terdekat. Jika PLND dilakukan
selama LRP atau RALP, diseksi disederhanakan karena mobilisasi kandung kemih
sebelumnya memberikan paparan yang sangat baik dari ruang obturator.
Seperti halnya pendekatan terbuka, langkah awal kunci menuju standar
laparoskopi PLND adalah pemisahan paket nodal dari vena iliaka eksternal. Paket
kelenjar getah bening digenggam dan ditarik ke medial. Bidang yang relatif avaskular
antara paket kelenjar getah bening dan dinding samping pelvis lateral diidentifikasi
dan dapat dibedah secara blak-blakan. Diseksi dilakukan secara proksimal ke
bifurkasi iliaka dan distal ke pubis, sehingga menentukan tingkat lateral dari paket
kelenjar getah bening. Dengan menarik kembali paket kelenjar getah bening

Gambar 115-20. Diseksi awal

dari templat kelenjar getah
bening panggul standar. Vas
deferens telah dipotong dan
dibagi. Dengan traksi medial
pada paket kelenjar getah
bening, luas lateral diseksi
didefinisikan menggunakan
diseksi tumpul terutama. Ext.,
Eksterior.

Gambar 115-21. Diseksi akhir

dari templat kelenjar getah
bening panggul standar.
Proksimal dan distal dari paket
kelenjar getah bening dipotong
dan dibagi, dengan hati-hati
untuk menghindari cedera
pada saraf dan pembuluh
obturator, serta vena obturator
aksesori.
secara medial, perjalanan yang tepat dari saraf dan pembuluh obturator dapat
diidentifikasi dan dilindungi (Gbr. 115-20). Setelah mengamankan jarak distal
kelenjar getah bening dengan hemoklips, paket dibagi, ditarik secara kranial, dan
dipisahkan secara blak-blakan dari pembuluh obturator dan saraf dengan diseksi
tumpul. Hemoklips sekali lagi ditempatkan pada proksimal dari paket kelenjar getah
bening (Gbr. 115-21). Kelenjar getah bening biasanya dapat dihilangkan sebagai satu
paket dan diekstraksi baik melalui trocar 12-mm atau dengan menempatkannya dalam
karung jebakan bersama dengan spesimen prostat.
Beberapa kontroversi tetap tentang batas-batas anatomi yang tepat dari diseksi
node yang diperluas untuk pasien dengan kanker prostat. Namun, pada umumnya,
batasnya adalah 2 cm sefalad ke bifurkasi arteri iliaka pada titik di mana ureter
melintasi pembuluh darah dan ke arah distal ke simpul Cloquet. Margin lateral harus
menjadi saraf genitofemoral, dan batas medial adalah dinding kandung kemih.
Pengangkatan total semua jaringan nodal di sekitar saraf obturator sangat penting,
dan pedikel kandung kemih harus dibingkai. Node presakral sering dimasukkan
dengan diseksi yang diperluas. Diseksi kelenjar getah bening yang diperpanjang dapat
dilakukan secara laparoskopi dan robot. Sistem da Vinci Si memungkinkan angulasi
proksimal yang lebih dari instrumen, dan ini dapat secara signifikan memfasilitasi
diseksi di sekitar bifurkasi arteri iliaka umum. Diseksi menyeluruh menambah waktu
untuk prosedur bedah, tetapi ini benar terlepas dari apakah laparoskopi, robot, atau
operasi terbuka dilakukan.
Tidak ada studi perbandingan yang valid untuk mendukung keunggulan PLND
terbuka versus laparoskopi. Menggunakan jumlah kelenjar getah bening sebagai
pengganti kecukupan pembedahan bermasalah karena metode dan ketelitian evaluasi
patologis bahkan mungkin lebih berpengaruh daripada tingkat anatomi pembedahan
bedah. Namun, dengan perhatian yang cermat terhadap diseksi yang teliti, semua
jaringan fibrosa, lemak, dan limfatik di dalam batas-batas anatomis yang diterima
secara umum untuk diseksi kelenjar getah bening yang luas dapat dihilangkan secara
laparoskopi atau robot. Penggunaan klip pada saluran limfatik yang dapat
diidentifikasi dapat meminimalkan terjadinya limfokel pasca operasi.
Komplikasi
Karena, menurut definisi, PLND membutuhkan kerangka bagian iliaka, iliaka
eksternal, dan arteri dan vena hipogastrik, kemungkinan cedera vaskular utama ada.
Venotomi kecil atau arteriotomi dapat ditutup secara laparoskopi dengan jahitan
polipropilen (Prolene) halus. Cedera besar mungkin memerlukan konversi cepat ke
pendekatan terbuka. Namun, insiden cedera vaskular mayor yang mengakibatkan
perdarahan yang cukup untuk memerlukan transfusi jauh di bawah 1% dengan
PLND.
Transeksi saraf obturator dapat terjadi. Perbaikan langsung dengan penjahitan
ujung saraf obturator dapat mengembalikan fungsi parsial. Cidera ureter jarang
terjadi, tetapi harus diperhatikan selama bagian proksimal diseksi ketika ureter
melewati bagian anterior arteri iliaka.
Pendekatan transperitoneal tidak melindungi terhadap pembentukan limfokel.
Secara teoritis, komunikasi dengan seluruh peritoneum akan memungkinkan
distribusi dan penyerapan cairan limfatik di seluruh lapisan peritoneum abdomen dan
mengurangi risiko limfokel. Meskipun demikian, bagaimanapun, lokasi cairan
limfatik dapat terjadi. Limfosit asimptomatik tidak perlu membutuhkan drainase atau
perawatan. Koleksi yang lebih besar dapat menekan kandung kemih dan
menyebabkan onset baru atau memburuknya gejala iritasi. Kompresi vena iliaka
eksternal dapat mempengaruhi pasien terhadap DVT pada ekstremitas bawah. Infeksi
sekunder limfokel juga dapat terjadi. Di hadapan gejala atau komplikasi dari limfokel,
penempatan sementara dari saluran perkutan biasanya berhasil. Namun, cairan
limfatik dapat terakumulasi kembali, membutuhkan drainase berulang dengan injeksi
agen sclerosing atau pembukaan bedah jendela dengan marsupialisasi dinding
limfokel dengan cara laparoskopi.

RINGKASAN
Selama dekade terakhir, LRP dan RALP telah menjadi pendekatan bedah yang
diterima untuk manajemen pasien dengan karsinoma prostat lokal baik di Amerika
Serikat maupun di luar negeri. Ketika keahlian dengan prosedur ini tercapai, waktu
operasi
POIN-POIN PENTING: DISEKSI KELENJAR LIMFE PELVIS DAN
KOMPLIKASI
• PLND umumnya direkomendasikan pada pasien dengan parameter menengah
atau risiko tinggi dari tumor primer, umumnya menyiratkan PSA lebih besar dari
10, nodul teraba besar, atau jumlah Gleason 7 atau lebih tinggi.
• Meskipun PLND yang diperpanjang dapat menghasilkan jumlah kelenjar getah
bening yang lebih tinggi, perdebatan berlanjut mengenai sejauh mana PLND dan
manfaat klinis dari pengangkatan kelenjar kanker.
• Penggunaan klip pada saluran limfatik yang dapat diidentifikasi dapat
meminimalkan terjadinya limfokel pasca operasi.
• Pendekatan transperitoneal tidak melindungi terhadap pembentukan limfokel
karena lokulasi cairan limfatik masih dapat terjadi dalam rongga peritoneum.
• Limfokel simtomatik, yang menyebabkan masalah lokal seperti kompresi vena
atau kandung kemih, mungkin memerlukan drainase perkutan atau laparoskopi.

berkurang, dengan waktu yang mirip dengan RRP. Teknik bantuan robot memberikan
keuntungan ergonomis bagi ahli bedah dan memfasilitasi penjahitan dan aspek teknis
lainnya dari operasi untuk ahli bedah yang tidak memiliki keterampilan laparoskopi
yang sangat maju.
Perbandingan hasil antara seri yang dilaporkan tidak tepat karena perbedaan
dalam pemilihan pasien, metode pengumpulan dan pelaporan data, dan teknik
sectioning dan analisis patologis. Namun, kehilangan darah intraoperatif dengan LRP
dan RALP telah dilaporkan secara minimal dan transfusi diperlukan hanya pada
sebagian kecil pasien. Morbiditas pasca operasi dan aktivitas kembali membaik
dibandingkan dengan operasi terbuka di sebagian besar laporan. Hasil yang baik
dengan kontinensi urin pasca operasi dan fungsi ereksi dilaporkan dengan seri LRP
dan RALP yang matang dan tampak sebanding dan dalam beberapa kasus lebih baik
daripada RRP ketika dilakukan oleh ahli bedah berpengalaman. Status margin tumor
patologis dan tingkat rekurensi biokimia awal tampaknya sebanding di antara seri
laparoskopi, robot, dan seri terbuka secara keseluruhan.
Peningkatan dalam instrumen yang tersedia sangat mungkin untuk memajukan
lebih jauh kemampuan teknologi ahli bedah yang melakukan LRP dan RALP. Biaya
peralatan, terutama dengan RALP, tetap menjadi masalah penting bagi beberapa
rumah sakit, dan tidak semua mungkin dapat menawarkan teknologi canggih ini.
Meskipun demikian, tampaknya ada sedikit keraguan bahwa pendekatan invasif
minimal untuk prostatektomi radikal, terutama RALP, telah menjadi perawatan bedah
dominan untuk kanker prostat lokal di Amerika Serikat dan mengalami pertumbuhan
dan penerimaan yang berkelanjutan di seluruh dunia.