Chapter 44 Anestesi untuk Bedah Laparoskopi dan Robotik

GERARDO RODRIGUEZ • SHARMA E. JOSEPH

Lebih dari seabad yang lalu, laparoskopi pertama kali diperkenalkan sebagai
alternatif terapi untuk laparotomi. Faktanya, laparoskopi sekarang merupakan
pendekatan gold standard untuk kolesistektomi dan bedah bariatrik. Peningkatan
kosmesis bedah, mengurangi nyeri pasca operasi, lebih cepat kembali bekerja, dan
komplikasi terkait bedah yang lebih rendah terus membuat laparoskopi, dalam
banyak kasus, lebih disukai daripada operasi terbuka. Kemajuan dalam anestesi
juga memfasilitasi perluasan laparoskopi ke fasilitas non-pasien. Saat ini, sejumlah
besar operasi yang dulu membutuhkan rawat inap yang lama di rumah sakit
sekarang dapat dilakukan di pusat-pusat operasi rawat jalan dan fasilitas rawat inap
pendek.
Terlepas dari keuntungan hasilnya, praktik bedah laparoskopi tradisional
penuh dengan tantangan teknis bagi ahli bedah, yang berasal dari tindakan operasi
melalui port akses kecil, menggunakan instrumen bedah yang panjang dan kaku —
dengan rasa tekanan dan kedalaman yang terbatas. Kemajuan teknologi sekarang
telah memperkenalkan robotika untuk operasi laparoskopi untuk mengatasi banyak
masalah teknis yang muncul. Bedah laparoskopi dengan bantuan robot memiliki
kemampuan yang mirip dengan ahli bedah mengenai keterampilan motorik halus
dan kedalaman penglihatan yang digunakan dalam pembedahan terbuka tradisional.
Komplikasi intraoperatif selama laparoskopi berasal dari terbentuknya
pneumperitoneum.
Gangguan fisiologis, khususnya yang mempengaruhi sistem kardiopulmoner,
sering terjadi selama pneumoperitoneum, dan semakin diperburuk dengan
perubahan posisi curam yang umum terjadi ketika laparoskopi. Usia dan
komorbiditas pasien dapat sangat mempengaruhi keparahan pneumoperitoneum.
Karena penerapan laparoskopi dan pembedahan dengan bantuan robot terus
berkembang untuk diterapkan pada pasien dan penyakit yang lebih kompleks, ahli
anestesi harus semakin teliti untuk menghindari atau meminimalkan bahaya serius
pada pasien.
BEDAH LAPAROSKOPI
Pendekatan Pembedahan dan Penentuan Posisi
Bedah laparoskopi adalah teknik bedah invasif minimal di mana tabung
khusus dimasukkan untuk akses bedah. Sayatan kulit kecil dibuat, sekitar 1 cm
panjangnya, untuk memfasilitasi penyisipan tabung kaku, yang disebut trocar.
Trocar adalah saluran tajam, multiport, satu arah yang digunakan untuk
mengempiskan gas dan untuk memandu berbagai instrumen bedah khusus.
Penglihatan intraperitoneal dilakukan menggunakan kamera teleskopik yang
mampu merekam video, yang disebut laparoskop.
Paparan ruang intraperitoneal dapat dicapai baik dengan tekanan
intraperitoneal, yang disebut pneumoperitoneum, atau dengan retraksi dinding
abdomen eksternal. Laparoskopi konvensional menggunakan karbon dioksida
(CO2) untuk operasi intraperitoneal (misalnya operasi bariatrik dan kolesistektomi)
dan insuflasi ekstraperitoneal (misalnya operasi perbaikan hernia adrenal dan
inguinalis). Berbeda dengan gas insufflation lainnya, seperti helium dan nitrous
oxide, CO2 memiliki profil keamanan yang diinginkan. CO2 sangat larut dalam
darah, memfasilitasi pengangkatan paru yang cepat dan meminimalkan
konsekuensi dari insuflasi ekstraperitoneal atau intravaskular yang tidak disengaja.
CO2 tidak mudah terbakar, tidak beroksidasi, dan aman digunakan selama
elektrokauter.
Insufflasi intraperitoneal pada umumnya dilakukan dengan membuat sayatan
subumbilikal kecil, yang digunakan untuk memasukkan jarum stainless steel,
pegas, tumpul, yang disebut jarum Veress. Insufflator yang dapat diatur sendiri dan
diatur sendiri dengan parameter prasetel yang dapat disesuaikan dihubungkan ke
Veress stopcock untuk menghasilkan laju aliran CO2 yang rendah hingga diperoleh
distensi abdomen yang memadai. Tekanan intra-abdominal preset maksimal (IAP)
di atas 15 mmHg harus dihindari untuk meminimalkan komplikasi terkait CO2 dan
ketidakstabilan kardiopulmoner yang signifikan. Jarum Veress diganti dengan
trocar untuk pemasangan laparoskop. Beberapa sayatan lain kemudian dibuat
melalui trocar yang dimasukkan secara berurutan di bawah visualisasi laparoskopi
langsung dan transillumination untuk menghindari cedera intra-abdominal yang
tidak disengaja. Operasi ini dilakukan dengan menggunakan laparoskop untuk
pemantauan video, dan berbagai instrumen bedah panjang dan genggam. Jika
tangan ahli bedah diperlukan untuk manipulasi jaringan intraabdominal atau
ekstraksi spesimen besar selama operasi laparoskopi, akses bedah yang lebih besar
dapat disediakan untuk pendekatan bantuan tangan laparoskopi. Pembukaan
dinding perut tunggal 5 hingga 7,5 cm dibuat untuk memasukkan lengan melingkar
yang fleksibel dan dapat menahan diri yang digunakan untuk penyisipan tangan
intra-abdominal.
Tabel 44-1 Keuntungan Bedah Laparoskopi

Tabel 44-2 Kerugian Bedah Laparoskopi

Sebagai alternatif untuk CO2 pneumoperitoneum, paparan ruang

intraperitoneal dapat dicapai dengan retraksi dinding abdomen eksternal, yang
disebut abdominal wall lift. Teknik ini membutuhkan alat pengangkat horizontal
khusus yang dimasukkan ke dalam dinding abdomen untuk penangguhan dinding
abdomen anterior dari organ viscera. Insuflasi gas biasanya tidak diperlukan.
Meskipun manfaat menghindari insuflasi gas dan efek sampingnya, pengangkatan
dinding abdomen umumnya diyakini lebih rendah daripada laparoskopi
pneumoperitoneum karena waktu operasi yang lebih lama dan profil keamanan
yang tidak jelas.
Posisi pasien selama operasi laparoskopi secara unik dipengaruhi oleh
beberapa aspek. Instrumen laparoskopi kaku dan panjang memfasilitasi akses
minimal, tetapi membatasi kemudahan manipulasi jaringan. Memiringkan tempat
tidur biasanya diperlukan untuk mengoptimalkan secara pasif paparan bedah
dengan retraksi bedah minimal. Kebalikan posisi Trendelenburg (mis., "Head up")
memperlihatkan struktur perut bagian atas, seperti pada operasi bypass lambung.
Posisi Trendelenburg (mis., "Head down") digunakan untuk mengekspos struktur
perut bagian bawah, seperti dalam operasi rahim atau prostat. Posisi jackknife
lateral digunakan untuk mengekspos ruang retroperitoneal selama operasi
nephrectomy radikal. Miring ke kiri memperlihatkan apendiks, sedangkan miring
ke kanan memaparkan usus kiri. Penambahan litotomi tergantung pada kebutuhan
untuk alat kelamin, akses urologis.
Bedah Laparoskopi Rawat Jalan
Bedah laparoskopi yang dilakukan sebagai operasi rawat jalan atau siang hari
memiliki sejarah panjang yang terus berkembang. Laporan paling awal dari
laparoskopi rawat jalan kembali ke tahun 1970-an, ketika pertama kali digunakan
dalam operasi ginekologi. Sejak itu, prosedur bedah umum telah melampaui semua
operasi laparoskopi rawat jalan lainnya yang dilakukan di seluruh dunia.
Kolesistektomi laparoskopi untuk kolelitiasis simptomatik sekarang merupakan
operasi laparoskopi rawat jalan yang paling umum dilakukan. Keamanan dan
ketergantungannya telah ditetapkan dengan baik. Ketika membandingkan rawat
jalan dengan rawat inap semalam untuk kolesistektomi laparoskopi, operasi sehari
telah terbukti sama-sama aman dengan skor nyeri dan waktu pemulihan yang sama.
Bedah laparoskopi rawat jalan juga dilakukan pada populasi bariatrik dengan
frekuensi yang semakin meningkat. Prosedur penurunan berat badan laparoskopi
yang umum termasuk bypass lambung, gastrektomi lengan, dan pita lambung yang
dapat disesuaikan. Karena rendahnya tingkat komplikasi, dan penerimaan kembali,
dan waktu operasi yang dapat diprediksi pendek, gastric banding adalah operasi
bariatrik rawat jalan yang paling umum dilakukan.
Perluasan gastrektomi lengan dan, terutama, bypass lambung ke pengaturan
rawat jalan, sebagian besar karena kemajuan dalam operasi invasif minimal,
skrining pasien dan manajemen anestesi. Meskipun demikian, komplikasi pasca
operasi, kondisi tidak terduga, dan tingkat rawat inap kembali untuk prosedur ini
tetap menjadi perhatian untuk kesesuaian dan keamanan. Berdasarkan tinjauan
retrospektif komprehensif dari operasi bypass lambung laparoskopi rawat jalan,
tingkat masuk dan rawat inap yang tidak direncanakan masing-masing adalah 16%
dan 1,82%. Penyebab untuk rawat inap yang tidak diantisipasi dalam bypass
lambung dan bedah gastrektomi lengan meliputi disfagia, mual, dan nyeri yang
tidak terkontrol. Komplikasi yang lebih serius termasuk kebocoran lambung yang
tidak terduga setelah gastrektomi lengan, perdarahan gastrointestinal, dan emboli
paru.
Skrining pra-operasi pasien yang tepat sangat ideal untuk mengoptimalkan
hasil bedah yang baik dan menghindari komplikasi yang tidak terduga. Menilai
indeks massa tubuh (BMI) dan keparahan dari komorbiditas terkait obesitas penting
untuk stratifikasi risiko pra operasi. Pasien dengan BMI kurang dari 40 kg / m2 dan
kondisi komorbid yang dioptimalkan dengan baik, seperti diabetes tipe II, penyakit
jantung, dan apnea tidur obstruktif, mungkin memiliki risiko yang dapat diterima
untuk operasi rawat jalan. Kekhawatiran terhadap risiko komplikasi perioperatif
yang lebih besar ada untuk pasien dengan BMI lebih besar dari 40 kg / m2 dan
komorbiditas terkait obesitas yang dikelola dengan buruk.
Bedah laparoskopi lainnya secara rutin dilakukan dalam kondisi rawat jalan
termasuk beberapa prosedur bedah dan ginekologi umum, seperti perbaikan hernia
inguinalis atau ventral, laparoskopi diagnostik, kistektomi ovarium, dan ablasi laser
endometrium.
Bedah Laparoskopi Robotik
Bedah laparoskopi robotik adalah variasi teknologi yang sangat canggih pada
operasi laparoskopi konvensional, membutuhkan modifikasi manajemen bedah dan
anestesi. Pendekatan ini dikembangkan untuk mengatasi beberapa keterbatasan
laparoskopi konvensional, termasuk mengurangi rentang gerak dan ketangkasan
instrumen, dan pandangan dua dimensi dari bidang operasi. Teknologi canggih
telah mengubah prosedur yang secara teknis menantang menjadi prosedur yang
layak melalui pendekatan invasif minimal. Meskipun ini pertama kali dipopulerkan
dalam urologi untuk prostatektomi radikal, pembedahan yang dibantu robot sejak
saat itu berhasil di bidang lain karena laporan hasil bedah yang lebih baik, tingkat
komplikasi yang lebih rendah, jangka waktu rawat inap yang lebih pendek, dan
peningkatan ergonomi ahli bedah. Bedah laparoskopik robotik telah memiliki
aplikasi dan persetujuan FDA dalam jenis lain dari operasi urologis, bedah
laparoskopi umum, bedah thoracoscopic umum non-kardiovaskular, prosedur
kardiotomi berbantuan torakoskopi, dan dapat digunakan dengan mediastinotomi
ajuvan untuk melakukan anastomosis koroner selama revaskularisasi jantung
(Tabel 44-3).
 Tabel 44-3 Contoh-contoh dari Bedah Laparoskopi dengan bantuan Robotik

Bedah robot dilakukan paling umum menggunakan Sistem Bedah Da Vinci

(Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, CA) yang menggunakan konsol kontrol ahli
bedah, kereta robot dengan lengan bedah interaktif, dan menara video 3D definisi
tinggi (HD) (Gbr. 44-1). Mirip dengan laparoskopi konvensional, bedah
laparoskopi robotik memerlukan penciptaan pneumoperitoneum, penyisipan
laparoskop video, dan penyisipan trocars untuk akses bedah. Dari sana, perbedaan
dalam pendekatan jauh melebihi kesamaan mereka. Robot bedah diposisikan di
dekat pasien dengan lengan robot dimasukkan ke dalam rongga insuflasi. Lengan
robot dikendalikan dari jarak jauh oleh seorang ahli bedah yang duduk di konsol
kontrol yang dirancang secara ergonomis. Penanganan instrumen secara jarak jauh
melalui kontrol khusus memungkinkan gerakan yang meniru manuver alami,
peningkatan derajat kebebasan, dan rotasi dan putaran instrumen bedah yang
optimal. Visualisasi bedah dicapai melalui jendela bidik goggle dengan tampilan
video HD, diperbesar, 3D. Seorang asisten di dekat bidang bedah memberikan
dukungan bedah, seperti penyesuaian lengan robot, retraksi jaringan, dan
penyedotan. Dokter lain di ruang operasi memvisualisasikan bidang bedah
laparoskopi menggunakan layar video HD 2D.
Manajemen anestesi selama bedah robotik laparoskopi membutuhkan
persiapan untuk keterbatasan aksesibilitas pasien dan penyesuaian untuk tantangan
penentuan posisi pasien. Peralatan robot bedah yang menonjol di dekat pasien dapat
sangat membatasi akses penyedia anestesi kepada pasien jika terjadi keadaan
darurat. Meskipun sistem robot bedah yang lebih baru menjadi lebih kompak,
dengan lengan robot yang lebih tipis, dan fungsi manuver bermotor yang
ditingkatkan untuk kemudi dan pengaktifan, sistem robot yang digunakan saat ini
memiliki jejak besar di dekat dan di atas tempat tidur ruang operasi. Pada kondisi
kegawatdaruratan jalan napas atau kardiopulmoner, lengan bedah robotik harus
terlebih dahulu dilepaskan dari trocar, sebelum robot dapat dilepas dengan aman
dan pasien diposisikan dengan cara yang diperlukan untuk manajemen jalan napas
atau resusitasi kardiopulmoner.

Gambar 44-1 Pengaturan ruang bedah robotik. Ahli bedah di konsol (kiri), robot
dan pasien (tengah), dan menara video (kanan).
Posisi curam Trendelenburg yang digunakan dalam banyak operasi robotik
membutuhkan kewaspadaan yang lebih besar dari pasien. Risiko cedera mata pada
Trendelenburg yang curam selama operasi robotik mungkin lebih besar daripada
operasi laparoskopi konvensional. Lengan robot sering memanjang di atas wajah
pasien dalam posisi ini, meningkatkan risiko potensial dislodgement tube
endotrakeal dan cedera wajah. Rekaman tabung endotrakeal yang hati-hati dan
bantalan busa pelindung dapat ditempatkan pada wajah pasien untuk keamanan
ekstra.
Peritoneum dan viscera abdominalis banyak dipersarafi oleh serabut saraf
otonom. Stimulasi jalur-jalur otonom ini saat pneumoperitoneum, biasanya
menyebabkan aktivasi sistem saraf simpatis, pelepasan katekolamin, aktivasi sistem
renin-angiotensin, dan pelepasan hormon vasopressin. Hormon endogen yang poten
ini dapat menyebabkan vasokonstriksi, peningkatan MAP, dan peningkatan
afterload ventrikel kiri. Tegangan dinding ventrikel kiri dan kerja miokard yang
diperlukan untuk mempertahankan tekanan intraventrikular dan cardiac index (CI)
masing-masing dinaikkan dengan peningkatan SVR yang signifikan. Peregangan
mekanis pada peritoneum dan viscera abdominalis dapat menyebabkan stimulasi
parasimpatis melalui nervus vagus, namun tonus simpatis biasanya lebih dominan.

Status volume intravaskuler merupakan faktor perubah penting dari efek

mekanik pneumoperitoneum. Pada keadaan di mana tekanan atrium kanan rendah
(yang mencerminkan volume cardiac filling yang rendah), peningkatan IAP dapat
mengakibatkan kompresi vena cava inferior (IVC) sehingga menyebabkan
penurunan aliran balik vena dan cardiac filling. Akan tetapi, pada keadaan dimana
tekanan atrium kanan tinggi (yang menggambarkan hipervolemia, dan bukan
peningkatan tekanan intrathoraks dari pneumoperitoneum), IVC dapat mencegah
kolaps yang menimbulkan peningkatan aliran balik vena yang cepat namun bersifat
sementara dari kompresi splanknik.

Posisi pasien dapat mempengaruhi IAP. Posisi Trendelenburg saat

pneumoperitoneum dapat menambah aliran balik vena dan cardiac filling.
Sebaliknya, posisi reverse Trendelenburg dapat menyebabkan peningkatan SVR
dan pengurangan pada CI. Menginisiasi insufflasi saat posisi supinasi dan
mempertahankan IAP dalam kisaran 12 hingga 15 mmHg dapat meminimalkan
pengurangan preload. Namun, IAP yang sangat tinggi, selain menyebabkan
hipovolemia, juga dapat mengakibatkan kompresi hebat pada sistem vena, serta
pengurangan risiko dalam venous return dan cardiac filling.

Faktor komorbiditas preoperatif memiliki berbagai efek pada status

hemodinamik. Pasien obesitas yang menjalani operasi bypass lambung
menunjukkan perubahan hemodinamik yang serupa dengan pasien nonbariatrik.
Dihipotesiskan bahwa pasien obesitas dapat mentolerir insuflasi lebih baik karena
adanya peningkatan IAP secara intrinsik sebanyak 9 hingga 10 mmHg
dibandingkan dengan pasien yang tidak obesitas. Pasien usia lanjut umumnya dapat
mentoleransi operasi invasif minimal. Namun, pasien usia lanjut dengan penyakit
kardiovaskular mungkin dapat mengalami perubahan hemodinamik signifikan saat
pneumoperitoneum, walaupun pada pengamatan menggunakan EKG, kejadian
iskemia miokard relatif kecil. Pada pasien geriatri dengan setidaknya 1 faktor risiko
jantung (riwayat hipertensi, penyakit arteri koroner, gagal jantung, atau iskemia
miokard), inisiasi pneumoperitoneum pada posisi terlentang menyebabkan
peningkatan SVR, pengurangan fraksi ejeksi (EF), dan CI. Preload dan left
ventricular stroke work index (LVSWI) tetap tidak berubah. Penentuan posisi
Trendelenburg meningkatkan preload, EF, dan CI. Perubahan ke posisi telentang
dengan deinflasi dapat menurunkan SVR di bawah baseline dan meningkatkan EF,
CI, dan LVSWI (diatas baseline). Pada pasien dengan hipertensi pulmonal
signifikan atau gagal ventrikel kanan, ventrikel akan dipaksa untuk bekerja keras
dengan adanya perubahan preload dan resistensi pembuluh darah paru (PVR).
Peningkatan preload yang akut dapat memperberat tekanan pada ventrikel kanan.
Hypercarbia dan asidosis, selain dapat menyebabkan gangguan inotropi juga dapat
menyebabkan peningkatan vasokonstriksi paru dan afterload ventrikel kanan.
Pembebanan volume secara signifikan oleh ventrikel kanan yang melebar lama-
kelamaan dapat menekan ventrikel kiri melalui mekanisme interdependensi
ventrikel yang menyebabkan berkurangnya fungsi ventrikel secara global.

Jenis prosedur bedah juga dapat mempengaruhi tingkat kelainan

hemodinamik. Gangguan akibat pembedahan pada hiatus esophagus selama
fundoplikasi laparoskopi dapat meningkatkan tekanan pada mediastinum dan
pleura, dan menghasilkan penurunan CI yang signifikan. Prostektektomi robotik
laparoskopi dapat menyebabkan perubahan hemodinamik yang serupa dengan yang
terjadi pada operasi laparoskopi konvensional. Pada pasien sehat yang diposisikan
secara Trendelenburg curam selama prostatektomi robotik, tekanan pengisian
ventrikel akan meningkat, sedangkan marker kinerja ventrikel tetap tidak berubah.

Sistem Respirasi

Laparoskopi menyebabkan perubahan pada paru-paru dengan merubah

struktur thoraks secara mekanis, mengubah mekanika paru-paru (volume,
compliance, resistensi) dan mengganggu pertukaran gas akibat mismatch ventilasi-
perfusi (Tabel 44-5). Efek awal dari insuflasi pada sistem paru adalah adanya
perpindahan diafragma ke cavum thoraks, yang dapat diperburuk oleh posisi
Trendelenburg. Peristiwa ini akan menggeser carina cephalad dan meningkatkan
risiko intubasi endobronkial. Peningkatan IAP dan perpindahan diafragma juga
dapat menyebabkan kompresi basal paru, atelektasis, mismatch ventilasi-perfusi,
dan hipoksemia. Namun, kadar oksigen yang abnormal jarang diamati pada pasien
dengan fungsi paru pra-operasi yang normal. Perubahan compliance paru dapat
diamati dengan melihat peningkatan peak inspiratory pressure (PIP) selama
ventilasi tekanan positif. Penyesuaian ventilator mungkin diperlukan untuk
meminimalkan peak airway pressure, sambil mempertahankan minute ventilation
yang sesuai. Hypercarbia akibat pneumoperitoneum CO2 seringkali membutuhkan
penyesuaian dalam ventilasi mekanis.

Tabel 44-5

Tabel 44-6

Hypercarbia sering muncul pada semua pasien sebagai akibat dari absorbsi
CO2 intraperitoneal ke dalam sirkulasi sistemik (Tabel 44-6). Gradien konsentrasi
yang berkembang sedemikian rupa mendorong CO2 dari kapiler paru ke dalam
jaringan alveolar, di mana CO2 akan dikeluarkan selama pernafasan yang kemudian
diukur menggunakan kapnografi sebagai end-tidal CO2 (EtCO2.) CO2 yang
diekshalasi dan tingkat penyerapan gas bervariasi tergantung rute insuflasi,
komorbiditas pra-operasi, dan patologi intraoperatif akut. Sebagai pengganti
absorbsi CO2, CO2 tereliminasi yang dihitung selama laparoskopi intraperitoneal
dan ekstraperitoneal dapat meningkat dengan cepat, kemudian mencapai keadaan
stabil dalam 30 menit, terlepas dari durasi operasi. Insuflasi ekstraperitoneal dapat
menyebabkan eliminasi CO2 yang lebih tinggi daripada insuflasi intraperitoneal,
karena kemungkinan akumulasi gas jaringan yang lebih besar.

Pada pasien sehat yang menjalani laparoskopi intraperitoneal, hiperkarbia dan

perubahan mekanika paru mungkin memiliki signifikansi klinis yang terbatas.
Hiperventilasi kompensasi dapat dengan mudah menormalkan hiperkapnia.
Berlainan dengan spekulasi yang menyatakan bahwa mismatch ventilasi-perfusi
berkontribusi terhadap hiperkapnia selama laparoskopi, perubahan minimal terjadi
pada ruang alveolar dan shunting pulmonal selama posisi Trendelenburg yang lama
dan curam yang digunakan selama prosedur histerektomi dengan bantuan robot dan
prostatektomi. Level EtCO2 yang meningkat dengan PaCO2 yang stabil pada jenis
operasi ini kemungkinan disebabkan oleh penyerapan CO2 (bukan karena gangguan
ventilasi alveolar). Selain itu, posisi Trendelenburg yang curam dapat menyebabkan
pengurangan compliance paru-paru sebanyak hampir 50% sekaligus peningkatan
oksigenasi yang tidak terduga dengan mekanisme yang masih belum diketahui
dengan jelas.

Hipoksia selama laparoskopi biasanya disebabkan oleh ventilasi transien

(mismatch perfusi yang umumnya dihubungkan dengan pirau pulmonal) (Tabel 44-
7). Perubahan fisiologis yang diinduksi selama pneumoperitoneum dan pemosisian
ekstrem dapat mengurangi jumlah unit alveolar yang dapat melakukan ventilasi.
Meskipun demikian, hubungan ventilasi-perfusi selama laparoskopi ini masih
belum jelas, mengingat hasil dari pengamatan pada model hewan babi dengan
perbaikan paru hipoksik yang dimediasi vasokonstriksi dalam oksigenasi arteri
(PaO2) setelah pneumoperitoneum, yang kemungkinan diakibatkan oleh
redistribusi perfusi yang jauh dari daerah atelektik.

Obesitas morbid dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah kondisi
yang dapat mempersulit ventilasi dan pertukaran gas selama laparoskopi.
Mengkompensasi hiperkarbia, mengelola resistensi inspirasi, dan mempertahankan
normoxia pada pasien obesitas morbid adalah dilema intraoperatif yang umum.
Tingkat hiperventilasi kompensasi yang dianjurkan adalah keseimbangan antara
efek merugikan dari hiperkarbia ekstrim dan manfaat potensial dari hiperkapnia
ringan, yang dapat meningkatkan oksigenasi jaringan, vasodilatasi, dan pergeseran
ke kanan dari kurva disosiasi oksihemoglobin. Sebelum induksi dengan anestesi
umum, pasien obesitas morbid dapat memiliki resistensi inspirasi sekitar 70% lebih
tinggi daripada pasien non-obesitas. Setelah penempatan pasien dengan posisi
Trendelenburg, resistensi inspirasi akan meningkat secara signifikan. Pengurangan
yang cukup besar dalam kapasitas residual fungsional (FRC) pada
pneumoperitoneum dan posisi Trendelenburg pada obesitas morbid dapat sangat
merusak PaO2. Bahkan BMI yang tinggi saja juga dapat menjadi prediktor yang
kuat dari gangguan PaO2, meskipun masih ada manuver ventilasi kompensasi.
Terminasi pneumoperitoneum pada pasien dengan obesitas morbid dapat
menyebabkan perpanjangan pengembalian CO2 ekshalasi dibandingkan dengan
pasien yang sehat, sehingga berpotensi memperpanjang kebutuhan akan dukungan
ventilasi. Pada pasien dengan PPOK lanjut, hiperkarbia berat dan korelasi terbatas
dengan kapnografi standar diperlukan. Berkurangnya jumlah unit paru yang intak
dan penurunan ventilasi alveolar yang efektif dapat menyebabkan peningkatan
PaCO2 secara cepat selama pneumoperitoneum, yang mungkin bersifat refrakter
terhadap manuver hiperventilasi. Peningkatan ruang fisiologis alveolar pada pasien
ini menyebabkan perbedaan PaCO2-EtCO2 yang luas. Akibatnya, pemantauan
EtCO2 pada PPOK tidak mewakili PaCO2 yang sebenarnya. Pada akhirnya, tingkat
PaCO2 akan kembali ke baseline setelah deinsuflasi.

Tabel 44-7

Efek Perfusi Regional

Pada pasien sehat yang menjalani laparoskopi, sistem organ splanknikus,

ginjal, serebral, dan okular mengalami perubahan fisiologis yang bersifat sementara
dengan signifikansi klinis terbatas (Tabel 44-8). Meskipun demikian, besarnya
gangguan fisiologis dan kemungkinan cedera iatrogenik dapat dipengaruhi oleh
kondisi patologis yang dimiliki pasien.

Aliran darah splanknik selama laparoskopi dapat menurun sebagai akibat dari
kompresi eksternal selama pneumoperitoneum maupun vasokonstriksi sistemik
dari hormon neuroendogen yang dilepaskan. IAP yang dihasilkan selama
pneumoperitoneum diketahui dapat mengurangi aliran vena hepatik. Keadaan
fisiologis ini mungkin menguntungkan selama operasi transeksi hepatik
laparoskopi, sehingga kadar CO2 peritoneum antara 10 dan 14 mmHg dapat
digunakan untuk meminimalkan perdarahan. Berkurangnya aliran mesenterika
selama pneumoperitoneum memiliki implikasi pada kasus iskemia mesenterika
intraoperatif pada pasien dengan gangguan kardiovaskular. Meskipun vasodilatasi
splanknik akibat CO2 yang diserap selama pneumoperitoneum dapat mengimbangi
potensi penurunan aliran darah mesenterika pada pasien yang sehat, kehati-hatian
harus diutamakan pada pasien dengan penyakit gastrointestinal.

Fungsi ginjal berkurang selama pneumoperitoneum. IAP dan efek

neurohumoral dari pneumoperitoneum dapat menjelaskan peristiwa pengurangan
aliran darah ginjal, filtrasi glomerulus, dan urin output. Waktu insuflasi yang
berkepanjangan pada 15 mmHg IAP terbukti berubungan dengan penurunan
keluaran urin tanpa gejala sisa ginjal yang permanen. Pelepasan vasopresin
diinduksi sebagian oleh berkurangnya perfusi ginjal, menghasilkan peningkatan
reabsorpsi air ginjal dalam tubulus kolektivus, dan menyebabkan oliguria. Faktor
risiko pra-operasi untuk disfungsi ginjal dapat meningkatkan risiko cedera ginjal
akut (AKI) pasca operasi. Dalam operasi bariatrik, peningkatan BMI dan diabetes
mellitus (baik tipe-1 maupun tipe-2) dikaitkan dengan cedera ginjal akut dalam
durasi 72 jam operasi. Meskipun penggunaan perangkat intermitten sequential
pneumatic compression selama operasi bariatric telah terbukti dapat meningkatkan
aliran darah ginjal dan urin output, mekanisme kerja serta peran potensial di masa
depan dalam pencegahan AKI dari peristiwa ini masih belum jelas.

Baik tekanan intrakranial maupun perfusi serebral akan meningkat selama

posisi Trendelenburg dan pneumoperitoneum, kemungkinan karena berkurangnya
aliran vena serebral dan hiperperfusi serebral yang diinduksi oleh hypercarbia.
Meskipun fraksi darah vena serebral meningkat akibat pengurangan drainase vena
serebral, saturasi oksigen jaringan otak regional tampaknya meningkat dalam
keadaan ini, mungkin karena peningkatan pengiriman oksigen otak. Meskipun
perubahan fisiologis serebral ini biasanya dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien
sehat, posisi Trendelenburg yang curam dan berkepanjangan dengan
pneumoperitoneum telah dikaitkan dengan edema serebral akut pasca operasi.
Perubahan fisiologis serebral selama laparoskopi dan posisi ekstrem membawa
implikasi yang serius bagi pasien dengan penyakit vaskular serebral atau tumor
intrakranial.
 Tekanan intraokular (TIO) meningkat selama operasi prostatektomi robotik
dengan posisi Trendelenburg yang curam. Penentu peningkatan TIO dalam keadaan
ini dipengaruhi oleh peningkatan CVP akibat posisi Trendelenburg dan peningkatan
volume darah koroid dari CO2 yang diserap selama insuflasi. Meskipun TIO
meningkatkan ketergantungan waktu dan tetap tinggi selama posisi Trendelenburg,
fungsi visual pasca operasi tampaknya tetap tidak berubah. Meskipun demikian,
peran TIO dan faktor-faktor lain yang berkontribusi pada neuropati optik iskemik
pasca operasi masih kontroversial. Kasus kebutaan pasca operasi yang jarang terjadi
setelah posisi Trendelenburg yang curam dan berkepanjangan pada prostatektomi
laparoskopi dan operasi kolorektal telah dilaporkan. Penyakit yang sudah ada
sebelumnya, seperti aterosklerosis, diabetes, dan glaukoma, dapat menurunkan
ambang toleransi fisiologis terhadap gangguan intraokular akut selama operasi
laparoskopi.

Manajemen Intraoperasi

Anestesi umum dengan intubasi endotrakeal (GETA), relaksasi otot, dan

ventilasi mekanis terkontrol tetap menjadi teknik anestesi yang lebih disukai untuk
operasi laparoskopi. Beberapa faktor yang membuat anestesi umum paling cocok
untuk operasi laparoskopi dibandingkan dengan teknik anestesi lainnya antara lain
karena posisi pasien yang ekstrem, ketidaknyamanan dari pneumoperitoneum,
waktu operasi yang lama, dan gangguan jantung yang disebabkan oleh jantung.
Anestesi regional, jika dipertimbangkan, mungkin cocok untuk prosedur
laparoskopi singkat dengan perubahan posisi minimal.

Tabel 44-8

Pemantauan

Elektrokardiografi, tekanan darah, kapnografi, pulse oximetry, dan monitor

suhu tubuh wajib untuk semua prosedur laparoskopi. Pengaturan ventilasi mekanis
dan mekanika paru harus dimodifikasi dan diukur melalui mesin anestesi.
Pemantauan non-invasif atau lanjutan, seperti kateter arteri, analisis kontur nadi,
kateter arteri pulmonalis, atau ekokardiografi, dapat dipertimbangkan jika terdapat
penyakit kardiopulmoner yang signifikan yang sudah ada sebelumnya. Keandalan
pemantauan CVP mungkin tidak dapat diandalkan, terutama selama posisi
Trendelenburg yang curam. Pemantauan CO2 transkutan, misalnya, dapat
memberikan perkiraan yang paling sesuai dengan PaCO2 dalam operasi bariatrik,
dan, dimasa depan, dapat menjadi perangkat pelengkap pemantauan EtCO2.

Pemeliharaan Anestesi

Anestetik Inhalasi dan Propofol

Agen induksi pilihan yang ada untuk laparoskopi adalah propofol, mengingat
profil farmakokinetik dan efek antiemetic yang dimiliki.

Pemeliharaan anestesi dengan anestesi inhalasi volatile tetap menjadi

pendekatan anestesi standar dalam operasi laparoskopi. Desflurane dan sevoflurane
adalah anestetik inhalasi dengan sifat kerja pendek dan mudah dititrasi, sehingga
cocok untuk operasi ambulatory.

Popularitas propofol-TIVA baru-baru ini meningkat karena adanya penurunan

insiden mual dan muntah pasca operasi yang lebih rendah (postoperative nausea
and vomiting/PONV), dibandingkan dengan anestesi inhalasi. Namun karena
masalah biaya, titratabilitas terbatas, dan jenis peralatan infus yang dipasang telah
membatasi daya tariknya diantara ahli anestesi. Pemilihan propofol sebagai anestesi
pemeliharaan, dibandingkan dengan anestesi inhalasi, masih kontroversial. Insiden
PONV di antara pasien dengan faktor risiko PONV rendah telah terbukti sama di
antara pasien yang menerima propofol-TIVA atau anestesi inhalasi yang
dikombinasikan dengan antiemetik profilaksis. Di sisi lain, dibandingkan dengan
balanced anestesi dengan desflurane, propofol-TIVA selama prostatektomi
laparoskopi robotik dapat mengurangi kejadian dan keparahan PONV selama
periode pemulihan awal pasca operasi.

Nitrous Oxide
Penggunaan nitro oksida (N2O) selama operasi laparoskopi masih kontroversial.
N2O selama anestesi diyakini berdifusi ke dalam ruang udara, seperti lumina usus,
yang menyebabkan tekanan balik yang merugikan. Namun, distensi usus dan
gangguan lain saat bedah laparoskopi tampaknya tidak terjadi saat menggunakan
anestesi berbasis N2O. N2O dihindari oleh beberapa praktisi karena risiko PONV
yang lebih besar. Meskipun risiko PONV dengan anestesi berbasis N2O tampaknya
lebih besar daripada anestesi non-N2O, terutama pada pasien wanita muda, risiko
keseluruhan dalam laparoskopi tampaknya samar-samar. Selain itu, risiko PONV
yang terkait dengan N2O tampaknya dikurangi oleh pemakaian profilaksis
antiemetik dan anestesi berbasis propofol. N2O dikenal untuk mendukung
pembakaran selama spark ignition. Selama anestesi berbasis N2O, N2O telah
terbukti akan menumpuk di rongga peritoneum ke tingkat pembakaran paling awal
pada menit ke 30-64 hingga jam kedua. Meskipun demikian, insiden kebakaran saat
bedah intra-abdomen laparoskopi karena N2O sangat jarang. Hal Ini dapat
dijelaskan dengan mekanisme sirkulasi mekanis gas peritoneum selama
pneumoperitoneum.

Terapi Adjuvant

Nyeri pasca operasi yang lebih rendah adalah manfaat dari operasi laparoskopi
dibandingkan operasi terbuka konvensional. Sejumlah adjuvant farmakologis
digunakan selama balanced anestesi untuk meminimalkan stimulasi simpatis
intraoperatif, sekaligus mengoptimalkan pemulihan pasca operasi. Remifentanil
secara signifikan menekan stimulasi simpatis dan respon stres neuroendokrin
selama pneumoperitoneum tanpa adanya efek pernapasan yang memanjang karena
pemakaian opioid yang lebih lama. Infus Dexmedetomidine selama operasi
bariatric mengurangi penggunaan fentanyl, PONV, dan lama tinggal PACU. Infus
Lidocaine yang diberikan selama operasi perut laparoskopi dikaitkan dengan
penurunan kualitas nyeri awal pasca operasi yang signifikan, serta kembalinya
motilitas gastrointestinal. Injeksi pada luka atau jahitan intraperitoneal dengan
anestesi lokal secara rutin dilakukan sebagai bagian dari strategi analgesia
preemptive. Penurunan skor nyeri terbukti pada pemakaian anestesi local kerja lama
pada infiltrasi luka dan jahitan intraperitoneal. Pemakaian anestesi lokal yang
berkelanjutan ini dapat berperan dalam prosedur bedah laparoskopi dengan sayatan
yang lebih lama. Pada akhirnya, masih ada kontroversi mengenai keamanan obat,
karena konsentrasi yang tidak jelas dan parameter dosis untuk anestesi lokal yang
diberikan.

Blokade Neuromuskuler

Agen blokade neuromuskular secara rutin digunakan untuk meningkatkan durasi

bedah selama pneumoperitoneum. Namun, masih ada kontroversi tentang cara
terbaik menggunakan blokade neuromuskuler (neuromuscular blockade / NMB)
dalam operasi laparoskopi, selagi meminimalkan potensi komplikasi pernapasan
terkait dengan kelumpuhan residu. Cara mengatasi masalah ini tetap menjadi topik
bagaimana ahli bedah dan ahli anestesi mendefinisikan "kondisi kerja bedah yang
optimal." Penilaian subyektif tentang kondisi kerja bedah selama laparoskopi terus
berubah diantara para ahli bedah dan ahli anestesi. Skor kepuasan dari ahli bedah
selama laparoskopi secara konsisten lebih tinggi selama NMB dalam dibandingkan
tingkat NMB lainnya. Uji coba pada populasi kecil menunjukkan korelasi antara
NMB dalam dan peningkatan durasi bedah selama kolesistektomi laparoskopi pada
IAP kurang dari 15 mmHg, sehingga mendukung pandangan bahwa lebih banyak
relaksasi otot akan meningkatkan durasi bedah yang optimal. Pandangan yang
bervariasi tentang NMB dalam laparoskopi lebih disukai mengingat bahwa
beberapa faktor, seperti BMI, jenis kelamin, dan usia yang lebih tua, mungkin
memainkan peran dalam menentukan perubahan yang diharapkan dari perubahan
dinding perut. Pada akhirnya, sampai reversal agent yang lebih efektif tersedia
secara luas, seperti Sugammadex, ahli anestesi harus terus menyeimbangkan
kondisi operasi ketika menggunakan NMB sambil meminimalkan risiko terhadap
komplikasi pernapasan pasca operasi dari sisa NMB.

Ventilasi Mekanik

Ventilasi yang menggunakan kontrol volume (Volume control/VC) dan kontrol

tekanan (pressure control/PC) dengan tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP) adalah
mode ventilasi konvensional yang tersedia selama anestesi endotrakeal umum
(general endotracheal anesthesia /GETA). Kedua mode ventilasi ini cocok untuk
menangani efek sementara laparoskopi pada lung mechanics dan untuk mengontrol
minute ventilation selama pneumoperitoneum. Posisi ekstrem selama
pneumoperitoneum menciptakan tantangan pada setiap mode. Selama VC pada
Trendelenburg yang curam, volume tidal tetap konstan sementara tekanan jalan
napas puncak meningkat dan ketahanan paru menurun. Pada PC, tekanan jalan
nafas puncak tetap konstan sementara volume tidal biasanya menurun. Sebaliknya,
Trendelenburg terbalik biasanya menginduksi efek ventilasi yang berlawanan, yaitu
tekanan jalan nafas puncak yang lebih rendah dan peningkatan ketahanan terhadap
VC, dan peningkatan volume tidal dengan PC. Meskipun peralihan dari VC ke PC
selama Trendelenburg dapat mengakibatkan peningkatan mekanik paru-paru yang
dinamis, efeknya tampaknya tidak menghasilkan perubahan paru-paru statis yang
signifikan, peningkatan oksigenasi, atau manfaat jangka pendek lainnya.

Hiperventilasi kompensasi dan PEEP dapat digunakan jika diduga terjadi adanya
hipercarbia atau hipoksia. Hiperkapnia selama kolesistektomi laparoskopi pada
pasien sehat dapat dinormalisasi dengan meningkatkan ventilasi menit sekitar 25%
di atas baseline. Strategi ventilasi yang memanfaatkan PEEP dapat secara signifikan
meningkatkan ventilasi-perfusi dan mempertahankan oksigenasi. Penggunaan
PEEP selama pneumoperitoneum untuk laparoskopi yang diperpanjang durasinya
dapat meningkatkan oksigenasi. Selanjutnya, alveolar recruitment maneuvers
(RM) dengan penerapan PEEP mungkin memiliki efek yang pentin dalam
mencegah perkembangan cedera paru yang diinduksi ventilator dengan menjaga
alveoli tetap terbuka, terutama pada subjek dengan obesitas.

Peran PEEP sebagai penyebab hipotensi dalam laparoskopi masih kontroversial.

Level PEEP yang tinggi dengan adanya peningkatan IAP dapat lebih meningkatkan
tekanan intratoraks dan dapat berkontribusi pada penurunan indeks jantung.
Namun, meta-analisis baru-baru ini menyimpulkan bahwa menambahkan RM ke
PEEP pada pasien obesitas akan meningkatkan oksigenasi dan ketahanan paru
tanpa meningkatkan risiko hipotensi akibat penurunan preload. Kemudian, dampak
pasca operasi RM dan PEEP pada populasi obesitas tetap kontroversial. Posisi
beach chair dan PEEP meningkatkan mekanisme ventilasi dan oksigenasi selama
pneumoperitoneum. Sayangnya, efek menguntungkan dari PEEP dan recruitment
maneuvers mungkin hanya bersifat jangka pendek dan dapat menyebabkan
ketidakstabilan hemodinamik pada pasien hipovolemik. Pada akhirnya, harus
berhati-hati ketika menggunakan compensatory ventilatory maneuvers karena
meningkatan tekanan jalan nafas puncak dapat terjadi, terutama selama posisi
curam Trendelenburg pada pasien gemuk yang tidak sehat.

Fraksi oksigen inspirasi yang ideal (FiO2) terus diperdebatkan. Penggunaan oksigen
intraoperatif diduga memiliki efek sekunder dalam antiemesis, penyembuhan luka,
dan ketidakcocokan ventilasi-perfusi. Namun, hingga saat ini, hanya ada sedikit
data untuk mendukung peran FiO2 yang tinggi dalam mengurangi infeksi di lokasi
bedah dengan hanya sedikit efek pada PONV. Perannya dalam menginduksi
penyerapan atelektasis tidak didukung dengan baik. Oleh karena itu, penggunaan
oksigen harus secara bijaksana untuk memastikan adanya oksigenasi yang
memadai, terutama pada populasi obesitas dan mereka yang memiliki kelainan
paru-paru yang parah.

Strategi ventilasi optimal selama GETA terus diteliti berdasarkan uji coba terbatas
yang menunjukkan bahaya pada strategi ventilasi konvensional. Meskipun
demikian, alasan untuk menggunakan strategi ventilasi pelindung paru-paru di
ruang operasi berdasarkan pengalaman dalam mengelola sindrom gangguan
pernapasan dewasa di unit perawatan intensif. Volume tidal rendah (6 hingga 8 cc
/ kg IBW), PEEP dioptimalkan (5 hingga 10 cm H20, atau lebih besar), dan RM
terus menjadi komponen utama yang digunakan untuk menghindari cedera paru-
paru yang disebabkan oleh ventilator.

Suhu tubuh

Perdebatan masih terus terjadi mengenai efek dari insuflasi gas CO2 pada
kehilangan panas selama operasi laparoskopi. Gas CO2 yang digunakan dalam
laparoskopi disimpan dalam silinder bertekanan dalam fase cair dan dinginnya.
Transisi fase dari cairan ke gas menghasilkan ekstraksi panas yang cepat dari
lingkungan yang berhubungan dengan pelepasan gas yang dingin dan kering.
Kehilangan panas konvektif selama insufflation telah terbukt menjadi lebih buruk
ketika konten intraperitoneal terkena gas CO2 dingin dan kering, yang mengarah ke
praktik pemanasan aktif dan pelembab gas insuflasi dengan perangkat pemanas
inline. Namun, sampai saat ini, insufflation dengan pemanas dan gas CO2 yang
dilembabkan, dibandingkan dengan gas CO2 dingin dan kering, untuk operasi perut
laparoskopi belum terbukti lebih unggul daripada metode pencegahan hipotermia
konvensional. Kontrol dan pemantauan suhu harus mengikuti pedoman ASA
standar.

Manajemen Cairan

Manajemen cairan perioperatif (lihat Bab 16) adalah topik kontroversial yang
dalam laparoskopi lebih rumit karena adanya interaksi antara perubahan saat bedah
dan kondisi fisiologis. Selain itu, meningkatnya penerimaan tentang protokol
pemulihan yang disempurnakan dalam operasi abdomen, yang meliputi intake
cairan yang jernih dan kaya karbohidrat hingga pagi hari pembedahan, telah
mengubah persepsi tentang pasien preoperatif intravaskular klasik “volume
depleted”. Pneumoperitoneum dapat menyebabkan perubahan volume yang dapat
mengubah tujuan terapi cairan perioperatif yang diharapkan. Pada pasien yang
menjalani kolesistektomi laparoskopi rawat jalan, intake cairan intraoperatif adalah
dengan 40 mL / kg, dibandingkan dengan 15 mL / kg, Ringer laktat menghasilkan
peningkatan kondisi pasca operasi yang tidak terduga pada fungsi paru, kapasitas
olahraga, dan kesejahteraan secara keseluruhan. Penanda stress pada bedah juga
berkurang. Namun, pada operasi laparoskopi abdomen mayor, pendekatan
manajemen cairan perioperatif terus ditetapkan. Dalam terapi cairan untuk operasi
robotik, bertambahnya usia dapat memberikan efek negatif pada hubungan antara
lama rawat inap dan integritas anastomosis. Pasien geriatri (usia> 70) yang
menerima lebih banyak kristaloid atau koloid menunjukkan tingkat kebocoran
anastomosis yang lebih tinggi dan rawat inap yang lebih lama di rumah sakit.

Terapi cairan intraoperatif yang didasarkan pada indikator hemodinamik dan

fisiologis klasik mungkin tidak dapat diandalkan. Pneumoperitoneum dan posisi
Trendelenburg yang curam, seperti yang telah dibahas sebelumnya, mengubah nilai
prediksi detak jantung, tekanan darah, dan tekanan vena sentral.
Pneumoperitoneum secara signifikan mempengaruhi peran keluaran urin sebagai
pengganti status volume intravaskular. Pada operasi bariatrik laparoskopi,
pembebanan volume tinggi (10 mL / kg / jam) dibandingkan dengan pembebanan
volume rendah (4 mL / kg / jam) Ringer laktat menghasilkan tingkat oliguria yang
sama tanpa perbedaan dalam disfungsi ginjal. Pendekatan terapi cairan terbatas
telah mendapatkan momentum baru-baru ini, tidak ada bukti yang ada mengenai
pengiriman volume total yang optimal, waktu cairan, dan peran pemantauan
hemodinamik intraoperatif. Monitor intraoperatif untuk terapi cairan yang
diarahkan pada tujuan, seperti Doppler esofagus, analisis kontur nadi, dan
bioreaksi, tersedia untuk digunakan atas kebijakan dokter.

Perubahan posisi dapat mengubah manajemen cairan. Pemosisian curam

Trendelenburg dapat menyebabkan edema kraniofasial dan gangguan jalan nafas
yang lebih banyak, yang mungkin diperbaiki dengan pembatasan cairan
intraoperatif. Perubahan ke posisi curam Trendelenburg selama operasi laparoskopi
untuk pasien dengan obesitas yang tidak normal, dibandingkan dengan pasien
dengan berat badan normal yang sehat, menginduksi perubahan signifikan dalam
variasi tekanan nadi, menunjukkan keadaan preload yang rendah dan kebutuhan
untuk pemuatan volume yang cepat.

Komplikasi Terkait Pembedahan

Pada pasien dan prosedur bedah yang dipilih dengan tepat, laparoskopi tetaplah
aman seperti operasi terbuka di seluruh dunia. Meskipun demikian, komplikasi
perioperatif selama operasi laparoskopi masih terjadi dengan frekuensi dan
keparahan yang berbeda-beda, termasuk yang disebabkan oleh masuknya abdomen
bedah, pneumoperitoneum, dan posisi pasien yang ekstrem. Risiko komplikasi yang
lebih besar mungkin ada dalam laparoskopi untuk prosedur abdomen bagian atas,
operasi robotik, dan pada pasien dengan penyakit yang sudah ada sebelumnya.
Komplikasi yang mengancam jiwa yang diakui secara intraoperatif harus berakibat
pada penghentian segera laparoskopi dan pertimbangan serius untuk mengubahnya
menjadi laparotomi terbuka, jika dianggap tepat.

Intraoperatif

Cidera Intra-abdominal

Lebih dari 50% komplikasi terkait laparoskopi disebabkan oleh teknik abdominal
entry menggunakan jarum Veress dan insersi trocar primer. Cedera vaskular mayor
jarang terjadi, tetapi berhubungan dengan angka kematian yang tinggi ketika hal itu
terjadi. Selain itu, mereka terjadi hampir lima kali lebih sering selama abdominal
entry daripada selama fase laparoskopi operasi. Pembuluh besar yang beresiko
untuk cedera selama abdominal entry pada midline meliputi aorta abdominal,
pembuluh iliaka, dan IVC. Abdominal entry yang berada jauh dari midline
membuat pembuluh darah lain berisiko, seperti arteri mesenterika superior dan
inferior, arteri epigastrium, dan pembuluh kecil lain dari dinding perut. Pembuluh
proksimal yang menuju tempat pembedahan bedah berada pada peningkatan risiko
cedera, seperti arteri kistik dan hati selama kolesistektomi laparoskopi, dan
kompleks pembuluh darah dorsal selama prostatektomi robotik. Meskipun
perdarahan dapat terlihat selama cedera pembuluh darah besar, sebagian besar
kejadian perdarahan yang signifikan selama laparoskopi tetap tersembunyi, yang
mengharuskan dokter untuk memiliki tingkat kecurigaan yang tinggi selama
prosedur. Ahli anestesi harus siap untuk konversi bedah segera ke laparotomi
terbuka untuk mengendalikan perdarahan hebat, sambil mengelola kemungkinan
ketidakstabilan hemodinamik akibat syok hemoragik. Pengujian intraoperatif dan
interpretasi hematokrit sebagai penilaian anemia kehilangan darah akut harus
dilakukan dengan hati-hati, mengingat efek perancu dari pengumpulan hematokrit
sebelum operasi, perdarahan aktif, dan pengenceran intravaskular dari infus
kristaloid. Pemicu transfusi harus dilakukan secara individual, dengan
mempertimbangkan keparahan perdarahan, hemodinamik, dan penyakit yang
diderita pasien. Persyaratan pra operasi untuk jenis dan pengujian layar untuk
laparoskopi terus ditetapkan.

Struktur gastrointestinal dan urologis dapat terluka selama abdominal entry dan
bagian intra-abdomen dari operasi laparoskopi. Cedera usus jarang terjadi tetapi
merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas, yang mengakibatkan
tingginya angka laparotomi. Karena sebagian besar cedera usus tidak dikenali,
risiko sepsis intra-abdominal pasca operasi tinggi, menjadikannya penyebab umum
kematian terkait laparoskopi. Deflasi lambung dengan tabung orogastrik harus
dilakukan secara rutin untuk meminimalkan risiko cedera lambung selama insersi
trocar kuadran kiri atas. Perforasi kandung kemih dan ligasi atau transeksi ureter
juga dimungkinkan selama laparoskopi dan dapat timbul dengan keluaran urin yang
rendah, hematuria, dan, jarang, pneumaturia. Ketidakstabilan hemodinamik pasca
operasi atau hematuria bruto yang tidak terduga harus memicu kecurigaan langsung
akan cedera okultisme. Konsultasi dengan ahli bedah dan spesialis critical care
mungkin diperlukan pasca operasi.

Kardiopulmoner

Komplikasi kardiovaskular akut yang terkait dengan laparoskopi termasuk

hipertensi, hipotensi, disritmia, dan henti jantung. Hipertensi paling sering terjadi
selama insuflasi awal ketika peningkatan IAP menggantikan darah dari pembuluh
darah splanknik dan menyebabkan peningkatan preload dan cardiac output.
Pelepasan katekolamin semakin memperburuk hipertensi dengan meningkatkan
afterload. Hipotensi kadang-kadang bisa disebabkan oleh curah jantung yang
rendah akibat stimulasi vagal dan gangguan aliran balik vena selama insuflasi.
Preload dapat dikurangi lebih lanjut selama ventilasi tekanan positif dan posisi
trendelenburg terbalik. Hypercapnia dapat meningkatkan PVR. Efek ini lebih lanjut
dapat mempengaruhi preload pada pasien dengan hipertensi paru atau gagal
ventrikel kanan. Takaritmia selama insufflasi CO2 intraperitoneal umumnya
disebabkan oleh pelepasan katekolamin dan hiperkapnia. Refleks kardiovaskular
yang dimediasi vagal yang dipicu oleh peritoneal stretching dapat menginduksi
bradaritmia, yang dapat menyebabkan sinus bradikardia hingga irama nodus yang
lebih mengancam jiwa. Reaksi vasovagal yang dalam terhadap distensi peritoneum
yang cepat selama insuflasi telah terlibat dalam kolaps kardiovaskular akut dan
henti jantung. Pengobatan gangguan kardiovaskular akut harus didasarkan pada
gangguan kardiofisiologis. Hipertensi akut sering bersifat sementara, dan dapat
diperbaiki dengan menyesuaikan kedalaman anestesi. Pada Kasus yang lebih parah
mungkin memerlukan agen vasoaktif kerja pendek. Hipotensi biasanya responsif
terhadap penurunan kedalaman anestesi, ekspansi volume, insuflasi IAP yang lebih
rendah, dan vasopresor kerja singkat. Jika pengobatan hipotensi melibatkan deflasi
peritoneum, re-insuflasi lambat dengan IAP yang lebih rendah harus dilakukan.
Konversi ke laparotomi terbuka atau penghentian operasi dapat diindikasikan jika
ada hipotensi berulang. Hipotensi refrakter mungkin memerlukan dekompresi
abdomen segera, kembali ke posisi netral pasien, dan eksplorasi kondisi gaib yang
mengancam jiwa, seperti perdarahan hebat atau capnothorax.
Komplikasi paru yang terjadi selama laparoskopi dapat muncul sebagai kejadian
hiperkarbik akut (Tabel 44-6) dan hipoksemik (Tabel 44-7). Perawatan hypercarbia
refraktori biasanya melibatkan penghentian insuflasi. Jika hypercarbia yang parah
bertahan selama munculnya, khususnya dalam pengaturan penyakit paru yang
signifikan, seperti OSA yang parah, atau jika dicurigai adanya gangguan jalan nafas
dari emfisema subkutan, dukungan ventilator persisten harus dipertimbangkan.
Pengobatan hipoksemia harus cepat, dengan fokus pada konfirmasi pengiriman O2
dan posisi tabung endotrakeal. Pelepasan pneumoperitoneum segera, ventilasi
100% O2, dan penentuan posisi netral harus dilakukan untuk hipoksia refrakter.

Extravasasi CO2

Emfisema subkutan

Masuknya gas CO2 yang tidak sengaja ke dalam jaringan subkutan, preperitoneal,
atau retroperitoneal menyebabkan kantong gas terperangkap yang disebut
emfisema subkutan. Adanya gas CO2 ekstraperitoneal di sepanjang bidang fasia
dapat menyebabkan emfisema subkutan daerah anatomi yang jauh terkena, seperti
ekstremitas atas dan bawah, leher, dan wajah, serta rongga besar, seperti toraks,
mediastinum, dan perikardium. Faktor risiko untuk pengembangan emfisema
subkutan meliputi waktu operasi yang lebih lama (yaitu, lebih dari 200 menit), BMI
lebih rendah, usia pasien lebih tua, IAP lebih tinggi, laju aliran insuflasi lebih tinggi,
dan operasi fundoplikasi Nissen. Emfisema subkutan mungkin ditandadi dengan
krepitus pada pemeriksaan fisik, tetapi sebagian besar tetap tidak terdeteksi kecuali
dilakukan computed tomography atau x-ray pasca operasi. Hiperkarbia mendadak
atau persisten yang tidak dapat dijelaskan atau hipotensi akut dapat menjadi tanda
awal dari emfisema subkutan atau capnothorax. Pengobatan emfisema subkutan
adalah deinflasi peritoneum; Namun, tidak ada intervensi yang diperlukan dalam
banyak kasus. Reinsufflation pada IAP yang lebih rendah direkomendasikan jika
pneumoperitoneum harus dilanjutkan. Perawatan pasca operasi mendukung. CO2
ekstravasasi sembuh dalam 24 jam karena tingginya tingkat difusi. Jika
kekhawatiran untuk hypercarbia persisten atau berulang dari emfisema subkutan
ada selama pemulihan pasca operasi, dokter harus mempertahankan terapi oksigen
dan memantau jika pasien menjadi somnolen dan asidosis respiratorik akut dengan
gas darah arteri. Emfisema serviks harus dievaluasi dengan rontgen dada dan jalan
napas harus dievaluasi tanda-tanda obstruksi.

Capnothorax

Akumulasi gas karbon dioksida dalam ruang pleura disebut capnothorax. Ini adalah
komplikasi tidak disengaja dari insuflasi CO2 yang terjadi ketika CO2 bergerak di
luar peritoneum, memasuki mediastinum, dan kemudian berjalan di sepanjang
pleura. Ketegangan capnothorax dapat terjadi dari tekanan yang tidak terkontrol
dari rongga toraks, yang mengarah ke peningkatan tekanan intrathoracic,
pergeseran mediastinum, penurunan aliran balik vena, dan kompresi ventrikel
kanan berikutnya — kondisi yang berpotensi mengancam jiwa. CO2 dapat
melewati perut dan masuk ke dalam toraks melalui berbagai rute.