Laparotomy Salpingo-Oophorectomy

Ario Bimo Hanggono

Tahap T3A

Pembimbing:
dr. Surahman Hakim, SpOG(K), MPH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

PROGRAM PEDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
JAKARTA
2020
Tujuan dan Metode
Seperti halnya semua operasi laparotomi, indikasi untuk laparotomi salpingo-oofektektomi
telah dipersempit dengan adanya operasi salpingo-oofektektomi melalui laparoskopi. Tumor
kistik yang sangat besar, kondisi adneksa yang membutuhkan pembedahan setelah usia
kehamilan 18-20 minggu, adanya kontraindikasi terhadap laparoskopi, dan massa adneksa
yang sangat mencurigakan (gambaran klinis, pencitraan, dan kemungkinan penanda seperti
peningkatan level CA125) mengarah pada suatu kondisi ganas merupakan kriteria untuk
laparotomi salpingo-oofektektomi. Namun, dalam beberapa kasus laparoskopi diagnostik
harus selalu dipertimbangkan ketika situasinya tidak jelas contohnya infeksi Chlamydia akut,
abses tubo-ovarium, dan endometriosis luas. Pada beberapa kondisi tersebut dapat
memunculkan penampakan sebagai kista yang terlihat pada ultrasonografi disertai
peningkatan CA125. Pada kasus premenopuse, laparotomi salpingo-oofektektomi perlu
mempertimbangkan mengenai fungsi fertilitas dari pasien. Pada kasus pasien yang telah
menopause, dokter dan pasien harus membuat keputusan bersama yang rasional. Preservasi
organ setelah menopause akan mendukung produksi androgen dan hubungannya dengan
libido serta fungsi kognitif. Namun, diskusi dokter pasien yang akan dilakukan berdasar dari
kemungkinan morbiditas akibat penyakit yang mungkin diakibatkan bila organ tersebut tetap
ditinggalkan.

Indikasi dan Kontraindikasi

1. Indikasi
Pengangkatan seluruh tuba dan ovarium dilakukan untuk terapi (tumor ovarium, peradangan
berulang kronis) atau alasan profilaksis (histerektomi pascamenopause, pembedahan
karsinoma endometrium, situasi onkologis risiko tinggi berkaitan dengan kanker payudara).
Suatu keputusan diambil untuk mengangkat tuba dan ovarium bersama-sama jika tuba
tersebut juga bermasalah. Meninggalkan tuba yang tidak berfungsi merupakan pemikiran
yang tidak baik.

2. Kontraindikasi
Salpingo-ooforektomi merupakan kontraindikasi terutama pada pasien yang masih ingin
memiliki anak. Keinginan untuk memiliki keturunan, usia pasien, dan patologi yang tepat
harus ditimbang dengan hati-hati dengan pasien.
Informed Consent
Diagnosis banding yang dipikirkan dari setiap kondisi patologis di adneksa harus dijelaskan
terperinci kepada pasien. Alternatif kistektomi, biopsi ovarium, dan ooforektomi atau
salpingo-ooforektomi harus dibahas secara rinci. Ketika ada tumor adneksa yang besar dan
berpotensi ganas, harus dipikirkan untuk perluasan operasi. Dalam kasus seperti itu, rute
akses abdomen, harus diputuskan. Prosedur yang tidak dapat dikembalikan, seperti
pengangkatan kedua ovarium dan kemungkinan uterus, membutuhkan diskusi terperinci,
terutama dengan wanita premenopause muda. Risiko spesifik dari operasi itu sendiri adalah
cedera pada ureter khususnya, dan juga cedera usus, terutama ketika adhesi fisiologis antara
kolon sigmoid dan dinding pelvis.

Persiapan Pre-Operasi
1. Riwayat medis, pemeriksaan klinis, dokumentasi
2. Ultrasonografi dan eksklusi dari kondisi ginekologis patologis lainnya: sitologi
serviks dan pengukuran penanda tumor (CA125, CEA) ketika terdapat tumor adneksa.
3. Diskusi operasi dan rute akses; spesifikasi tertulis dari prosedur dalam kasus
keganasan dan berkenaan dengan preservasi ovarium kontralateral. Penentuan sayatan
untuk laparotomi primer.
4. Persetujuan untuk prosedur
5. Investigasi preoperatif anestesiologis
6. Profilaksis trombosis: LMWH
7. Profilaksis antibiotik: sefalosporin generasi pertama atau kedua <30 menit sebelum
operasi — standar dengan laparotomi
8. Operasi mudah hingga cukup sulit, tergantung pada akses dan lokasi; membutuhkan
1–2 jam, tergantung lokasi; ahli bedah dan jumlah asisten

Anestesi dan Posisi

 Posisi: Litotomi; bila kemungkinan butuh akses ke vagina saat operasi
 Draping: Untuk membatasi area kerja
 Anestesi: anestesi intubasi, dikombinasikan dengan anestesi epidural, sebagaimana
ditentukan oleh tim anestesi
 Instrumen khusus: Set laparotomi, Retraktor
Prosedur
Persiapan
1. Anestesi
2. Posisi telentang dengan posisi kaki abduksi atau litotomi
3. Persiapan permukaan kulit, kateter kandung kemih, tirai steril: akses perut
4. Laparotomi, melintang vs vertikal tergantung pada patologi dan diskusi dengan
pasien; ketika keganasan dicurigai, laparotomi vertikal direkomendasikan.

Operasi
1. Abdomen dibuka dan cucian perut dikeluarkan untuk sitologi.
2. Usus dipisahkan (terutama di sisi kiri, kolon sigmoid sering terikat pada ligamentum
infundibulopelvis oleh adhesi fisiologis), dan ureter menjauhkan dari ligamentum
infundibulopelvis vaskular sebagai prasyarat untuk adnexectomy yang aman.
3. Membuka peritoneum di atas otot psoas adalah langkah pertama yang penting baik untuk
membebaskan adhesi usus dan untuk identifikasi ureter.
4. Setelah identifikasi ureter, ligamentum infundibulopelvicum dijepit, potong, dan diikat.
5. Adnexa dipisahkan dari uterus.
6. Dengan tumor ovarium yang sangat besar dan sangat mobile, "pedikel", yang terdiri dari
tuba, ligamentum ovarium, dan ligamentum infundibulopelvis, dapat dijepit dengan dua klem
dari kedua sisi, potong, dan ikat. Ureter perlu diidentifikasi sebelumnya untukmencegah
cedera ureter. Meskipun demikian, teknik ini adalah metode tercepat dan teraman untuk
mengangkat tumor ovarium yang sangat besar dan biasanya dicurigai dari bidang operasi
tanpa memecahnya, apabila massa tersebut sangat besar, untuk keperluan akses maka
dipertimbangkan untuk reduksi massa dengan pungsi terlebih dahulu.
7. Visualisasi ureter perlu diperhatikan pada laparotomi dibandingkan degan tehnik
laparoskopi: pembesaran anatomi dan jarak pandang yang lebih besar dari ahli bedah ke
lokasi memungkinkan cedera ureter terhindarkan.
Gambar 1. Membuka peritoneum dan identifikasi ureter. Adhesi usus sebagian fisiologis dan
sebagian postinflamasi di wilayah ini harus diperhatikan.

Gambar 2. Aspirasi kista ovarium besar. Keuntungan penting dari laparotomi dibandingkan
dengan laparoskopi, meskipun tidak bertentangan dalam literatur, adalah mungkin untuk
mengangkat tumor besar dari perut tanpa pecah.
Gambar 3. Pengangkatan tumor adneksa: Jepit potong ikat pada tuba, ligamentum ovarium,
ligamentum infundibulo pelvikum.

Gambar 4. Memobilisasi massa adneksa dengan diseksi tajam dari usus.

Gambar 5. Memobilisasi massa adneksa dengan pemisahan tumpul dari dinding panggul.